Leptospirosis

Moises Sihuincha Maldonado

Médico Infectólogo
Hospital Iquitos
 Introduccion
• Historia
1880 Leptospirosis :1ra descripcion en Cairo por Larrey, 1886 Weil
1917 Leptospirosis: descubierto en Peru por Arce and Ribeyro

• Epidemiología

Peru: 2011
314 casos de leptospirosis
52.2% en Loreto

Peru : 2012:
1885 casos de leptospirosis
89.6% en Loreto (epidemia)
18 muertos, 83% en Loreto

Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia – DGE -MINSA 2012 Semana Epidemiológica 52 -29/12/12
 Situación de la Leptospirosis en Loreto, Años 2013 – 2014 (SE 24)
CANAL ENDÉMICO DE LEPTOSPIROSIS EN LA REGIÓN LORETO.
AÑO 2014 (SE 24)
200

150
Nº Casos

100

50

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

Semanas Epidemiológicas

Hasta la SE 24 se reportó 1393 casos: 995 casos han sido confirmados y 398 son
probables, en espera de su clasificación final.
En relación al mismo periodo del 2013 se tiene un incremento del 97,6%.
Fuente: Dirección de Epidemiología – DIRESA Loreto
Casos de Leptospirosis Según Distritos de Procedencia. Loreto, Año 2014 (SE 24)
SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS
DISTRITOS TOTAL %
1-10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
YURIMAGUAS 387 26 4 3 4 5 1 2 1 3 4 4 1 445 31,95
BELEN 250 22 32 36 37 18 7 7 8 417 29,94
SAN JUAN BAUTISTA 182 7 12 3 6 11 6 6 9 2 244 17,52
IQUITOS 85 5 5 6 7 2 1 4 5 120 8,61
PUNCHANA 75 3 4 2 1 1 1 2 89 6,39
TENIENTE CESAR LOPEZ ROJAS 2 4 3 2 1 12 0,86
NAPO 4 1 1 3 9 0,65
NAUTA 7 1 8 0,57
MAZAN 5 5 0,36
REQUENA 3 1 1 5 0,36
CONTAMANA 4 4 0,29
RAMON CASTILLA 1 3 4 0,29
ALTO NANAY 2 1 3 0,22
ALTO TAPICHE 2 1 3 0,22
BARRANCA 3 3 0,22
FERNANDO LORES 3 3 0,22
MANSERICHE 1 1 1 3 0,22
SANTA CRUZ 1 2 3 0,22
TROMPETEROS 3 3 0,22
URARINAS 2 1 3 0,22
INDIANA 1 1 2 0,14
CAHUAPANAS 1 1 0,07
JENARO HERRERA 1 1 0,07
MORONA 1 1 0,07
PASTAZA 1 1 0,07
PEBAS 1 1 0,07
Total general 1024 65 65 54 63 39 16 19 28 7 8 4 1 0 0 1393 100,00
Fuente: Dirección de Epidemiología – DIRESA Loreto
 LEPTOSPIRA
I. Morfología

FGV
Filamentos axiales

Inclusiones electronodensas

4. Cilindro Protoplasmático
Membrana
citoplasmática

Filamentos axiales

Micrografía al MET. Tinción negativa ácido fosfotúngstico 12 000x

Dra. Sonia Macedo. 1986, UME, Univ. Rodrigo Facio, Costa Rica
 LEPTOSPIRA

2008 Leptospirosis: an emerging global public health problem; J. Biosci. 33 557–569]

 LEPTOSPIROSIS

Vía de ingreso
La ruta y modo de ingreso. Ingresa a través de:

 Pequeñas abrasiones de la piel (rasguños, heridas, etc.).

 Directamente al torrente circulatorio o linfáticos a través de la

conjuntiva.

 El tracto genital en algunos animales.

 La mucosa nasofaringea.
 An Outbreak Of Severe Febrile Disease In A New Rural Community in
the Peruvian Amazon Due to Anthropogenic Environmental Changes
(2004)

Pobladores de una comunidad rural llamada Los delfines en la

Iquitos carretera Iquitos-Nauta, Departamento de Loreto, se
expusieron a un riachuelo (quebrada) contaminada con orina
de cerdos enfermos.
Los delfines
Después de 1-2 semanas, fallecieron 3 menores y 12 de 67
personas fueron hospitalizados en Iquitos por una enfermedad
febril aguda.

