Historia Clinica Psiquiatria 2020

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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA

2020
LA ENTREVISTA
PSIQUIÁTRICA
La entrevista psiquiátrica sigue siendo nuestra
principal arma en el quehacer psiquiátrico, a la
hora de llegar a la comprensión y conocimiento
de la persona que precisa nuestra intervención.
El grado en que el paciente y el médico
desarrollan un sentimiento de comprensión
mutua es lo que indica el éxito de la
entrevista.
La función principal del entrevistante es
escuchar y comprender al paciente, con
objeto de poder ayudarle.
Por otra parte, el establecimiento de una buena
relación médico-paciente es un primer paso
indispensable para conseguir una eficacia en el
tratamiento, tanto si se plantea un tratamiento
psicoterapéutico, como si se decide el uso de
fármacos,
y

esto solo se consigue mediante un buen contacto


con el paciente, que comienza en nuestro primer
encuentro y sigue en las sucesivas revisiones,
utilizando como principal "prueba" la entrevista
psiquiátrica.
Cuantos más conocimientos se tengan de las
enfermedades psiquiátricas, más datos relevantes
pueden obtenerse de utilidad diagnóstica y
terapéutica.  
Es fundamental durante la entrevista no atender
únicamente a lo que el sujeto nos relata, sino
también tener en cuenta toda la transmisión a
través de la conducta no verbal,
Por lo que es imprescindible una observación
detallada de los movimientos, la vestimenta, los
gestos del paciente, sus expresiones emocionales y
su manera de reaccionar ante determinados temas,
etc.
Resumiendo, se podría decir que los principales
objetivos de la entrevista psiquiátrica son:
 
Obtener información sobre el padecimiento del
paciente: Sintomatología actual, antecedentes
del episodio actual que ayuden a clarificar
posibles causas, datos biográficos, etc.
Estudiar las actitudes y los sentimientos del
paciente ante su enfermedad.
Observar la conducta no verbal del paciente,
que nos amplía información sobre él y la
naturaleza de los problemas.
Observar el tipo de relaciones interpersonales
que maneja el paciente, y estudiar de qué
forma se han alterado debido al actual
trastorno.
LA HISTORIA CLÍNICA
PSIQUIÁTRICA

 La historia clínica psiquiátrica podríamos


definirla como el registro completo realizado de
forma confidencial a todo tipo de paciente
psiquiátrico que atendemos por primera vez; en
donde establecemos un diálogo de tal forma que
se entienda, conozca y comprenda al enfermo,
generando así una relación médico-paciente de
considerable valor terapéutico.
ESTRUCTURACION DE LA
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA
  1) Anamnesis
Es donde se recogen datos de filiación, motivo
de consulta, antecedentes personales y
familiares, historia de la enfermedad actual.
Sin embargo, este esquema varía de acuerdo
con las diferentes instituciones psiquiátricas e
incluso con las distintas modalidades del
terapeuta según sea conductista, psicoanalista o
biologista.
 
Datos de filiación e identificación del paciente
Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de
origen y de residencia, estudios realizados,
profesión, situación laboral y socioeconómica,
religión, previsión. (Importante consignar la
fecha de la entrevista).
Motivo de consulta

Lo que en realidad ha ocasionado que el


paciente haya acudido a nuestro servicio.

Si se rellena con las palabras del propio


paciente sabremos cómo ha percibido los
acontecimientos ya que su familia puede
considerar el problema de forma diferente.
También deben valorarse las circunstancias del
envío, quiénes han sido los personajes
implicados:
El propio paciente voluntariamente, la familia,
el médico de cabecera, etc., y si se ha efectuado
en contra a los deseos del paciente; en este
último caso es evidente que el enfermo no estará
en condiciones de ofrecernos información por lo
que deben transcribirse las anotaciones
ofrecidas que el profesional correspondiente
suele remitir en una interconsulta.
Enfermedad actual

Desde el momento en que aparecieron los


primeros síntomas actuales, especificando la
tipología, duración e intensidad de los mismos y
cómo han evolucionado con el paso del tiempo, si
cursaron con mejoría espontánea, si ha precisado
o no asistencia psiquiátrica previa, si ha recibido
tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de
psicofármacos) y el efecto producido (tanto
terapéutico como secundarios o indeseables).
Hay que intentar precisar cuándo fue la última
vez que el paciente se sintió medianamente
estable y duración aproximada de este periodo
asintomático.
También debe indagarse sobre la personalidad
previa a la aparición de la enfermedad, de qué
forma se han visto afectadas sus actividades
cotidianas y sus relaciones personales, en
definitiva, valorar si ha habido o no ruptura
en su psicobiografía.

