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Insuficiencia Hepática
Aguda. Michael Stanley Hernandez Ospina Residente II Año UCI Fundación Santa Fe de Bogotá . Epidemiologia • La insuficiencia hepática aguda (ALF) es imprevisible y potencialmente condición catastrófica que se encuentra a menudo en el la Unidad de cuidados intensivos.
• Mas de 2,500 casos reportados cada año en los Estados Unidos.
• La mortalidad encontrada en ALF es usualmente secundaria de
hipertensión intracraneal (HIC) e infecciones.
• Otras causas sangrado , lesión renal y disfunción pulmonar.
Definición.
• La lesión hepática aguda y la insuficiencia hepática aguda son síndromes clínicos que con frecuencia amenazan la vida, caracterizados por una rápida pérdida de la función de los hepatocitos en un paciente sin enfermedad hepática preexistente.
LaALF, insuficiencia previouslyhepática known aguda se caracteriza as fulminant hepatic por una is failure, lesión hepática defined as theaguda, una development of encefalopatía hepatocellularhepática y un manifesting dysfunction aumento delas tiempo de protrombina coagulopathy / índice normalizado and encephalopathy in patients internacional without (INR). También se le preexisting conoce liver como disease insuficiencia within hepática a period of fulminante, 26 weeks. necrosis hepática aguda, necrosis hepática fulminante y hepatitis fulminante.
Siempre que sea posible, los pacientes con insuficiencia hepática aguda deben tratarse en una unidad de cuidados intensivos en un centro capaz de realizar un trasplante de hígado.
Acute Liver Failure Priyanka Rajaram, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522 Clasificación
La insuficiencia hepática aguda se puede subcategorizar según el tiempo
que el paciente ha estado enfermo y se han utilizado varios puntos de corte.
Clasificamos la insuficiencia hepática aguda como :
• Hiperaguda (<7 días)
• Aguda (7 a 21 días) • Subaguda (> 21 días y <26 semanas).
Acute Liver Failure Priyanka Rajaram, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522 Etiología
Factores.
Predisposición genética
Estrato socioeconómico.
Acute Liver Failure Priyanka Rajaram, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522 Etiología.
Acute Liver Failure Priyanka Rajaram, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522 Non–acetaminophen-based drugs causing acute liver failure in patients requiring emergent liver transplant in the United States, from 1987 to 2006. Reprinted from The Lancet, 376(9736), Bernal W, Auzinger G, Dhawan A, Wendon J, Acute Liver Failure, pp. 190-201, Copyright (2010), with permission from Elsevier.
Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2017 May;47(3):617-630. doi: 10.1016/j.cvsm.2016.11.010. Epub 2017 Jan 6. Cuadro Clínico. • Síntomas: muchos de los síntomas iniciales en pacientes con insuficiencia hepática aguda no son específicos . Incluyen:
● Fatiga / malestar ● Letargo ● Anorexia ● Náuseas y / o vómitos. ● Dolor en el cuadrante superior derecho ● Prurito ● ictericia ● Distensión abdominal por ascitis.
Acute Liver Failure Priyanka Rajaram, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522 Clasificación de encefalopatía Hepática
Acute Liver Failure Priyanka Rajaram, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522 Acute Liver Failure Priyanka Rajaram, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522 Hallazgos de laboratorio.