34 de ellos han sido diagnosticados como leptospirosis aguda

Selva por microscopic agglutination test (MAT), ELISA y PCR.
Andena
Desierto 30

25

20

15

10

0 400 km 5

0
April 24-25 April 26-27 April 28-29 April 30-May 1 May 2-3

Days

Congreso ASTMH , Florida – Miami, 2004

 CLINICA
• Periodo de Incubación: 2 – 20 dias
• Presentación clínica muy variada
• No depende de un serogrupo especifico
• Enfermedad bifasica
Fase Aguda: Leptospirémica (1ra semana)
Fase Inmune: Leptospiuria (2da semana)
 LEPTOSPIROSIS LEVE
(Forma Anictérica)
• Subclínica o de muy leve severidad
• Fiebre de inicio súbito
• Duración de una semana
Sintomas y Signos:
Alza Termica
Cefalea
Mialgia
Escalofrios
Nauseas y vómitos
Dolor abdominal
Sufusión Conjuntival
 LEPTOSPIROSIS :Dx Diferencial

• Malaria
• Dengue
• Rickettsiosis
• Hepatitis viral
• Influenza
• Encefalitis Equina Venezolana
• Seroconversion de VIH
• Mononucleosis infecciosa
• Fiebre tifoidea
• Brucelosis
 LEPTOSPIROSIS GRAVE
(Forma Icterica)
•5 a 10% de los pacientes con leptospirosis
•5 a 15% de mortalidad en estos casos

ENFERMEDAD
a) Ictericia
Compromiso renal
DE
Sintomas respiratorios WEIL

FORMA DE MAYOR
b) Presentación Pulmonar GRAVEDAD
sin ictericia , ni compromiso
renal
 • Clinic

Ministeria de salud de Peru. Norma Técnica para la atención integral de la leptospirosis humana. 2004.
 Presentacion Clinica:
Considerando el criterio epidemiológico y manejo
• Leve Moderada Severa
• Asintomático Sd Febril que a) Sd Icterico Febril
• Fiebre Aguda semeja una -Colecistitis aguda
indiferenciada -arvovirosis -Pancreatitis , Colangitis
(Dengue,EEV) - Enf de Weil´s
-Malaria b) Sd Parenquimal Pulmonar
-Influenza Infiltrado Intersticial
Infiltrado Alveolar
C/S Efusión
c)Transtorno del Sensorio
Neuroleptospirosis
 LEPTOSPIROSIS
COMPROMISO HEPATICO
• Ictericia
• Aumento de bilirrubina
• Leve elevación de TGO, TGP
• Colestasis intrahepática: Fosfat. Alcalina
• No hay necrosis hepatocelular
 LEPTOSPIROSIS :
COMPROMISO PANCREATICO

• Pancreatitis
• Hiperamilasemia : en 65% de casos
• Albúmina sérica < 3gr/dl en 10% de Pctes
• Relación con Dolor Epigastrico e Ictericia
• Histologia: Inflamación Intersticial con
linfocitos,necrosis grasa,edema,hemorragia
y rara calcificación
(Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2003 (45)(6)307-13
 LEPTOSPIROSIS :
COMPROMISO RENAL