En el caso de que hubiera episodios


anteriores, evaluar si fueron o no similares al
actual.
Antecedentes personales
Además de estudiar la enfermedad actual del
paciente y su situación vital actual, es necesario
conocer lo acaecido desde su nacimiento hasta la
actualidad.
La historia personal se suele dividir en tres
grandes partes: Período del desarrollo, infancia
tardía y vida adulta.
Antecedentes mórbidos personales
Se reflejarán las enfermedades médicas y/o
psiquiátricas previas y la psicobiografía del
paciente.
Hábitos:
Se deben dejar consignado claramente los
medicamentos que consume el paciente, hayan
sido prescritos o no por algún facultativo y su
forma de administración, por su posible
repercusión en la sintomatología psiquiátrica
(antihipertensivos, anticonceptivos,
analgésicos, etc.).
También es de vital importancia interrogar
sobre el uso y abuso de sustancias, tales como
tabaco, alcohol y drogas de toda índole,
consignando cantidad, tiempo de uso y efectos
que le producen
Antecedentes familiares

Se recogen los datos de parentesco referidos a su


origen familiar y núcleo familiar actual. Así
mismo, es de considerable importancia indagar
sobre historia de suicidios anteriores, motivo y
consumación o no de los mismos, y la posible
existencia de trastornos psiquiátricos (alteraciones
afectivas, retraso mental, comportamientos
extraños, etc.) en alguno de los miembros de la
familia.
Se debe tener en cuenta que reconocer el
padecimiento de una enfermedad psiquiátrica o el
suicidio de algún familiar supone una carga
emocional intensa para el paciente e incluso para
la propia familia que pueden motivar encubrir el
evento y expresarse de formas similares a las
siguientes: "no sabemos bien como fue", "murió
en circunstancias extrañas", con el objetivo de
eludir la respuesta.
Antecedentes mórbidos familiares
Se debe constatar las patologías mórbidas y
psiquiátricas de familiares cercanos y además si
ha habido historia de ingresos o
institucionalización de alguno de ellos.
Se debe preguntar sobre existencia de
problemática alcohólica o de consumo de otras
substancias tóxicas en el ámbito familiar.
 
2.- Exploración psicopatológica
También conocida como examen mental, es la
parte de la valoración clónica que describe la
suma total de observaciones e impresiones del
médico acerca del paciente, en el momento
preciso de la entrevista, ya que se debe
considerar que el estado mental del sujeto puede
variar de un momento a otro.
Se debe describir el estado mental del paciente, y
para ello es importante tener un esquema
ordenado, que se ajusta de acuerdo a las
condiciones de la entrevista, pero que de todas
formas debe ser completo.
A continuación, un esquema modelo para el
examen del estado mental:
I.- Descripción general
Aspecto: Se debe describir el aspecto general del
paciente y la impresión física general, postura,
porte, vestimenta y aseo.
Conducta explícita y actividad psicomotora: Se
refiere tanto a aspectos cuantitativos como
cualitativos de la conducta motora, así como
los signos físicos de ansiedad.
.
Actitud: La actitud del paciente hacia el
examinador se describe en términos de:
Cooperador, amable, hostil, interesado, franco, o
cualquier otro adjetivo que pueda ser útil. Se
debe consignar el nivel de contacto que se
consigue establecer
II.- Humor y afectividad
Humor: Se define como la emoción persistente y
constante que exhibe la percepción del mundo
del paciente
Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en
el momento presente, incluida la cantidad y el
rango de conducta expresiva.
Grado de adecuación al afecto: Es el grado de
adecuación de las respuestas emocionales del
paciente en el contexto del tema que se está
comentando.
III.- Características del lenguaje
Se describen las características físicas del
lenguaje, en cuanto a cantidad, tasa de
producción y cualidad.
IV.- Percepción
Se debe consignar cualquier alteración
sensoperceptiva, describiendo cuál es el sentido
afectado y el contenido de la experiencia
alucinatoria o ilusoria.

