ENFERMERIA

GINECO-OBSTETRICIA

TEMA 1: PATOLOGÍAS DE CUERPO UTERINO

LIC. GRECIA ENCALADA CAMPOS . MSc.

Subtema:

Subtema 1:
DESPLAZAMIENTO DEL ÚTERO ; CÁNCER DE TROMPAS DE FALOPIO
 OBJETIVO
ANALIZAR LAS PATOLOGÍAS GINECO-OBSTÉTRICAS IDENTIFICANDO
SIGNOS, SÍNTOMAS, MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO, EL PROCESO DE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA Y EL CUIDADO A PROPORCIONAR A LAS
USUARIAS, PARA LA APLICACIÓN DE CONOCIMIENTOS ADQUIRIDOS
ACTIVIDAD DE INICIO

Sabes que es el desplazamiento del útero?

4
 DEFINICIÓN

El prolapso uterino o desplazamiento del

útero ocurre cuando los músculos y los
ligamentos del suelo pélvico se estiran y
se debilitan, por lo que dejan de
proporcionar un sostén adecuado para el
útero. En consecuencia, el útero se
desliza hacia la vagina o sobresale de ella.
RECUERDA MUY BIEN ESTA CLASIFICACION (COMODIN)
ANATOMIA
 LOS FACTORES QUE PUEDEN AUMENTAR EL RIESGO DE PADECER PROLAPSO
UTERINO COMPRENDEN LOS SIGUIENTES:

Haber tenido uno o

más embarazos y
partos vaginales.

Dar a luz a un bebé de

gran tamaño.

Estreñimiento crónico
o esfuerzo
Edad avanzada . Obesidad. Haberse sometido a frecuente para evacua
cirugías pélvicas. r los intestinos.
 SINTOMAS

Problemas Sensación de Preocupacione

estar sentada s sexuales,
Sensación de urinarios,
sobre una como por
como Tejido que
pesadez o de pelota ejemplo una
pérdidas pequeña o sobresale de sensación de
un tirón en (incontinencia la vagina
la pelvis como si algo aflojamiento
) o retención cayera de tu del tono del
de orina vagina tejido vaginal
Prolapso anterior (cistocele). La
debilidad del tejido conjuntivo
que separa la vejiga y la vagina
puede hacer que la vejiga
sobresalga en la vagina. El
prolapso anterior también se
denomina «vejiga prolapsada».

COMPLICACIONES

Prolapso vaginal posterior

(rectocele). La debilidad del tejido
conjuntivo que separa el recto y la
vagina puede hacer que el recto
sobresalga en la vagina. Es posible
que tengas dificultad para
evacuar los intestinos.
 COMO PREVENIR

Realiza ejercicios de Kegel regularmente. Estos ejercicios

pueden fortalecer los músculos del suelo pélvico, algo
especialmente importante después de tener un bebé

Trata y previene el estreñimiento. Bebe mucho líquido y

come alimentos ricos en fibra, como frutas, vegetales,
frijoles y cereales integrales.

Levanta objetos correctamente y evita levantar cosas

pesadas. Al levantar objetos, usa las piernas en lugar de la
cintura o la espalda.

Evita el aumento de peso. Habla con el médico para

determinar tu peso ideal y recibir asesoramiento sobre
estrategias para bajar de peso si las necesitas..
 QUE SON LAS TROMPAS DE FALOPIO
Las trompas de Falopio son un par de tubos delgados que
transportan los óvulos (óvulos) de una mujer desde sus ovarios
(donde están alojados) hasta su útero (también conocido como
"matriz"), donde son fertilizados por el esperma masculino o
descartados durante la menstruación. Por lo general, se libera
un óvulo de uno de los ovarios en la trompa de Falopio
adyacente una vez al mes durante la ovulación, lo que ocurre
en mujeres en edad reproductiva. El tubo ayuda a mover el
huevo a lo largo de su viaje hacia el útero con pequeñas
proyecciones similares a pelos llamadas cilios que recubren el
interior de los tubos.
 ¿Qué es el cáncer de trompa de Falopio?

