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CLAVE AZUL

HIPERTENSION Y
EMBARAZO
INTRODUCCION
En Latinoamérica y el Caribe la preeclampsia es la causante de 25,7 % de las
muertes

 EE. UU. un aumento de su incidencia de 25 % en las últimas 2 décadas

Se plantea que por cada mujer fallecida por esta causa de 50-100 padecen
morbilidad materna extremadamente grave.

A escala mundial, cada año los trastornos hipertensivos durante el embarazo


representan unas 50,000 muertes maternas y 900, 000 perinatales
Pacheco Romero J. Del editor sobre las guías de hipertensión en el embarazo del
ACOG. Rev Peruana Ginecol Obstet. 2013 [citado 11 Jun 2015]; 59(4). Disponible
en: http://www.spog.org.pe/web/revista/index.php/RPGO/article/view/58/53
INTRODUCCION
• Mundo: Complica de 3 a 22% de los embarazos.
• En el Perú, su incidencia fluctúa entre 10 y 15%
• Incidencia mayor en la costa que en sierra.
• Mortalidad : mayor en sierra que en costa
• En el Perú, es la PRIMERA CAUSA DE MUERTE MATERNA con 40% en el
2018
• En la Dirección de Salud de Lima Ciudad es la primera causa de muerte,
entre los años 2000 a 2009, con 33%.
• En el Instituto Nacional Materno Perinatal es también la primera causa
de muerte materna, entre los años 2003 y 2013, con 43%
GUEVARA RIOS, Enrique  y  MEZA SANTIBANEZ, Luis. Manejo de la
preeclampsia/eclampsia en el Perú. Rev. peru. ginecol.
obstet. [online]. 2014, vol.60, n.4 [citado  2016-09-14], pp. 385-
394 .
CLASIFICACION DE LOS ESTADOS
HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO- CIE 10
• Hipertensión gestacional : O13
• Preeclampsia : O14
• Preeclampsia leve : O14.0
• Preeclampsia severa : O14.1
• Síndrome HELLP : O14.2
• Eclampsia : O15
• Hipertensión crónica : O16
• Hipertensión crónica con preeclampsia sobre agregada : O11
NUEVOS CONCEPTOS EN EL
. DIAGNOSTICO
Estos elementos comentados han influido en la comunidad
médica a la hora de identificar la entidad, y determinó que
diferentes organizaciones científicas introdujeran nuevos
criterios para su diagnóstico :
PUNTOS DE COINCIDENCIA Noviembre del 2013
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013
ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for
the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) 2013. J Hypertens. 2013;
31(7): 1281-357.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on
Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. Washington,
D.C.: ACOG; 2013 [citado 27 Nov 2015].

Tranquilli AL, Dekker G, Magee L, Roberts J, Sibai BM, Steyn W, et al. The
classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A
revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertens. 2014; 4(2): 97-104.
Criterios de diagnóstico de Preeclampsia en
ausencia de proteinuria
• Presión arterial ≥ 160/110 mmHg
• Plaquetopenia < 100,000 / mm3
• Aumento de enzimas hepáticas: transaminasas
• Insuficienia renal: Creatinina > 1.1 mg/dl
• Edema pulmonar
• Disturbios cerebrales o visuales
• Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho

The American College of Obstetricians and Gynecologist- Hypertension in Pregnancy. Vol. 122, N°.
5, November 2013
DEFINICION DE PREECLAMPSIA
• Pre eclampsia: Se considera toda gestante de más de 20 semanas de
gestación previamente normotensa que presenta:
• Hipertensión arterial: Criterio para diagnosticar hipertensión arterial
según el ACOG

• PA sistólica ≥ 140 mmHg o PA diastólica ≥ 90 mmHg medidas en dos


oportunidades con al menos 4 horas de diferencia.
• PA sistólica ≥ 160 mmHg o PA diastólica ≥ 110 mmHg, la hipertensión
debe ser confirmada dentro de un corto tiempo (15 minutos) usando
el mismo brazo; para no retardar la terapia antihipertensiva.
Criterio de Hipertensión según: Sociedad Internacional
para el Estudio de la Hipertensión y Embarazo - ISSHP
Solo tiene en cuenta la tensión arterial (TA)
diastólica de 90 mm de Hg o más en 2
mediciones, con 4 horas de diferencia
y TA diastólica ≥ 110 mm de Hg en una sola
medición.