También son importantes las circunstancias que


ocurren en la experiencia alucinatoria y el
momento preciso en que ocurren.
V.- Contenido del pensamiento y tendencias
mentales
Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del
pensar, puede mostrar sobreabundancia como
pobreza de ideas, deben consignarse las
asociaciones de ideas y la continuidad de ellas.
Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar
alteraciones de contenido, como delirios,
obsesiones, fobias, planes, intenciones, ideas
recurrentes, etc.
Control del pensamiento.
VI.- Sensorio y cognición
Busca valorar la función orgánica cerebral del
paciente.
Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de
sí mismo y del entorno. Es muy importante su
exploración porque influye considerablemente en el
resto del examen mental.
Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación
temporal, espacial, la orientación auto y alopsíquica.
Se debe investigar sobre la memoria remota, reciente,
de fijación y sus alteraciones.
Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en
centrase en una determinada parte de la experiencia
y la concentración.
Lectura y escritura
Capacidad visuoespacial
Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar
conceptos, se utilizan test de similitudes,
diferencias y refranes.
Información e inteligencia: Se utiliza test como el
Mini Mental para objetivar este punto.
.
VII.- Impulsividad
Se evalúa el control de los impulsos, para
asegurarse de que reconoce las conductas
sociales básicas
VIII.- Juicio e introspección
El juicio se refiere a la capacidad del paciente de
medir las consecuencias de sus actos y la
introspección es el grado de conciencia y de
comprensión del paciente sobre el hecho de
sentirse enfermo.
.
IX.- Fiabilidad
El médico debe consignar su impresión sobre la
veracidad y la sinceridad del paciente durante la
entrevista.
Con la valoración del estado mental obtenemos
entonces una imagen precisa del estado
emocional, funcionamiento y capacidad mental
del paciente
 Solo para conocimiento del estudiante
3.- Exploración física y neurológico
Es muy importante para descartar posibles causas
orgánicas enmascaradas por síntomas
psiquiátricos o concomitantes, en ningún caso
debería omitirse.
4.- Pruebas complementarias
Físicas y psicométricas: Test psicológicos,
neurológicos o de laboratorio según estén
indicadas: Electroencefalograma, imagen de
tomografía computada, resonancia magnética,
test para establecer o descartar otras
enfermedades, test de escritura y de comprensión
de la lectura, test de afasia, test de proyección
psicológica, test de supresión de dexametasona,
análisis de orina por probable intoxicación, etc.
5.- Impresión diagnóstica
Una vez recogida y ordenada la exhaustiva
información aportada por la anamnesis, las
pruebas psicológicas y somáticas y por la
exploración psicopatológica, debemos
"comprender, explicar, analizar e interpretar"
para establecer un diagnóstico inicial; de ahí que
no seamos concluyentes, puesto que dependiendo
de la evolución posterior del paciente se podrá
modificar para encaminarnos a la elaboración de
un diagnóstico definitivo.
Asimismo, en ocasiones nos enfrentamos a la
necesidad de realizar un diagnóstico diferencial
entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido
a la complejidad de la sintomatología, que se
confirmarán con el paso del tiempo y las
posteriores revisiones.
En el caso de que haya habido hospitalizaciones
previas, no debemos circunscribirnos
exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se
debe analizar cuidadosamente el episodio actual
para evaluar si se trata o no de la misma
sintomatología o bien corresponde a un nuevo
diagnóstico al que debemos realizar una
modificación en su tratamiento de base.
6.-Tratamiento y evolución

