CASO CLÍNICO 4 Cesarea

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CASO CLÍNICO 4

CESÁREA
GABRIELA VILLATORO
DR. MARIO DÍAZ
SEPTIEMBRE 2019
INGRESO
DATOS GENERALES
NOMBRE: S.A.P.L 0245-0016-0087-81
SEXO: F
EDAD: 20 años
ESTADO CIVIL: unida
ESCOLARIDAD: alfabeta, primero básico
15/09/19 RELIGIÓN: sin religión
19:45 ORP: Barrio la unión, Coatepeque
MOTIVO DE CONSULTA
Dolores tipo parto de +/- 8 horas de evolución
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que cursa con embarazo de 9 meses
producto de segunda gesta, quien refiere que el día
de hoy a las 10:00 am inicia con dolores tipo parto
los cuales van en aumento en intensidad y frecuencia
por lo que consulta ya que hace una 1 presenta salida
de liquido del área vaginal.
REVISION POR SISTEMAS: lo referido en HEA
ANTECEDENTES
Mx: no refiere
Qx: no refiere
Tx: no refiere
Vx/Mx: no refiere

GINECOLOGICOS
G: 2 P:1 CSTP: 0 AB:0 HV: 1 HM: 0
FUR: ??? FPP: 28/09/19
MENARQUIA: 14 años CICLOS: irregulares
MPF:--- C/P: C/S las palmas TDA: si ETS:no
IVSA: 14 años PAP: no GRUPO Rh: O+
VIH, VDRL, HEP B; negativas 15/09/19
EXAMEN FISICO
PA: 100/70 FC: 70 FR: 20 T: 36.6
Paciente COTEP, normocefalo, normotermico, ojos
pupilas isocóricas y fotorreactivas mucosa oral humeda,
cuello móvil, tórax simétrico, corazón rítmico, pulmones
con buen murmullo vesicular, abdomen globoso ocupado
por útero grávido con feto vivo en su interior en situación
longitudinal presentación cefálica por Leopold, FCF: 158x
´ AU: 31 cm, actividad uterina 2*20 segundos , genitales
externos de aspecto normal, al TV cuello central blando,
Alt: -30, B:50%, dilatación 3 cm, MOR liquido claro no
fétido, pelvimetria adecuada, extremidades móviles y
simétricas.
IC:

1. Embarazo de 38.1semanas por USG 2T


38 semanas por AU
2. Feto vivo en cefálica
3. Fase latente de trabajo de parto
4.Ruptura de membranas ovulares precoz
5. Secundigesta
Comentario
Evaluada paciente al momento estable con S/ en limites normales con
embarazo a termino producto de segunda gesta con trabajo de parto
en fase latente mas ruptura de membranas ovulares, se observa
liquido claro; con FCF 158x´se ingresa para atención oportuna de
parto y monitoreo materno fetal, se solicitan laboratorios de ingreso
los cuales pendiente de resultados se da plan educacional sobre Zika.
HEMATOLOGIA
15/09/19
TIEMPOS
PCR
15/09/19
PRUEBAS
SEROLOGICAS
15/09/19
ENTERADO DE CASO LYP

15/09/19 Paciente femenina de 20 años con hx:


20:30 1. Embarazo de 38.1semanas por USG 2T
38 semanas por AU
2. Feto vivo en cefálica
3. Fase latente de trabajo de parto
4.Ruptura de membranas ovulares precoz
5. Secundigesta
6. SPBF
a. taquicardia fetal
ENTERADO DE CASO LYP

15/09/19 PA: 100/70 FC: 70 FR: 20 T: 36.6


20:30 Paciente COTEP, normocefalo, normotermico, ojos pupilas isocóricas y
fotorreactivas mucosa oral humeda, cuello móvil, tórax simétrico, corazón
rítmico, pulmones con buen murmullo vesicular, abdomen globoso ocupado
por útero grávido con feto vivo en su interior en situación longitudinal
presentación cefálica por Leopold, FCF: 160x´ AU: 31 cm, actividad uterina
2*20 segundos , genitales externos de aspecto normal, al TV cuello central
blando, Alt: -30, B:50%, dilatación 3 cm, MOR liquido claro no fétido,
pelvimetria adecuada, extremidades móviles y simétricas
ENTERADO DE CASO LYP

15/09/19 Comentario: evaluada paciente por medico de turno quien indica que
20:30 paciente presenta variaciones fetales 160-167x´paciente con caso ya
conocido se pasa sertal compuesto IM, IV stat, se coloca monitor se da plan
educacional de la conducta a tomar.
NOTA OPERATORIA

