Historia de La Enfermedad Actual

historia de la
enfermedad actual
Semiologia 1001
Dra. Ana Barrientos
GRUPO 2
Es la parte mas fundamental de la Historia Clínica, esta puede
marcar la diferencia entre un buen diagnóstico o uno incierto. En
esta se describe con gran detalle la enfermedad que esta cursando
el paciente al momento de consultar.
Es un conjunto de signos y síntomas que presenta el paciente al

momento de realizar la historia clínica
Se
Se recomienda
recomienda queque lala redacción
redacción sea
sea precisa
precisa yy en
en orden
orden
cronológico
cronológico dede todo
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mas técnico(terminología
técnico(terminología medica).
medica).
Ardor
Ardor al
al orinar
orinar → → Disuria
Disuria
Orinar
Orinar muy
muy seguido
seguido →
→ Poliaquiuria
Poliaquiuria
Preguntas que se formulan de


manera habitual
Cuando empezó a sentirse enfermo?
Como comenzó la enfermedad?
 Que precedió al estado de enfermedad?
 Realizo alguna consulta medica?
 Con que síntomas se presento?  Que exámenes complementarios se le
 Como evolucionaron esos síntomas? efectuaron?
 Es la primera vez que se presenta?  Que diagnósticos se le realizaron?
 Tuvo algo parecido antes?  Que tratamiento recibió?
 A que atribuye su enfermedad?  Que repercusión general ha provocado la
enfermedad?
Elementos que podemos utilizar
Si
Si el
el paciente
paciente es es incapaz
incapaz dede expresarse,
expresarse, el
el
personal
personal medico
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anotar suposiciones
suposiciones
basadas
basadas en en información
información de de los
los cuidadores,
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familiares
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EJEMPLOS
Motivo de consulta: "Ardor en la boca del estomago"
Enfermedad actual: Paciente femenina de 20 años de edad

concurre a consulta por presentar cuadro de dolor abdominal de 3
semanas de evolución localizado en la región epigástrico, tipo
urente, de menor intensidad (4/10) sin irradiación. La paciente relata
que la molestia aparece durante el transcurso del día lo cual lo atenúa
ingiriendo alimentos alcalinos (leche) y exacerba ingiriendo
alimentos ácidos. También menciona tener un hábito de ingerir
alimento picantes y muy condimentados.
Motivo de consulta:hematemesis
Paciente masculino de 53 años de edad que concurre al servicio de guardia del hospital
Leonardo Martínez por un cuadro caracterizado por un episodio de hematemesis de
escasa intensidad, dos horas previas a la consulta, refiere almuerzo 3 horas antes y que
la misma fue precedida de náuseas.Tres meses anteriores al vómito sanguinolento el
paciente refiere dolor abdominal de intensidad creciente con el correr de los meses, de
carácter quemante y opresivo en la región epigástrica que se irradia hacia hipocondrio
izquierdo y espalda y que se alivia con la ingesta de alcalinos o antiácidos
comerciales.Refiere además distensión abdominal del mismo tiempo de evolución.Niega
fiebre, diarrea, constipación, disfagia, odinofagia, fiebre.Como antecedente de
jerarquía el paciente refiere ser bebedor de 1 ½ litros de vino tinto por día desde hace
más de 30 años.
Motivo de consulta: Dolor
Abdominal
Paciente sexo masculino , 50 años de edad , con antecedentes de Hipertension arterial ,desde sus 45
años , tratado Con Enalapril 10mg al dia, acude a consulta por un dolor en abdomen de inicio subito ,
caracter colico,intensidad 8 de 10, se irradia en forma de hemicinturon que no cede al uso de
antiespasmodicos , automedicado en casa, donde el dolor se agrava por ingesta de limentos grasos , se
alivia en posicion decubito lateral. Presenta síntomas adicionales nauseas y vomitos.

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Enfermedad actual: Paciente femenina de 20 años de edad

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