• Insuficiencia renal: 10 a 40% de los casos

Mayormente IRA con Hipokalemia- Poliurea
• IRA pre renal
• Oliguria en IRA es predictor de muerte
• Trombocitopenia transitoria
Factores asociados a Mortalidad:
a)Disturbio hemodinámico: OR: 6.0 P: 0.047
b)Creatinina Sérica : > 265.5 umol/lt
OR: 10.6 P:0.026
c) K+ Sérico : > 4 mmol/Lt
OR: 19.9 P:0.009
Marotto et-al Clin Infec Disease 1999
 LEPTOSPIROSIS
COMPROMISO PULMONAR
• Insuficiencia respiratoria asociada a mal
pronostico
• Tos, disnea y hemoptisis
• Sindrome de distres respiratorio del adulto
• Hemorragia intra alveolar
• 17% evidencia clinica
• 33% evidencia en Rx
 Compromiso Cardiaco
• Cambios Inespecíficos
• Bloqueo atrioventricular de 1er Grado
• Cambio sugestivo de Pericarditis Aguda
• Incremento de PR
• Inversión de onda T , del segmento ST
• Disrritmias, Fibrilación atrial
Histologia: Miocarditis Intersticial,hemorragia
petequial en epicardio,efusión pericárdica y
arteritis coronaria
 Compromiso Optalmico
• Hemorragia Subconjuntival
• Uveítis anterior
• Corioretinitis
• Papilitis
• Neuritis Optica
PCR (+) en humor acuoso a Leptospirosis
 Factores Pronósticos
Mortalidad de 5 – 15 %
Marotto et-al Clin Infect Dis. 1999;29:1561–3
Disturbios Hemodinámicos, creat sérica>262.5 umol/L
K+ sérico > 4mmol/L
Spichler et –al Am J Trop Med Hyg. 2008;79:911–4
Edad> 40 años, oliguria, plaquetas <70,000/ul,
Creat> 3mg/dl, compromiso pulmonar(+ fuerte riesgo)
Shenoy et-al Postgrad Med J. 2006;82:602–6
No de cuadrantes afectados de Rx Torax y trombocitopenia
Flannery et – al Am J Trop Med Hyg. 2001;65:657–63
Retardo en la hospitalización
 Rx de Torax
• Lesiones nodulares difusas periféricas o confluentes
(son típicas).
• Hipoxemia y Pa02/Fi02 no se correlaciona con la
severidad de los sintomas del torax.
• La severidad radiologica se relaciona con la severidad de
síntomas pulmonares.
• Derrame pleural es menos común
• Atelectasias subsegmentales es un hallazgo inespecífico.
• Resolución de anormalidades pulmonares en 15 dias sin
daño permanente.
 CINETICA DE LA LEPTOSPIROSIS
ESCALA DE TIEMPO semana1 semana2 semana3 semana4 meses años

periodo de incubación: 2-20

Leptospiras presentes en:
Sangre

LCR

Orina-Reservorios

Orina. personas

Concentración anticuerpos IgM

Titulo alto IgG

Negativo
Investigación laboratorio
Cultivo sangre

Cultivo LCR
 Muestras:  Muestras:
Cultivo orina
Sangre , LCR y suero Suero y Orina
Serología
Fases
Leptospiremia Inmunidad y Leptospiruria
Uso de Penicilina G Sódica

a)Ensayo Controlado Prospectivo Randomizado

38 pacientes tratados con PN G Sódica
41 pacientes no tratados
No diferencia en la normalización de parámetros
bioquímicos, duración de la fiebre o mortalidad.
Edwards CH, et-al.Penicillin therapy in icteric
Leptospirosis. Am J Trop Med Hyg 1988,39:388-90
b)Otro ensayo controlado con penicilina intravenosa
administrado en fase tardía en pacientes con enfermedad
severa demostró un acortamiento de la duración de la
fiebre,compromiso de la función renal,hospitalización, de
leptospiruria y disminución de la mortalidad .

Watt G. et-al.Placebo controlled trial of intravenous

penicillin for severe and late Leptospirosis. Lancet
1988(8583): 433-5
Una revisión que evalúa la efectividad ATB de Leptospirosis
concluye que el número pequeño de
publicaciones de ensayos clínicos randomizados es
insuficiente (evidencia) para dar el guidelines para la
practica.Sin embargo hay evidencia que soporta el
uso de PNG sódica y doxiciclina.