Procedimiento: CSTP
Indicación: SPBF taquicardia fetal
Hallazgos: RN femenina, APGAR 9´1y9´5, hora: 21:41
Incision: piel: mediana infraumbilical, Utero: Monroe kerr

15/09/19
22:00
Se realiza alumbramiento artificial, completo, se realiza
curaje de cavidad uterina hasta observarse limpia, se cierra
utero con puntos hemostáticos, invaginantes con puntos
Lambert o Cushing, y puntos peritonizantes con vicryl 1, se
limpian correderas paracolicas y se extraen coágulos, se
revisa brecha la cual no es sangrante, se solicita recuento de
pinzas y compresas el cual es completo por lo que se
15/09/19 procede al cierre de planos de la cavidad abdominal, se
22:00 cierra peritoneo parietal con vicryl 3.0, se cierra piel con
puntos continuos Nylon 3
Paciente tolera procedimiento.
NOTA DE EVOLUCION

17/09/19 Paciente femenina de 38 años de edad con hx:


9:35 am 1. POS PDS + CSTP
a.SPBF taquicardia
2. Puerperio mediato normal
3. Secundipara
DS: paciente estable
DO: PA: 110/70 FC: 82X´ SPO2: 98% T: 37°
Paciente normocefala, normotermica, ojos pupilas isocóricas fotorreactivas, tabique nasal central,
mucosa oral húmeda cuello móvil simétrico cardiopulmonar normal. Abdomen blando depresible
con ruidos gastrontestinales normales con herida operatoria limpia sin signos de infección o
inflamación. Extremidades móviles simétricas llenado capilar menor a 3 seg.
COMENTARIO: evaluada paciente quien clínica y hemodinamicamente estable quien continua
en servicio, con herida operatoria limpia sin signos de infección, según evolución se tomara
conducta
NOTA DE EGRESO
17/09/19
9:35 Paciente femenina de 38 años de edad con hx:
1. POS PDS + CSTP
a.SPBF taquicardia
2. Puerperio mediato normal
3. Secundipara

DS: paciente estable


DO: PA: 110/60 FC: 79X´ SPO2: 98% T: 37°

Paciente normocefala, normotermica, ojos pupilas isocóricas fotorreactivas, tabique nasal central,
mucosa oral húmeda cuello móvil simétrico cardiopulmonar normal. Abdomen blando depresible
con ruidos gastrontestinales normales con herida operatoria limpia sin signos de infección o
inflamación. Extremidades móviles simétricas llenado capilar menor a 3 seg.

COMENTARIO: evaluada paciente quien clínica y hemodinamicamente estable quien el dia de


hoy se decide dar egreso con rp: cefadroxilo, ibuprofeno,
CESÁREA
GABRIELA VILLATORO
DR. MARIO DÍAZ
AGOSTO 2019
Historia
 La cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos
más antiguos de la Historia, data de 800 años A.C.

Los Romanos dictaron un decreto “Lex Cesare” [Ley


del César] por la que los fetos deberían ser sacados de
los cuerpos de sus madres para ser enterrados por
separado

La primera cesárea de la que se tienen noticias exactas, fué practicada por Jeremias Trautmann
en el año 1610
 1912, Kroning, propuso realizar la incisión
uterina en sentido longitudinal a nivel del
segmento, donde la pérdida hemática es
menor, el peligro de peritonitis se aminora y
la cicatrización es mejor disminuyendo el
riesgo de rotura uterina.

Por último, Kerr en 1933, ideó la histerotomía segmentaria transversa baja, universalmente aceptada
hasta nuestros días.
DEFINICIÓN
El parto por cesárea es el nacimiento de un feto a través de una laparotomía seguida de una histerotomía. No hay
certeza del origen del vocablo cesárea, (Williams 24 Ed.)

La cesárea es una intervención obstétrica en la que se realiza la extracción del feto por vía abdominal, dejando a
un lado la vía natural del parto. (SEGO)

La cesárea es un procedimiento que permite el nacimiento del feto a través de la pared abdominal (laparotomía)
y del útero (histerotomía), cuando este se dificulta por vía vaginal
Etimológicamente, proviene del latín secare, que significa cortar. (REVISTA MEDICA MEXICANA 2015)
INDICACIONES
 La SEGO, “…las indicaciones de la cesárea, constituyen uno de los
puntos mas controvertidos de la obstetricia actual. Principalmente
porque el término indicación no tiene una delimitación precisa y en
él se incluyen tanto las indicaciones absolutas, claras y poco
discutibles, como las relativas, de margen mas amplio y
controvertido en las que entran en juego las características
individuales de cada paciente y la interpretación personal del
obstetra”.
 Son exclusivamente recomendaciones conductuales para decidir una determinada
actitud obstétrica en un determinado momento y en una determinada circunstancia
clínica.