● El tiempo de protrombina prolongado, lo que resulta en un INR ≥1.5 la hemostasia
Otros medidaHallazgos : con tromboelastografía es normal ● Niveles elevados de aminotransferasa (a menudo marcadamente elevados). ● anemia ● Nivel elevado de bilirrubina. ● Aumento ● Bajo recuentodedecreatinina sérica y /nitrógeno plaquetas (≤150,000 mm3). ureico en sangre. ● Amilasa y lipasa elevadas. ● hipoglucemia ● Hipofosfatemia ● hipomagnesemia ● hipopotasemia ● Acidosis o alcalosis ● Elevado nivel de amoniaco. ● Nivel elevado de lactato deshidrogenasa (LDH)
Acute Liver Failure Priyanka Rajaram, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522 Algunos patrones que pueden verse incluyen:
Acetaminofén: Niveles muy altos de aminotransferasa (> 3500 unidades
internacionales / L), bilirrubina baja, INR alto
Lesión hepática niveles muy altos de aminotransferasa (25 a 250 veces el límite isquémica. superior de lo normal), niveles séricos elevados de LDH
Hepatitis B. son comunes niveles de aminotransferasa de 1000 a 2000
unidades internacionales / L, nivel de alanina aminotransferasa (ALT) que es más alto que el nivel de aspartato aminotransferasa (AST) anemia hemolítica negativa de Coombs, niveles de Enfermedad de aminotransferasa <2000 unidades internacionales / L, AST a ALT Wilson relación> 2, fosfatasa alcalina normal o marcadamente subnormal (<40 unidades internacionales / L), fosfatasa alcalina (unidades internacionales / L) relación bilirrubina total (mg / dL) <4, insuficiencia renal rápidamente progresiva, niveles bajos de ácido úrico Acute Liver Failure Priyanka Rajaram, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522 Sindrome de Niveles de aminotransferasa <1000 unidades internacionales / Hellp /Hígado L, bilirrubina elevada, bajo recuento de plaquetas graso Virus del herpes Transaminasas marcadamente elevadas, leucopenia, bilirrubina baja. simple
Síndrome de Aumentos leves a moderados en los niveles de
Reye. aminotransferasa y bilirrubina
Acute Liver Failure Priyanka Rajaram, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522 Determinación de la Causa de Falla Hepática aguda. ● Momento de inicio de los síntomas (p. Ej., Malestar general, náuseas, vómitos, ictericia, cambios en el estado mental). • Determinación de la causa de la insuficiencia hepática aguda: se puede establecer una ● Historiacausa de insuficiencia del consumo de alcohol. hepática aguda en aproximadamente el 60 a 80 por ciento de los pacientes. ● Historia de episodios anteriores de ictericia.
● Uso de medicamentos, incluidos todos los medicamentos utilizados, las cantidades ingeridas y las duraciones de uso. In patients who develop acute liver failure while hospitalized, the patient's records should be reviewed ● Factores de riesgofor possibleintencional de sobredosis causesdeincluding drogas, como medications the patient antecedentes de depresión o intentoshas received de suicidio (including previos.
anesthetics and immunosuppressants) ● Exposición a toxinas, and episodes incluyendo exposiciones ocupacionales of hypotension a toxinas o ingestión or cardiac dysfunction. de hongos silvestres.
● Factores de riesgo de hepatitis vírica aguda, incluidos los viajes a áreas endémicas de hepatitis A o E, uso de drogas por vía intravenosa, exposición ocupacional, exposición sexual, infección crónica o inactiva de hepatitis B, antecedentes de transfusión de sangre e inmunosupresión.
● Factores de riesgo para la isquemia hepática, como hipotensión, insuficiencia cardíaca, trastorno hipercoagulable, uso de anticonceptivos orales o cáncer.
● Antecedentes familiares de enfermedad hepática como la enfermedad de Wilson .
Acute Liver Failure Priyanka Rajaram, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522 ¿Biopsia Hepática ? • La biopsia de hígado puede ayudar con el diagnóstico de:
• Infiltración maligna.
• Hepatitis autoinmune.
• Enfermedad de Wilson.
• Hepatitis por virus del herpes simple.
• Hígado graso agudo del embarazo.
Acute Liver Failure Priyanka Rajaram, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522 Tratamiento.
• Administración intravenosa de N-acetilcisteína debe iniciarse en pacientes
con sospecha de sobredosis de paracetamol o aquellos con elevación severa o en evolución de Niveles de transaminasas de origen desconocido.
• La N-acetilcisteína se puede administrar por vía intravenosa u oral y generalmente
se inicia con una dosis de bolo de 140 mg / kg seguida Por una dosis de mantenimiento de 70 mg / kg, para la cual La duración difiere entre la administración oral y la intravenosa.
• La hipertensión portal puede ocurrir en Pacientes con ALF, pero con sangrado gástrico o las várices esofágicas son poco probables.
• Supresión del ácido gástrico con Los bloqueadores H2 o los inhibidores de la
bomba de protones pueden ayudar a disminuir el riesgo de sangrado gástrico en pacientes con ALF.
Acute Liver Failure Priyanka Rajaram, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522 • Si hay ascitis presente, drenaje y toma de muestras del fluido para descartar bacterias espontáneas.