Guidugli F. et-al Antibiotics for treating leptospirosis

Cochrane Database Syst Rev 2000, 4 : CD001306
• Estudio comparativo de Ceftriaxona con PNG sódica para
Tratamiento de Leptospirosis Severa:
Ensayo randomizado prospectivo abierto en el Hospital Khon Kaen
(Tailandia ) de Julio 2000 a Diciembre del 2001
( Clin Infec Disease 2003, 36:1507-13)
PNG Sódica 1.5 millones ev c/6h x 7 dias n=86
Ceftriaxona 1 gr ev c/día x 7 dias n=87
La mediana de duración de la fiebre fue de 3 dias
para ambos grupos (No diferencia significativa).
No diferencia significativa en disfuncion de organos:
Falla renal RR 1.0 , 95% IC 0.7- 1.4
Ictericia RR 1.3 , 95% IC 0.7- 2.4
Trombocitopenia RR 0.9 , 95% IC 0.7- 1.3
10 Pacientes fallecieron : 5 en cada grupo
La mortalidad fue de 5.8%
Los fallecimientos ocurrieron ≤ 5 dias luego de la admision
hospitalaria
 Evaluación de la efectividad de antibióticos en ensayos clínicos

Articulo Intervenc Control Resultados

McClain et al. Doxiciclina Placebo Reducción de

Ann Intern Med 1984 duración de fiebre

Watt et al. Penicilina G Placebo Reducción de

Lancet 1988 duración de fiebre y
disfunción renal

Costa et al. Rev. Inst. Med. Trop. Penicilina G Placebo No observó benefício
S. Paulo 2003

Panaphut et al. Ceftriaxone Penicilina G Igualmente efectivos

Clin Infect Dis 2003

Suputtamongkol et al. Cefotaxime Penicilina G Igualmente efectivos

Clin Infect Dis. 2004 Doxiciclina

Phimda et al. Antimicrob Agents Azitromicina Doxiciclina Igualmente efectivos

Chemother. 2007
Postgrad Med J 2006. 82: 602-606
Uso de Metilpregnisolona en Leptospirosis Pulmonar

13 Pacientes sin corticoides

17 Pacientes con Metilpregnisolona 1gr EV x 3 d seguido
de Pregnisolona oral 1mg/kg x 7 dias
Disnea y Hemoptisis: Síntomas más comunes
Mortalidad: 18% (3 de 17) con corticoides
62% (8 de 13) sin corticoides
P < 0.02
El corticoide es beneficioso si se da en las 1ras 24h de la
Manifestación pulmonar
La mortalidad se relaciono con el score de Apache y
compromiso pulmonar .
 Management of Acute Renal Failure
in Weil’s Disease
• Underlying initial manifestation of leptospirosis-associated
ARF is a proximal tubule lesion.
• Spectrum of acute renal failure in severe leptospirosis

Non-oliguric, hypokalemic renal insufficiency

Aggressive fluid resuscitation
Electrolyte repletion (K+)

Pre-renal azotemia
Monitored fluid resuscitation
Electrolyte repletion (K+)
No role for loop diuretics

Acute tubular necrosis

Monitor for indications for dialysis
Hemodialysis vs intraperitoneal dialysis
 Management of LPHS and Severe Leptospirosis
• New evidence-based therapies are being identified:
 Hemofiltration in place of peritoneal dialysis (Phu, N Engl J Med
2002)
 Decreasing delays in dialysis: “door-to-needle time” (Andrade,
Clin J Am Soc Nephrol 2007)
 Protective mechanical ventilation schemes (D’Amato, N Engl J
Med 1998)
• Low tidal volumes: 6ml/kg
• “Ideal” PEEP

• Potential therapies for which evidence is lacking:

