UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

UNIDAD ACADEMICA DE SALUD Y BIENESTAR

CARRERA DE MEDICINA

HOSPITAL GENERAL TEÓFILO

DÁVILA
MEDICINA INTERNA
ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Internos
HTD • Viviana Cristina Arízaga Cárdenas
• Tutor: Dr Victorlanchi Zuñiga
HOSPITAL TEOFILO
DAVILA 27 – sep – 2020 1/28
 Datos de Filiación
• Edad: 65 años
• Sexo: Masculino
• Etnia: Mestizo
• Religión: Católico
• Instrucción: Primaria
• Ocupación: Comerciante
• Estado civil: Casado
• Lugar de Residencia actual: Machala
• Lugar de Residencia ocasional: Ambato
• Fecha de Ingreso: 28/04/2018
• Información: Mixta (Pareja)

HTD
HOSPITAL TEOFIL 2/54
DAVILA
 Realice el análisis de cada caso clínico en base al esquema
SOAP

• S: SUBJETIVO
• O: OBJETIVO
Lista de problemas
• A: ANALISIS
• SINDROMICO
• TOPOGRAFICO
• EPIDEMIOLOGICO
Diagnostico presuntivo o conclusion
• P: PLAN
• Diagnostico
• Terapéutico
HTD • Pronostico
HOSPITAL TEOFIL 3/54
DAVILA
 Subjetivo

• Paciente refiere cuadro clínico de aprox. 3 meses de evolución caracterizado

alteraciones en el patrón urinario poliuria, nicturia, astenia, adinamia e
hiporexia, acompañadas de náuseas y vómitos, cefalea, edemas de miembro
inferior derecho que deja fóvea (++), prurito, palidez de mucosas y piel
generalizada, calambres musculares y adormecimiento de miembros inferiores
y dificultad para concentrarse.

• REAS: Perdida de Peso › a 3 meses (+/- 2 tallas)

HTD
HOSPITAL TEOFILO 4/54
DAVILA
 Subjetivo
• ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

• Diabetes Mellitus tipo 2: hace 18 años, metformina

• Hipertension: Hace 4 tratamiento con Losartan 50mg cada
12 horas.
• No refiere alergias, traumatismos

• ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

• Madre: con Hipertensión de (10 años.)

HTD • Padre: Diabetes Mellitus tipo 2 (6 años)

HOSPITAL TEOFILO 5/54

DAVILA
 Subjetivo
HABITOS
No tóxicos
• Dieta: hipercalórica, hipeproteica.
• Sedentario
Tóxicos:
• Alcohol: desde los 21 años hasta los 35, cada fin de semana +/- 600 gr/día, en
ocasiones hasta llegar a la embriaguez.
• Tabaco: de los 25 años, 2 cajetilla al mes. Índice cajetilla/año: 1 paquetes/año
• Drogas:no refiere.
IVSA: A los 18 años con alrededor de 5 parejas sexuales, y no siempre usaba
protección.

CONDICION SOCIO-ECONOMICA: departamento de arriendo, con todos los

HTD servicios básicos, el aporte económico por su persona y esposa.
HOSPITAL TEOFILO 6/54
DAVILA
 OBJETIVO
Objetivo Registro de hallazgos del examen físico

TA: 130/78mmHg FC: 98pm FR: 18rpm Tº: 37,3ºC SatO2: 98% SIGNOS VITALES
PESO: 72kg IMC: 26.1 CINTURA Documente signos del
ingreso, incluyendo
peso

Apariencia General: Regular.