El cáncer de las trompas de Falopio es un crecimiento anormal

de células malignas en una o ambas trompas de Falopio de una
mujer. La gran mayoría de los cánceres de trompa de Falopio
son adenocarcinomas serosos papilares. Estos cánceres crecen
a partir de células que recubren las trompas de Falopio. Cuando
las células comienzan a dividirse de manera anormal y
adquieren la capacidad de invadir otros órganos o diseminarse
a otras partes del cuerpo, se pueden formar tumores.
 SINTOMAS
Los síntomas del cáncer de trompa de Falopio consisten en:

 Cierto malestar abdominal.

 Distensión y dolor en la región pélvica o en el abdomen.
 Algunas mujeres presentan una secreción vaginal acuosa.

Cuando el cáncer está avanzado, la cavidad abdominal puede

llenarse de líquido (lo que se denomina ascitis), y se puede
notar la presencia de un gran bulto (masa) en la pelvis
 DIAGNOSTICO
Tomografía computarizada

El cáncer de la trompa de Falopio rara vez se diagnostica de forma precoz. En

algunos casos, se diagnostica precozmente porque la masa u otra alteración se
detecta durante una exploración ginecológica de rutina o en una prueba de
diagnóstico por la imagen realizada por otro motivo. Por lo general, el cáncer no
se diagnostica hasta que está avanzado, cuando es obvio, ya que se observa una
gran masa o una ascitis grave.

Si se sospecha la presencia de cáncer en la trompa de Falopio, se solicita

habitualmente una tomografía computarizada (TC). Si los resultados sugieren la
presencia de un cáncer, se practica una intervención quirúrgica para confirmar el
diagnóstico, determinar el grado de la extensión (Estadificación), y eliminar la
mayor cantidad posible de tumor.
TRATAMIENTO
Por regla general, extirpación del útero, los ovarios, las trompas de
Falopio, los ganglios linfáticos adyacentes y los tejidos circundantes
A veces, extirpación de todo el tejido que parece afectado (cirugía
citorreductora)

Quimioterapia
El tratamiento del cáncer de trompa de Falopio casi siempre consiste en
la extirpación quirúrgica del útero (histerectomía), de los ovarios y de las
trompas de Falopio (salpingooforectomía), de los ganglios linfáticos
adyacentes y de los tejidos circundantes. Estos procedimientos se suelen
practicar cuando se realiza la cirugía para determinar el estadio del
cáncer. Algunas veces, la cirugía para determinar el estadio del cáncer
de trompas de Falopio y realizar su tratamiento se puede realizar
mediante laparoscopia.
 UNIDAD # 2
CUIDADOS A PACIENTES CON
TRASTORNOS GINECOLOGICOS
 TEMA # 5
Alteraciones del ciclo menstrual
 TRANSTORNOS MENSTRUALES
Los trastornos menstruales son más comunes en los dos
extremos de la vida fértil, antes de los 20 años o después
de los 40 años. Las causas más comunes de alteraciones
de la menstruación son los ciclos no ovulatorios,los
pólipos endometriales, los engrosamientos patológicos
del endometrio (hiperplasias), cáncer genital, miomas
uterinos, alteraciones hormonales, lesiones del cuello
uterino.
SUBTEMA: 1.-

• Síndrome pre menstrual

• Dismenorrea
• Amenorrea
• Peri menopausia
• Menopausia
• Endometriosis
• Cuidados de Enfermería en Hospitalización y Cirugía Ginecológica.
 SINDROME PRE MENSTRUAL

El síndrome premenstrual (SPM) se refiere a un amplio rango

de síntomas. Los síntomas comienzan durante la segunda mitad
del ciclo menstrual (14 días o más después del primer día de su
último ciclo menstrual). Ellos usualmente desaparecen de 1 a 2
días después de que el periodo menstrual comienza.
 QUE SON LAS TROMPAS DE FALOPIO

Las pruebas diagnosticas

complementarias en las
enfermedades de las
glándulas de bartolino son :
El aumento del tamaño de la
Frotis y cultivos específicos,
glándula acompañada de
biopsia.
modularidad glandular debe
hacernos pensar en la
El diagnostico es clínico a
posibilidad de un carcinoma
través de la historia clínica y
asociado sobre todo en
exploración física
mujeres mayores de 40 años
ginecológica directa de la
tumoración que
generalmente es unilateral y
suele acompañarse de
aumento de volumen y dolor
a la palpación
 TRATAMIENTO
Los antibióticos
recomendados en Cefalosporinas o
infección de la glándula Metronidazol quinolonas
de bartolin son:

Clindamicina sola o en
Clindamicina (en casos graves o falta de
Penicilina pacientes con alergia a repuesta se aconseja
la penicilina). asociarla a gentamicina
o a metronidazol

Amoxicilina sola o con

ácido clavulanico Dicloxacilina Cipofloxacina.
 TRATAMIENTO MEDICO- QUIRÚRGICO
CONSERVADOR
Los procedimientos https://images.app.goo.gl/59EuDAp9cHNrcwMi8
quirúrgicos conservadores
pueden realizarse bajo
anestesia local, se toman en
promedio de 15 -20 minutos,
y generalmente su curación
tarda alrededor de dos
semanas
En los casos de absceso de
glándula de bartholin de
primera vez sintomática que
no responde al tratamiento
farmacológico, o que no drena
espontáneamente se sugiere el
drenaje del absceso.
 TECNICA QUIRURGICA CONSERVADORA

Fistulización o
Aspiración con
Drenaje simple Marzupializacion colocación del
aguja
catéter

Escleroterapia Uso de nitrato de Uso de bióxido

con alcohol plata de carbono
 .
DRENAJE SIMPLE CATÉTER DE WORD
MARZUPIALIZACIÓ LA ASPIRACIÓN tiene como fin la
En los abscesos de N Esta fistulización de la
primera vez, se recomendada en CON AGUJA: Con glándula, y así evitar
sugiere tratamiento pacientes con esta técnica se drena su acumulación falta
médico conservador abscesos de glándula o aspira el contenido del catéter de Word
con drenaje del de bartholin de la glándula con puede utilizarse una
absceso, ya sea con recidivante aguja. sonda de Foley No.
punción o con bisturí 10

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 NEOPLASIA DE LA VULVA
Neoplasia vulvar intraepitelial, se considera la lesión precursora del cáncer
escamoso de vulva.

Dos entidades etiopatogénicas diferentes:

• Asociado a dermatopatías crónicas
• Asociado a infección por Virus del Papiloma Humano

VIN tipo diferenciado.

VIN tipo común

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 CLINICA
VIN TIPO COMÚN: lesiones polimorfas,
frecuentemente sobreelevadas o papilomatosas,
multifocales localizadas mayormente en tercio
inferior de vulva. Asociación de otras lesiones
intraepiteliales del tracto anogenital. Tipo
condilomatoso, baslioide, y mixto

VIN DIFERENCIADO : únicas pequeñas blancas o

rojizas y mal definidas que están asociadas a otras
lesiones cutáneas, como líquen escleroso.
 DIAGNOSTICO

La exploración de la vulva
La exploración con el
debe ser sistemática
colposcopio y ácido acético
especialmente en las que
(vulvoscopia) permite un
presentan lesiones en otras
examen magnificado y una
localizaciones del tracto
inspección más detallada, y
ano-genital relacionadas
es útil para la identificación
con VPH, dermatopatías
de lesiones sospechosas y
vulvares, o refieren algún
dirigir la biopsia.
tipo de sintomatología.
La solución de ácido acético debe ser al 5% y aplicarse
durante varios minutos para que sea efectiva en las
áreas de epitelio queratinizado. El blanqueamiento de
determinadas áreas tras aplicar el ácido acético
permite el diagnóstico de lesiones específicas

Tras la exploración deben describirse detalladamente

todos los hallazgos clínicos (color, superficie y
vascularización) así como la topografía y localización
exacta. Para ello se pueden realizar esquemas
descriptivos o idealmente fotografías,
vulvofotografías, o videos
 BIOPSIA

La biopsia se realiza previa infiltración de

anestesia local por debajo de la lesión. Para
ello puede utilizarse la pinza sacabocados, el
Indicaciones de biopsia de lesión punch dermatológico de Keyes, el bisturí o las
vulvar, Lesiones pigmentadas, tijeras. La muestra que debe incluir tejido
Condilomas/lesiones verrucosas subcutáneo o estroma y permitir así una
mujeres menopáusicas, Lesión vulvar correcta orientación de la muestra. El escaso
clínicamente no filiada y con duda sangrado que produce puede controlarse
diagnóstica, Sospecha de invasión, fácilmente con solución de percloruro de
Previamente a tratamiento hierro o de Monsel (subsulfato férrico),
destructivo/médico. nitrato de plata, electrocoagulación y
excepcionalmente mediante puntos de
sutura. Cuando las lesiones son difusas o
multifocales se recomienda tomar biopsias de
diferentes localizaciones