 Se reflejará el tratamiento administrado al paciente


y el consecuente proceso evolutivo.
 En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la
respuesta terapéutica es favorable o no, si precisa
sustitución de fármacos, si aparecen o no efectos
secundarios o desfavorables y la intensidad de los

mismos.
7.- Pronóstico
No en todas las historias clínicas se hace alusión
a este apartado, sobre todo si es de poco tiempo.
En algunas situaciones es importante hacerlo
constar cuando el paciente lleva largo tiempo
bajo nuestra supervisión, lo conocemos a fondo,
ya que dependerá entre otras cosas de la
intensidad y evolución de la enfermedad y del
apoyo socio-familiar que dispone el paciente.
8.- Epicrisis
Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea
dado de alta para continuar una supervisión
ambulatoria, o bien deba derivarse a otro Centro de
Salud Mental, se debe realizar una valoración general
de la evolución del caso, donde se anotará de forma
resumida y concreta los aspectos más importantes de
su historia clínica, las disquisiciones diagnósticas, el
pronóstico, los diferentes tratamientos empleados, así
como las conclusiones definitivas.
De esta forma el nuevo profesional que atienda al
paciente tendrá una visión objetiva, general y concisa
del proceso patológico.
  CONSIDERACIONES PARA
ELABORAR LA HISTORIA CLINICA

En cuanto a la forma de realizar la historia, el


paciente no debe sentir que se encuentra frente a
un interrogatorio al que debe contestar de la
forma más satisfactoria posible para quedar bien.
No debe sentirse acosado, sino que hay que
dejarle que en determinados momentos se
exprese libremente; en cambio en otros, incidir
sutilmente para que se centre en los objetivos de
interés.
Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no
debe caer en la "camaradería", sino que debe
fusionarse la cordialidad y compresión con cierto
matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo
de paciente; de este modo unas veces
adoptaremos una posición directiva, ordenando la
información de acuerdo a nuestros conocimientos
y otras seremos más liberales y flexibles; no se
trata de una contrariedad sino de dos posturas o
actitudes complementarias.
El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que
nos entienda, olvidándonos de los tecnicismos
que pueden confundir al paciente. Por ejemplo, a
la hora de establecer el diagnóstico, que es
cuando se utilizan términos académicos, se debe
explicar la denominación de su enfermedad, en
qué consisten los síntomas y su posible
evolución, para que el paciente no lo vivencie
como acusación, principalmente en aquéllas
situaciones en que es difícil que tomen
conciencia de enfermedad.
En ocasiones el paciente puede distorsionar
voluntaria o involuntariamente la información
que recogemos en su historia, omitir sucesos
importantes, alterar la cronología de los mismos,
etc., para ello es fundamental contrastar con
algún familiar o cónyuge los datos obtenidos.
Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar
y que Alonso Fernández describe son los peritajes
penales, donde es habitual que los parientes del
procesado aleguen que éste ya padecía trastornos
psíquicos cuando se produjo la conducta punible,
con el objeto de evadir la responsabilidad penal.
En algunas de estas situaciones no conseguiremos
una reproducción absolutamente fidedigna de los
acontecimientos que realmente han sucedido, por
lo que se debe recurrir a nuestro juicio clínico
basándonos en un análisis objetivo de los hechos
y de la exploración psicopatológica incluida en
nuestra historia.
Para averiguar las auténticas vivencias del paciente,
inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente, no
sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos
nosotros que sucedieron.
Alonso Fernández nos recuerda como muchas
veces la presunta causa del trastorno psíquico
puede ser consecuencia biológica o psicológica
del mismo, así como los ensayos de psicologizar
y hacer comprensibles las manifestaciones
psicóticas de un amigo o un familiar son
frecuentes y en ocasiones poco certeras.
Así podremos establecer una diferencia entre lo
que el paciente dice, la familia añade y nosotros
pensamos, registrándolo por separado e
indicando claramente la procedencia de la fuente
informante.
De todas formas el sentido crítico médico debe
aplicarse con rigor para seleccionar ante cada
enfermo el material realmente importante de la
historia clínica. Con esto no se quiere incurrir en
la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no
hay historia clínica psiquiátrica corta que sea
buena".
Esto se refiere a que no debemos extendernos
innecesariamente en sus límites sino que debemos
ser adecuadamente concisos en su elaboración.

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