Facies: compuesta
Biotipo: mesomórfica.
Piel: Palidez, normoelastica, eutermica
Uñas: Llenado capilar -3seg
Ojos: pupilas normorreactivas, isocóricas, conjuntivas
pálidas.
Boca: Mucosas orales semihumedas, dientes completos y
asimétricos.
HTD
Cuello: simétrico, móvil, sin adenopatías.
HOSPITAL TEOFILO 7/54
DAVILA
 Objetivo

Tórax:
• Inspección: elasticidad y expansibilidad
conservada.
• Palpación: Frémito, expansión y elasticidad
conservada.
• Auscultación: Claro pulmonar
Corazón: R1, R2 rítmicos. Descripción del examen físico, enfocado
• Percusión: matidez en vértice pulmonar con mayor detalle el aparato afecto. Siga
el orden:
derecho, matidez cardiaca. 1. Cardiovascular
2. Respiratorio

HTD 3. Abdomen
4. Sistema nervioso
HOSPITAL TEOFILO 8/54
DAVILA
Objetivo
Abdomen:
• Inspección: Simétrico, piel de coloración normal,
normo-térmica.
• Auscultación: Ruidos Hidroaéreos ligeramente
aumentados
• Palpación: Blando, depresible no doloroso,
• Percusión: timpanismo en marco colonico

Extremidades: edema de miembro inferior derecho que

deja fóvea ++. Tono y fuerza muscular disminuido ED 3/5
Neurológico: Orientado T-E-P Glasgow 14/15
Na:140
Leucocitos: 5.40 Neutrófilos %.: 57.4
K: 5.30
Hb.: 10.0 Linfocitos %: 29.8
Cl: 112
EXAMENES Hct: 30.6 Disminuido
UREA 198 Aumentado
(MCV): 87.2 Monocitos%: 10.6
COMPLEMENTARIOS: (HCM) 32pg Basófilos %.: 0.2
CREATININA 8.48 Aumentado
TFG: 5.9 mL/min
Recuento GR 3.51 9/54
Plaquetas: 202
 Lista Problemas
LISTA DE PROBLEMAS
Todo aquello que afecta al paciente, puede ser
un signo, síntoma, resultado anómalo de
laboratorio, limitación física, etc.
ANTECEDENTE DE HIPERTENSION

ANTECEDENTE DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 Los problemas se enumeran en orden

NICTURIA/POLIURIA cronológico, pero se atienden según su
importancia y gravedad
ASTENIA/ ADINAMIA/ CEFALEA

PRURITO/ PALIDEZ GENERALIZADA

HIPOREXIA

NAUSEAS Y VOMITO: por 3 ocasiones (100ml) contenido de tipo

alimenticio.
DIETA HIPERCALORICA

EDEMA DE M.I.D. FOVEA ++

HTD
PARESTESIA Ms.I

HOSPITAL TEOFILO (Ms.I.)

ESPASMOS MUSCULARES 10/54
DAVILA
 11 ANÁLISIS
ANALISIS
Resumen del paciente, sus problemas,
posibles diferenciales, y razonamiento clínico.
Siga la secuencia:
1. Análisis Sindrómico
HTD 2. Análisis topográfico
3. Análisis epidemiológico
HOSPITAL TEOFILO
DAVILA
 12
ANÁLISIS
SINDROMICO
O PLANTEAMIETO DE PROBLEMAS

Analice SINDROMES descritos en la

literatura, que correspondan con los signos y
HTD síntomas de nuestro paciente, siempre
encaminado a un posible diagnostico.
HOSPITAL TEOFILO
DAVILA
 ANALISIS SINDROMICO

SINTOMAS SIGNOS
• Fatiga • Palidez cutaneomucosa
Ejemplo: • Confusión • Taquicardia
1 SINDROME • Astenia • Ictericia
• Cefalea • Taquipnea
ANEMICO • Mareos • Astenia
• Hiporexia • Disnea de esfuerzo

HTD 

Hemoglobina (HGB).: 10.0
Hematocrito (HCT).: 30.6
HOSPITAL TEOFILO  Volumen corpuscular. Medio (MCV): 87.2
13/54
DAVILA
 agregue el nombre del tema en el extremo ANALISIS SINDROMICO
superior derecho, con el fin de orientar a la
audiencia sobre el contenido que se expone.