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 FACTORES ASOCIADOS A RIESGO DE INVASIÓN OCULTA
LESIONALES CLÍNICOS

 Lesiones ulceradas, nodulares  Edad Avanzada (> 50 años)

o extensas Lesiones con
necrosis
 Lesiones de base indurada  Inmunodepresión
 Áreas hiperqueratósicas
 Lesiones multifocales  Hábito tabáquico
 Vascularización atípica
 Crecimiento rápido de la
lesión
TRATAMIENTO

ESCISIÓN LOCAL SIMPLE: Escisión de la totalidad de la lesión con

margen de seguridad de 0,5 cm alrededor de la lesión visible (o menor
en lesiones con compromiso de estructuras anatómicas como el ano,
uretra o clítoris) y profundidad mínima de 3 mm en áreas pilosas y 1
mm en áreas no pilosas

VULVECTOMÍA CUTÁNEA PARCIAL O TOTAL: Escisión de todo el grosor

de la piel vulvar que incluye los folículos pilosos y anejos cutáneos, con
preservación del tejido subcutáneo. Este método incluye la
preservación del clítoris aunque pueden extirparse superficialmente
las lesiones sobre glande o capuchón. El cierre del defecto la mayoría
de las veces puede ser primario y excepcionalmente se debe recurrir a
injerto libre. En el caso de lesiones localizadas en periné o región
perianal para cerrar el defecto debe recurrirse, con frecuencia, a
técnicas de cirugía plástica
 VAPORIZACIÓN CON LÁSER DE C02 : puede
usarse un dispositivo manual o
acoplado al colposcopio lo que le
confiere gran precisión al aplicarse bajo
VULVECTOMÍA SIMPLE: consiste en la visión magnificada. La potencia del
extirpación de todo el grosor de láser requerida es de 10-20 w aplicado
la piel vulvar incluyendo los labios en modo continuo. requiere anestesia
mayores, los labios menores y el (local en lesiones mínimas, y general o
clítoris. Este procedimiento regional en las lesiones más extensas).
produce deformidad importante La profundidad que debe alcanzar la
de los genitales externos. vaporización depende de la zona
afectada: 3-4 mm en las áreas pilosas y
0,5-1 mm en las zonas no pilosas
ALGORITMO TERAPEUTICO
 ALGORITMO DE SEGUIMIENTO

Clasificación de la Neoplasia Vulvar Intraepitelial ISSVD 20045. VIN

Neoplasia intraepitelial vulvar tipo diferenciado: VIN tipo diferenciado ... website-v5.pdf. 37
 INFECCIONES VULVOVAGINALES
VAGINITIS : espectro condiciones que causan síntomas vaginales prurito, ardor, irritación y
secreción vaginal.

VAGINOSIS: infección vaginal sin respuesta inflamatoria secundaria a sobre crecimiento de flora
considerada como normal.

VAGINITIS INFECCIOSA: Síndrome caracterizado por 1 ó < de los siguientes signos/ síntomas:
secreción vaginal, prurito, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez o mal olor vaginal;
secundario a la presencia de organismos patógenos.
 CLAMIDIA VAGINITIS
Es conocida como
enfermedad silenciosa,
porque casi 3 de 4
Presenta síntomas 1 a 3 mujeres infectadas y
semanas después del cerca de la mitad de los
contagio. hombres infectados no
Causa lesiones presentan síntomas.
irreversibles en los
órganos reproductivos
Es una enfermedad de la mujer.
causada por una
bacteria llamada
Chlamydia Crachomatis.
 COMO AFECTA EN EL EMBARAZO

1.- Las mujeres embarazadas 2.- Una infección de clamidia no

tienden a tener niveles más altos tratada también hace que sean 3.- Si tiene una infección por
de infección en el saco y el líquido más susceptibles al (VIH) y a otras clamidia cuando comience el
amniótico, así como un mayor enfermedades de transmisión parto, existe la posibilidad de que
índice de parto prematuro y sexual, se eleva el riesgo de le contagie la bacteria al bebé y
ruptura prematura de padecer una infección uterina contraerán la infección.
membranas, después del nacimiento del bebé.