• Si mayor de 5 litros expandir con albumina o si presencia de hipovolémica.
• Inicio de antibioticoterapia para peritonitis primaria.
Acute Liver Failure Priyanka Rajaram, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522 • Intervenciones destinadas a disminuir los niveles de amoníaco lo más rápido posible,tales como la administración frecuente de lactulosa o Administración de antibióticos con rifaximina.
• IOT - Uso de analgésicos de acción corta como el fentanilo o sedantes como
el propofol Se recomienda sobre uso de benzodiazepinas. • Cisatracurio mejor para relajación neuromuscular.
• La incidencia de hemorragia intracraneal ha sido reportado como 2% a
10%--- Medida PIC no mejoría mortalidad.
• Medidas para disminuir PIC.
Acute Liver Failure Priyanka Rajaram, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522 Manejo de Hipertensión Endocraneal
• Se desarrolla en 20 a 30 % de los pacientes con falla hepática aguda.
• Monitoreo invasivo versus no invasivo ( sangrado de 7 a 10 % de los pacientes).
• Cabecera a 30 º.
• Evitar succión frecuente en pacientes con IOT.
• Niveles de normocapnia.
• Solución hipertónica .
• Manitol ??
Acute Liver Failure Priyanka Rajaram, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522 • Si el compromiso hemodinámico es En el presente, los esfuerzos deben estar orientados a mejorar Perfusión y entrega de oxígeno con agresivos.
• La norepinefrina es la primera opción para un vasopresor, no respuesta inicie vasopresor –
incialmente TAM > 65mmHG – ojo aumento PIC vigile con doppler – de ser necesario TAM > 80 mmHg.
• Si hay insuficiencia suprarrenal relativa Se sospecha (se encuentra en alrededor
del 60% de los pacientes con ALF), la adición de esteroides de dosis de estrés puede ser útil en pacientes con tratamiento refractario.
• Considere TRRC si no hay LRA sin respuesta a manejo medico.
Acute Liver Failure Priyanka Rajaram, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522 • Manejo volúmenes pulmonares bajos.
• Hipoventilación relativa.
• Restricción hídrica ?
• Los suplementos de aminoácidos de cadena ramificada pueden ser
beneficiosos para reducir los efectos de las recomendaciones de proteína son Nutrición 1.0 hasta 1,5 g / kg con control diario de amoniaco.
• Tipicamente, calorías los requisitos son de 20 a 25 kcal / kg.
Acute Liver Failure Priyanka Rajaram, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522 • Objetivos de transfusión antes de procedimientos o para el sangrado es un recuento de plaquetas mayor que 50 000 / μl y un INR inferior a 2,0. los La dosis de plasma fresco congelado se puede calcular de 12 a 15 ml / kg. Hematológico. • Monitoreo frecuente de coagulopatías con se recomienda tromboelastografía e INR. Para reconocer la rápida descompensación hepática.
Dadas las similitudes de la presentación hemodinámica
de pacientes con ALF y pacientes con shock séptico, es difícil determinar si la infección es en realidad la causa de Infecciosas . El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Procalcitonina ?
Antibiótico profiláctico.
Acute Liver Failure Priyanka Rajaram, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia Semin Respir Crit Care Med 2018;39:513–522 Terapias extracorpóreas.
Ambos sistemas de soporte de hígado artificial,
MARS y Prometheus, pueden eliminar una variedad de toxinas que se unen a la albúmina y que se resuelven en agua en la insuficiencia hepática.
Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2017 May;47(3):617-630. doi: 10.1016/j.cvsm.2016.11.010. Epub 2017 Jan 6. Conclusiones.
• La ALF es una enfermedad rara que amenaza la vida en que la
identificación temprana y el tratamiento son imperativo para la supervivencia de los pacientes.
• Tratamiento oportuno.
• Tratamiento en IPS que cuente con grupo de trasplante hepático.
• Terapia puente a trasplante .
Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2017 May;47(3):617-630. doi: 10.1016/j.cvsm.2016.11.010. Epub 2017 Jan 6. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2017 May;47(3):617-630. doi: 10.1016/j.cvsm.2016.11.010. Epub 2017 Jan 6.