SINTOMAS:
• Malestar General
INSUFICIENCIA • Anorexia
2 RENAL • Nicturia
• Nauseas
• Letargia

SIGNOS:
 UREA - 198 mg/dl • Piel Pálida
 CREATININA - 4.48 mg/dl • Oliguria
• Poliuria
• Anuria
HTD
HOSPITAL TEOFILO 14/54
DAVILA
 ANALISIS SINDROMICO
SINTOMAS:

• Malestar General • Entumecimiento de las

• Anorexia piernas
• Vómitos • Irritabilidad
• Nauseas • Libido disminuida
• Astenia • Gusto Metálico
• Taquipnea • Disnea de esfuerzos
• Prurito • Hipo
• Impotencia

SINDROME SIGNOS:
2 UREMICO • Palidez • Estertores
• Fetor Uremico • HTA
• Poliuria • Nocturia
• Edema General • Calambres
• Perdida de Masa Muscular • Estupor
• Estomatitis
• Gingivitis
HTD  UREA - 198 mg/dl
•
•
Ictericia
Equimosis
HOSPITAL TEOFILO
CREATININA - 8.48 mg/dl • Excoriaciones 15/54
DAVILA
 16
ANÁLISIS
TOPOGRÁFICO
Describa TOPOGRAFICAMENTE donde se
encuentra la afectación, en relación a los
HTD síndromes antes descritos.
HOSPITAL TEOFILO
DAVILA
 ANALISIS TOPOGRAFICO

Reducción de la masa total de GR (Hematocrito) o de la

SÍNDROME concentración de Hemoglobina. • Hay anemia cuando existe
1 ANEMICO un descenso de la masa eritrocitaria, que resulta insuficiente
para aportar el oxigeno necesario a las células.

Es la incapacidad aguda del riñón, funcional u orgánica,

para mantener las funciones homeostáticas. expresada por un
2 INSUFICIENCIA filtrado glomerular (FG) o por un aclaramiento de creatinina
RENAL estimados < 60 ml/min/1,73 m2, o como la presencia de daño
renal.

Alteración en las funciones bioquímicas y fisiológicas durante

2 SINDROME el desarrollo de insuficiencia renal en estadio terminal
UREMICO resultando en sintomatología variable pero compleja. (Afección
plurisistemica.)
HTD 17/54
HOSPITAL TEOFILO
 18
ANÁLISIS
ETIOLÓGICO
Describa la posible ETIOLOGIA, en relación
a los síndromes descritos.
HTD
HOSPITAL TEOFILO
DAVILA
 ANALISIS ETIOLOGICO

Deficiencia de Hierro.
I. Anemia microcítica
Talasemia
hipocrómica (VCM <80fl)
Anemia sideroblástica

1 Deficit Vit.B12
II. Anemia macrocítica A. Megaloblastica Deficit Acid. Fólico
(VCM <96fl)
SÍNDROME A. No megaloblastica Reticulositosis
ANEMICO Enfermedad Hepatica, mixedema

Perdida de Sangre
a) Hiperregenerativa
III. Anemia normocítica (Reticulocitos altos) Hemolisis
(VCM 80 y 96 fl)
a) Hiporregenerativa Anemia de enfermedades crónicas
(Reticulocitos bajos)

HTD
Enfermedad renal, endocrina

Medula Ósea Remplazada

HOSPITAL TEOFILO 19/54
DAVILA
 ANALISIS ETIOLOGICO

Prerrenal Hipovolemia, < GC, AINES,

IECAS
2 I.R. AGUDA
Intrinseca Glomerulonefritis, Vasculitis, Tóxicos

ÍNSUFICIENCIA Posrenal Obstrucción de Vías Urinarias: litiasis,

RENAL tumores, cuagulos.

Glomerulonefritis extracapilar:
I.R CRONICA Enfermedades renales primarias:
Nefropatías tubulointersticiales:

Nefropatías por nefrótoxicos

Hipertensión Arterial

Enfermedades vasculares Estenosis Arteria Renal

Enfermedades renales secundarias:
Sindrome Uremico
Enfermedad renal ateroembolica

Grado 1
Nefroangiosclerosis.