 La indicación para realizar una operación cesárea puede ser por causas: Maternas,
Fetales o Mixtas.
Williams
MATERNAS FETALES MATERNO FETALES
• Cesárea anterior • Estado fetal muy preocupante • Desproporción cefalopélvica
• Placentación anormal • Presentación anormal • Fracaso del parto vaginal
• Solicitud de la gestante • Macrosomía • Placenta previa o desprendimiento
• Histerectomía clásica previa • Anomalías congénitas prematuro de placenta
• Cicatriz uterina de tipo desconocido • Anormalidades del estudio Doppler del
• Dehiscencia de la incisión uterina cordón umbilical
• Miomectomía previa de espesor total • Trombocitopenia
• Masa que obstruye el tracto genital • En un parto anterior, traumatismo del
• Cáncer cervicouterino invasor recién nacido durante el parto
• Deformidad pélvica Infección por HSV
o VIH
• Cardiopatía o neumopatía
• Aneurismas o malformaciones
arteriovenosas cerebrales
• Cesárea perimórtem
REVISTA MEDICA CONDES 2014
MATERNAS FETALES MATERNO FETALES

• Cesárea anterior • Anomalía de presentación o • Desproporción céfalo pélvica


• Hemorragia ante parto posición
• Tumor previo • Monitorización intra parto no
• Cáncer cérvico uterino tranquilizadora
• Síndrome hipertensivo severa • Anomalía fetal
• Ruptura uterina • Prolapso cordón
• Trombocitopenia autoinmune • Prevención distocia hombro
severa • Parto prematuro extremo
• Herpes genital activo • RCIU severo
• Falta de progreso del trabajo de
parto/Inducción fracasada
• Placenta previa
• DPPNI
TIPOS DE
CESÁREAS
***No todas las cesáreas tienen el mismo grado de urgencia. ***
Se incluye una nueva clasificación que divide en 4 categorías las situaciones de urgencia a la
hora de realizar una cesárea.
Categoría 1
Cesárea urgente de realización inmediata.
Son aquellas situaciones obstétricas en que, por existir una grave
amenaza para la salud de la madre o del feto, requieren una
intervención quirúrgica inmediata y sin demora. Un ejemplo
significativo es un prolapso de cordón.
Categoría 2
Cesárea urgente de realización no inmediata.
Existe un riesgo inevitable, que se va a ir potenciando a medida que el
tiempo pasa.
La indicación de la cesárea obliga a una intervención quirúrgica en un
tiempo juicioso y breve para evitar el deterioro progresivo de la salud
materna o fetal.
La cesárea que se realiza en pleno trabajo de parto bajo la indicación de
“no progresión del parto”, es un ejemplo de esta categoría
Categoría 3
Cesárea no urgente (programada) que se pone de
parto antes de la fecha prevista para su realización.
No hay motivo de urgencia pero el adelantamiento imprevisto obliga,
si persiste la indicación, a realizarla en cuestión de horas, siempre
dentro de la misma fecha o jornada de trabajo en que ingresa la
paciente.
Categoría 4
Cesárea programada
No hay ningún tipo de urgencia.
Esta categoría la componen todas aquellas pacientes a quienes se les
ha programado una cesárea y el parto no se desencadena antes de la
fecha prevista.
TECNICAS
QUIRURGICAS
MEDIDAS PRE-OPERATORIAS:

 La paciente deberá permanecer durante la preparación y/o intervención quirúrgica


en decúbito supino
 Inclinación lateral de 15 °, para reducir la compresión de la vena cava
Apertura de pared
abdominal
Incisión de Pfannenstiel:

Incisión suprapúbica transversa de concavidad superior.

Dos dedos por encima de la sínfisis púbica, y separación


manual de los músculos rectos.
Es la incisión de elección por sus excelentes resultados
estéticos, menor dolor postoperatorio

menor tasa de dehiscencias y hernias de pared

Tiene más riesgo de sangrado que la laparotomía media.


Se realiza incisión transversa de 10- 12 cm de longitud por sobre el
pubis.

Sección del celular subcutáneo y aponeurosis también en forma


transversa.

Disección del plano muscular sub-aponeurótico partiendo por la línea


media, teniendo especial cuidado con la hemostasia de vasos perforantes.

Se separan en sentido vertical los rectos abdominales hasta identificar el


peritoneo parietal y se penetra a la cavidad peritoneal identificándose la
zona del segmento uterino
Laparotomía mediana infraumbilical:

 Permite un acceso rápido al útero.