4.- Algunos de estos bebés 6.-Los bebés a quienes se tratan

5.- Entre el 5 y el 30 % de los bebés
desarrollarán una infección en los en seguida con antibióticos por lo
que contraen clamidia durante el
ojos (las gotas o cremas indicadas general no tienen problemas. Pero
parto desarrollarán neumonía,
previenen la conjuntivitis por si tiene clamidia es que le traten
entre unas semanas y unos meses
gonorrea, pero no las infecciones durante el embarazo para evitar
después de nacer.
debidas a clamidia). que el bebé se infecte.
CONTAGIO

La clamidia puede ser

transmitida durante
relaciones sexuales
(pene/vagina, anales
o durante el sexo
oral).

También puede ser

transmitida de
madre infectada, a
hijo durante el
parto vaginal.
SINTOMAS

Dolor durante
Flujo
Ardor alvaginal
el coitoanormal
Hipertermia
miccionar(dispareunia)
(disuria)
Sangrado entreDolor
losNáusea
periodos
de vientre
menstruales
 COMPLICACIONES

Dolor pélvico Embarazo

crónico Infertilidad Esterilidad ectópico
 VAGINOSIS BACTERIANA

La Vaginosis bacteriana causa una secreción de olor de pescado blanco o

grisáceo, el flujo puede ser muy débil. Se puede experimentar ardor al orinar o
picazón alrededor de la parte externa de la vagina. Cuando se tiene esta
infección, debes ser tratada, ya que este tipo de infección rara vez desaparece
sin tratamiento.Representa casi la mitad de los cuadros de leucorrea patológica..
FACTORES DE RIESGO
Leucorrea abundante, grisácea, a veces con olor fétido, pegada a las paredes vaginales

Frotis en fresco: Presencia de células clave (“clue cells”)

Presencia de pH vaginal superior a 4,5

La adición de unas gotas de KOH al 10% a una muestra de flujo, desprende olor a pescado
podrido (liberación de aminas). Si la paciente mantiene relaciones sin preservativo quizá
describe este signo por la liberación de aminas al contacto del flujo con el semen.
 CANDIDIASIS

La candidiasis vaginal es una infección

de la vagina que causa picazón y ardor
en la vulva, el área que rodea la vagina.
La candidiasis vaginal es causada por un
aumento elevado del hongo
llamado Cándida.
 SINTOMAS

Secreción vaginal
espesa y blancuzca
Dolor pelvico que luce como
requesón pero que
no huele mal
Dolor durante las
relaciones sexuales
dolor al orinar (dispaurenia)
(disuria)
Ardor,
enrojecimiento e
inflamación de la
vagina y la vulva
 QUISTES VULVARES
CLASIFICACIÓN DE LOS QUISTES VAGINALES SEGÚN MONTILLA

Quistes escamosos de inclusión Revestidos por epitelio escamoso estratificado, usualmente localizado en la
pared posterior cerca de una reparación de episiotomía. Pueden contener
material caseoso o purulento. Se pueden formar como resultado de un trauma
sufrido por las paredes vaginales o tras un procedimiento obstétrico o
ginecológico, cuando posterior- mente el recubrimiento vaginal no recupera
sus características habituales.

Quiste mesonéfrico o del conducto de Gartner Revestido por células cuboidales bajas no secretoras de mucina, usualmente
localizada cerca de la pared antero lateral de la vagina, siguiendo la ruta del
conducto mesonefrico.

Quistes Müllerianos Revestidos por células columnares altas secretoras de mucina localizada en
cualquier zona de la vagina e indistinguible de los quistes mesonéfricos.