HTD
Grado 2
Grado 3 Korotkoff: 12.8 ml/min
Grado 4
HOSPITAL TEOFILO Grado 5 Estadio G5 falla renal 20/54
DAVILA
 PLAN
Uno para cada problema:
1. Pruebas diagnosticas
2. Plan terapéutico
3. Plan pronostico

21
PLAN

HTD
HOSPITAL TEOFILO
DAVILA
 22
Plan Diagnóstico

HTD
HOSPITAL TEOFILO
DAVILA
 Exámenes q solicitaría y q esperaría ver en cada uno
En orden: Laboratorio Imágenes ; Exámenes especiales x ej. Cultivos PLAN DIAGNOSTICO

BIOMETRÍA HEMÁTICA

QUIMICA SANGUÍNEA

 (urea, creatinina, ionograma, proteinograma)

ESTUDIO DE ESPUTO:

 BAAR
 Hongos
 cultivo

GASOMETRÍA

HTD
IMAGEN
 RX TÓRAX:
 TOMOGRAFÍA SIMPLE DE TORAX
HOSPITAL TEOFILO 23
DAVILA
 PLAN DIAGNOSTICO

EXHAUSTIVA HISTORIA CLÍNICA

Factores de riesgo cardiovascular, uso de drogas, exposición a

Antecedentes personales y familiares:
elementos tóxicos, así como malformaciones
o enfermedades hereditarias.

Síntomas clínicos: Síntomas clínicos compatibles con ERC, sin olvidar que
la clínica urémica se manifiesta
en fases muy avanzadas.

Parámetros analíticos:

HTD
HOSPITAL TEOFILO
DAVILA
 PLAN DIAGNOSTICO

EXHAUSTIVA HISTORIA CLÍNICA

Factores de riesgo cardiovascular, uso de drogas, exposición a

Antecedentes personales y familiares:
elementos tóxicos, así como malformaciones
o enfermedades hereditarias.

Síntomas clínicos: Síntomas clínicos compatibles con ERC, sin olvidar que
la clínica urémica se manifiesta
en fases muy avanzadas.

Parámetros analíticos:

HTD
HOSPITAL TEOFILO
DAVILA
 PLAN DIAGNOSTICO

RADIOGRAFIA
DE TORAX

 09-08-2017

• Signos de
bronconeumopatia
• Nódulo derecho
(BULA)

MICETOMA Describa a continuación los exámenes

PULMONAR realizados, con los hallazgos encontrados,
HTD siempre en orden cronológico
HOSPITAL TEOFILO 26
DAVILA
 Como es un paciente que ha estado hospitalizado se podría
colocar los resultado de importancia haciendo énfasis que examen PLAN DIAGNOSTICO
faltaría

HIV: No Reactivo 10/08/2017

Biometría hemática 16/08/2017 17/06/..

Glóbulos blancos 17.76
HGB 9.2
HCTO 30.3
Glóbulos rojos 2.78
Volumen corpuscular medio 109.00

Hemoglobina corpuscular media 33.10

Concentración de HB corpuscular 33.10

Neutrófilos 70.7

HTDLINF %
MON %
12
15.1
HOSPITAL TEOFILO
PLAQ 382.00 27
DAVILA
 ejemplo

PLAN DIAGNOSTICO

Tipo de Muestra: Esputo

TINCIÓN DE GRAM Leucocitos: >25 x campo, Células Epiteliales: <25 x campo
DE ESPUTO Apariencia Macroscópica: Sanguinolenta.
Resultado: Cocos Gram Positivos (+)
17/08/2017

BACILOSCOPIA Negativa

17/08/2017

HTD
HOSPITAL TEOFILO 28
DAVILA
 29
Plan terapéutico
Enumere el tratamiento que faltaría o debería
darse y x q

HTD
HOSPITAL TEOFILO
DAVILA
 PLAN DIAGNOSTICO

HTD
HOSPITAL TEOFILO Enumere el tratamiento daría y x que 30
DAVILA
 31
REVISIÓN
BIBLIOGRAFICA
A continuación realice una breve
descripción bibliografía.
con abstrac de los 2 últimos años
HTD pub med

HOSPITAL TEOFILO
DAVILA