 Desmopressin (Pea, Am J Respir Crit Care Med, 2003)
 Pulse corticosteroid therapy (Shenoy, Postgrad Med, 2003)
 Plasmopheresis (Trivedi, Indian J Med Res, 2010)
• Major benefits can be achieved when evidence-based
approaches are systematically implemented.
 Severe pulmonary haemorrhage syndrome in São Paulo,
Brazil
Tratamiento de Leptospirosis leve
Adultos:
Doxiciclina 100mg c/12h x 7dias vo
Amoxicilina 500mg c/8h x 7 dias vo
Eritromicina 500mg c/6h x 7dias vo
Niños:
Amoxicilina 30-50mg/kg/día en 3 dosis x 7 dias
Eritromicina 25-50mg/kg/día en 4 dosis x 7 dias
Gestantes:
Amoxicilina 500mg c/8h x 7 dias vo
Eritromicina 500mg c/6h x 7 dias vo
 Tratamiento de Leptospirosis Moderada a Severa
Adultos: EV
PNG sódica 6 a 12 millones UI/dia en 6 dosis 7-10 d.
Ampicilina 0.5-1 gr c/6h x 7 – 10 dias
Ceftriaxona 1-2 gr/día x 7 – 10 dias
Niños:
PNG sódica 100,000-200,000 UI/kg/día en 4 a 6 dosis
De 7-10 dias
Ampicilina 50mg/kg/día en 4 dosis x 7-10 dias
Ceftriaxona 30-50mg/kg/día de 7-10 dias
• Gestante:
PNG sódica 6 a 12 millones UI/dia en 6 dosis 7-10 d.
Ampicilina 0.5-1 gr c/6h x 7 – 10 dias
Ceftriaxona 1-2 gr/día x 7 – 10 dias
Considerar:
Hidratación y manejo de electrolitos ( K+)
Antibioticoterapia
Manejo de Insuficiencia Cardiaca
IRA: Diálisis (Peritoneal o hemodiálisis)
Oxigeno según Gasometría: Ventilación Mecánica (SDRA,
Hemorragia pulmonar)
Concentrado de plaquetas según necesidad
Inotropicos: Dopamina . Vitamina k.
Antiácidos
Manejo en UCI ó cuidados intermedios
Casos clínicos

Hospital de Iquitos
César Garayar García
 Anamnesis
• Fernando C. G.
• Edad : 15 años
• Procedencia : San Juan
• Antecedentes : No contributorios
• Fecha de ingreso : 26 enero . Hora 17:15
• TE : 5 días
Inicia con SAT, dolor osteomuscular, malestar general y dolor
torácico. Un día antes del ingreso se agrega disnea y tos no
productiva.
 Examen físico

PA : 100/ 60
FC : 90 x min.
FR : 20 x min.
AREG,BEG, afebril. Piel sudorosa. CV : RCR de buena
intensidad. No soplos. Respiratorio : MV pasa bien en ACP. No
estertores. Abdomen : RHA presentes. No VMG. Neurológico :
Despierto , orientado . No signos focales. No signos
meníngeos
 Tratamiento inicial
• Dieta líquida a tolerancia
• NaCl 0.9% a 45 gts. x min.
• Ranitidina
• Paracetamol
• CFV

Pasa a unidad de dengue a las 18 h.

 DH1(27 Enero)
• 01:14 h. Unidad de dengue
Refiere disnea y mialgias.PA : 80/50, FR 22x min. Hipotensión
responde a fluídos (500cc)
• 08:20h.
Persiste con disnea. Crepitantes en base HTI. PA : 80/40, FR 24
x min. Hipotensión responde a fluídos(500cc). Inicia
Ceftriaxona.
 DH1(27 Enero)
• 10:00h. Sala dengue grave
PA 90/70, FR 28 x min, T° 38°C
Crepitantes bilaterales
• 12:15h
PA 80/50, FC 114 x min, FR 36 x min
O2 x CBN. Pase a UCI
• 18:00 h
Paciente en ventilación mecánica. Se evidencia secreción
sanguinolenta al realizar la intubación. Inicia inotrópicos. Se
indica pulso de hidrocortisona
 Exámenes auxiliares
• Leucocitos 7600 (E1,B0,A3,S90,L4M2)
• Hb. 8.8, HTO 27%
• Plaquetas 18000
• TGO 138, TGP 62, FA 127
• Prot. 4.7, alb. 2.6, glob 2.11
• BT: 1.1, BD 0.4, BI 0.7
• Urea : 35, creatinina : 1.4
 DH2 ( 28 Enero)
• 11:19 am
AGA : pH 7.14, pCo2 49, pO2 69, SO2 84.9%
AaDO2 : 587, HCO3 : 16.4, Na 147, K 7.34,Cl 114
• 13:30 pm
Paro cardiorespiratorio. Sangrado rutilante por TET. Se aplica
adrenalina.
• 15:00 pm
Segundo paro, sin respuesta a maniobras de resucitación. . Se
constata fallecimiento