 Hemorragia menor
 Mayor capacidad para extender la incisión al ombligo.
Incisión de maylard

 Consiste en una incisión transversa supra púbica alta a mas o


menos 3-5 cm por encima del pubis.
 Amplia generalmente 18-19 cm, extendiéndose entre las
espinas iliacas anterosuperiores.
 Se realiza una incisión cortante de los planos y se ligan los
vasos epigástricos inferiores, los músculos rectos abdominales
son seccionados.
 Tiene mayor campo quirúrgico
Histerotomía
Incisión de útero
incisión transversa segmentaria baja
incisión de Monroe-Ker
 La incisión más frecuentemente hecha.
 Incide sobre el segmento uterino inferior.
 Menor sangrado
 Mejor reparación
 Menor daño vesical y menor incidencia de rotura uterina
posterior
 La incisión del miometrio deberá hacerse en el segmento
uterino inferior, de unos 2 cm en dirección transversal con
el bisturí, pudiendo actuar de dos formas según las
escuelas.
1. Incisión • Se realiza con ayuda de los dedos, introduciendo los

transversal mismos en la incisión y separándolos transversalmente.


Tiene como ventajas una mayor rapidez de ejecución y
una menor pérdida hemática.
rectilínea.

2. Incisión • Prolongación de la incisión en sentido transversal, que

transversal puede hacerse con tijeras curvas de punta roma,


arqueando la incisión en los extremos para evitar los
pedículos vasculares y proporcionar mejor campo.
curvilínea.
Extracción Fetal
 Se puede realizar con la mano, con fórceps o con ventosa.
 En la mayoría de las ocasiones es manual.
 Se introduce la mano en la incisión uterina por delante de la
presentación fetal y, presionando sobre el fondo uterino, la
presentación se desliza sobre la mano interpuesta entre los tejidos
segmentarios y el feto. Se consigue así la salida del occipucio, de la
cara o las nalgas según sea la presentación.
 Tras salir los hombros se inicia la administración
intravenosa de unas 20 unidades de oxitocina por litro que
fluyan con rapidez (cerca de 10 ml/min.) hasta que el útero
se contraiga de manera satisfactoria, momento en el que
puede reducirse el ritmo de administración.
 Deben evitarse las dosis rápidas de 5-10 unidades por la
hipotensión que generan.
 Siempre que exista dificultad en la extracción fetal, por
ejemplo en una transversa, se recomienda buscar los pies
del feto, para posteriormente colocarlo con el dorso
superiormente y realizar la maniobra de Bratch
completa.

 Deben distinguirse con cuidado las piernas del feto de sus


brazos para evitar la extracción prematura de un brazo y la
extracción difícil del resto del cuerpo y la cabeza.
Extracción placentaria

 La extracción espontánea de la placenta es preferible a la extracción manual, ya


que produce menor pérdida sanguínea y menor tasa de endometritis postparto
Reparación de la histerotomía

Exteriorizan el útero a través de la incisión sobre la pared abdominal.

Cubierta con un campo, a la vez que se cubre el fondo con una compresa
humedecida.
Ventajas, ya que el útero relajado y atónico se puede reconocer con prontitud y
someterse a masaje.

Se visualizan y reparan con más facilidad la incisión

También se visualizan mejor los anejos, y en el caso de realizar una


esterilización tubárica, ésta será más fácil.
 La mayoría de los obstetras cierran la pared uterina en dos planos. La primera
sutura es mejor realizarla en forma continua para conseguir una hemostasia más
rápida, sin incluir la mucosa. La segunda se realiza para invaginar la anterior.
Cierre del peritoneo parietal

Revisar la cavidad abdominal.


Cerrar el peritoneo parietal aminora
las infecciones y la formación de Se efectúa una limpieza de la misma,
adherencias. dejando la menor cantidad de sangre
y de líquido amniótico en su interior.
Manejo del tejido subcutáneo

La dehiscencia de la herida quirúrgica y la infección


complican el 5-10 % de las cesáreas.

El cierre del tejido subcutáneo mediante puntos


sueltos de 3/0, es beneficioso en los casos en los que
la capa de tejido subcutánea sea muy profunda.

El riesgo de hematomas o seromas se redujo con el


cierre del tejido adiposo, en comparación con el no
cierre.
Cierre de la piel
 No existen claras diferencias entre el cierre con grapas en
piel o con puntos sueltos.
GRACIA
S
BIBLIOGRAFIA

REVISTA MEDICA CLINICA CONDES


2014

FUNDAMENTOS DE OBSTETRICIA
SEGO
2007
PAGINA 793-805
PROTOCOLO MEDICINA FETAL I CAPITULO 30
PERINATAL SERVEI DE PAGINA 587-608
MEDICINA MATERNOFETAL –
ICGON – HOSPITAL CLÍNIC

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