Quistes de la glándula de Bartholino Emergen del conducto de glándula de Bartholino y revestidos por células
secretoras de mucina, células escamosas, o células transicionales localizadas
cerca de la apertura de la glándula de Bartholino hacia el vestíbulo
Los quistes de la vagina se derivan en
Los quistes vaginales más frecuentes son los
remanentes Müllerianos o mesonéfricos.
Müllerianos, y varían en tamaño de 1-7 cm
Pueden estar localizados en cualquier
de diámetro. Son en su mayoría pequeños y
ubicación en las paredes vaginales, pero
asintomáticos y sólo se extirpan en caso de
con mayor frecuencia están en las zonas
ser sintomáticos. Están revestidos
antero laterales de la vagina. requiere
predominantemente por epitelio mucinoso,
tinciones histoquímicas. Por ejemplo: los
pero pueden estar revestidos por cualquier
quistes Müllerianos se tiñen
epitelio de origen Mülleriano, endo-
positivamente con mucicarmina o
cervical, endometrial, de Falopio
periodic acidschiff reagent
Quistes escamosos de inclusión están revestidos por epitelio escamoso estratificado,
usualmente localizado en la pared posterior cerca de una reparación de episiotomía.
Pueden contener material caseoso o purulento. Se pueden formar como resultado de
un trauma sufrido por las paredes vaginales o tras un procedimiento obstétrico o
ginecológico, cuando posteriormente el recubrimiento vaginal no recupera sus
características habituales.

Quiste mesonéfrico o del conducto de Gartner Revestido por células cuboidales bajas
no secretoras de mucina, usualmente localizada cerca de la pared antero lateral de la
vagina, siguiendo la ruta del conducto mesonefrico.
 DISTROFIAS VULVARES

La distrofia vulvar es el desarrollo de piel anormal en

la vulva. La piel puede ser demasiado fina (liquen
escleroso), demasiado gruesa (hiperplasia) o una
mezcla de ambas. Cuando es demasiado fina, la piel
puede parecer papel fino y arrugado, y la abertura
vaginal puede reducirse. Cuando es demasiado
gruesa, pueden aparecer parches endurecidos en la
vulva (hiperqueratosis).
CLASIFICACION DE LAS DISTROFIAS VULVARES

Hiperplasica

Atrófica
(liquen escleroso)

Mixtas
 Cuando es demasiado fina, la
piel puede parecer papel fino
y arrugado, y la abertura
vaginal puede reducirse.
Demasiado gruesa
(hiperplasia) Cuando es demasiado gruesa,
pueden aparecer parches
endurecidos en la vulva
La piel puede ser demasiado (hiperqueratosis). 
fina (liquen escleroso)
CIERRE

Comentarios sobre dudas de la clase e inducción sobre el tema que se tratará

en la siguiente clase.
https://www.youtube.com/watch?v=TBjt5guPimA
https://www.youtube.com/watch?v=Trv7tGMVm14
Trabajo autónomo :
Obstetricia y Ginecología de Rigol 2da Edición 2014
https://booksmedicos.org/obstetricia-y-ginecologia-rigol-2a-edicion/#more-139067

56
ACTIVIDADES DE CONSOLIDACIÓN
Para trabajar en clase:
Ingrese a educaplay y desarrolle la siguiente actividad:

https://es.educaplay.com/recursos-educativos/2656840-
infecciones_vaginales.html
Para revisar autónomamente:

Objetivo: consolidar el tema tratado en clases y reforzar

cualquier inquietud sobre el mismo.
NEVILLE F. HACKER. (2011). GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE
HACKER Y MOORE. EL MANUAL MODERNO 
57
BIBLIOGRAFIA BÁSICA
Marlene Hurst . (2013). Enfermería Medico Quirúrgica 1era Edición. : Manual Moderno

BIBLIOGRAFIA VIRTUAL 1.

Medina Dávalos, et al (2015). Procedimientos de Enfermería en el Área Quirúrgica. Editorial

EDIMEC. Edición Eisbn 9978-9978-13-099-5
http://www.dspace.uce.edu.ec/bitstream/25000/4822/1/procedimientos%20de%20enfermeria%
20en%20el%20area%20quirurgica.pdf

2. Lemone Priscila. (2009) Enfermería Medicoquirúrgica , Pensamiento Crítico en la Asistencia al

Paciente. Volumen I
https://enfermeriaintensiva.Jimdofree.Com/libros-y-articulos/

3. Rincon (2012) Manual de Enfermería Quirúrgica, primera edicion, editorial MGH.

https://booksmedicos.org/manual-de-enfermeria-quirurgica-rincon-garcia/
58
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