Tranquilli AL, Dekker G, Magee L, Roberts J, Sibai BM, Steyn W, et al. The
classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy:
A revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertens. 2014; 4(2): 97-104.
DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION DURANTE EL
EMBARAZO

LA PRESION ARTERIAL es el elemento


diagnóstico y pronóstico más
importante, por su relación directa
con la morbilidad y mortalidad tanto
materna como perinatal
IMPORTANCIA DE LA PAM : PRESION
ARTERIAL MEDIA
 PAM : es el resultado de la relación entre el gasto
cardíaco y la resistencia vascular sistémica
 Mide el flujo de sangre en órganos vitales
 Valores patológicos :
 85-90 mm de Hg en el segundo trimestre
 ≥ 106 mm de Hg en el tercer trimestre, parto y
puerperio
 Aumento en 20 mm de Hg sobre valores basales.
Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension
and preeclampsia.
Obstet Gynecol. 2003; 102(1): 181–92.
DATO A RECORDAR…SOBRE LA
PAM.
En el 1er. Y 2do trimestre del embarazo existe un
descenso de la PA de 10 mm de Hg
Otros aut. decrecimiento de la PA primer trimestre
puede ser de 10-15 mm de Hg para la TA sistólica y
de 20 mm de Hg para la diastólica

Las cifras tensionales para el primer trimestre en


120/80 mm de Hg no definen un diagnóstico de
HTA crónica, pero sí establecen el riesgo para su
aparición y determinan un seguimiento estricto.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on Hypertension inPregnancy. Hypertension in Pregnancy.
Washington, D.C.: ACOG; 2013.

Tranquilli AL, Dekker G, Magee L, Roberts J, Sibai BM, Steyn W, et al. The
classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from the ISSHP.
Pregnancy Hypertens. 2014; 4(2): 97-104.
RUIDOS DE KOROTKOFF
• Se agrupan en 5 fases:
FASE 1: Los primeros ruidos audibles que se escuchan al soltar la válvula de la pera de
insuflación, desde el nivel de insuflación máxima.
FASE 2: Se escucha un ruido tipo murmullo durante la compresión del manguito.
FASE 3: Los ruidos se hacen más nítidos y aumentan su intensidad.
FASE 4: Un claro ensordecimiento del ruido. Disminución del tono de los ruidos.
FASE 5: El último escuchado, después del cual todo ruido desaparece.
• LA PRESIÓN SÍSTOLICA: Se identifica al escuchar los 2 primeros latidos consecutivos (Fase 1
de Korotkoff) tanto en adultos como niños.
• LA PRESIÓN DIASTÓLICA: Se identifica por un ensordecimiento del ruido (Fase 4 de
Korotkoff), en niños y en algunas embarazadas y por la cesación de ruidos (Fase 5 de
Korotkoff) en adultos.

13
TEST RODAMIENTO POSITIVO
AUMENTO DE
PRESION DIASTOLICA
EN 15 mm Hg DLI a DD
(PAM > 85)

DLI
5 MINUTOS

PAM = PS-PD + PD
PAM >85 mm Hg DD
3 1 MINUTO
28 a 32 SEMANAS
5 MINUTOS
DLI DD PD 15 MM
14
PROTEINURIA EN GESTACION
• En el embarazo la proteinuria = presencia de más de 300 mg de proteínas
en la orina de 24 horas.
• Muestras aleatorias pueden no ser concluyentes e incluso se ha valorado
que la proteinuria puede manifestarse de forma variable en el día y en
algunos pacientes hasta con ritmo circadiano.
• Es importante conocer que la proteinuria aumenta en el embarazo,
porque existe un incremento de la tasa de filtración glomerular unido a
una disminución de la tasa de reabsorción tubular.
• Proteinuria de 24 hrs: Comprobar la densidad en la orina, pues se
conoce que si la densidad es <1010 el resultado no es adecuado
Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. World Health Organization systematic
review of screening tests for preeclampsia. Obstet Gynecol. 2004; 104(6): 1367-91.

Solomon CG, Greene MF. Control of hypertension in pregnancy--if some is good,


ismore worse? N Engl J Med. 2015; 372(5): 475-6.
Ácido sulfosalicílico a 3 %:

PROTEINURIA
John Bernard. El Laboratorio en el Diagnóstico clínico. Marban Libros. S. L. NO HAY MASIVA
PROTEINURIA PROTEINURIA
2007
PROCEDIMIENTO :
En el Instituto Nacional Materno Perinatal se realiza la prueba con ácido sulfosalicílico (ASS) al 3%, mezclando 1 mL de ASS
(conservado en frasco oscuro) con 1 mL de orina centrifugada o decantada 1 hora; se toma muestra del sobrenadante, se mezcla por
inversión, se deja reposar por 5 minutos y luego se realiza la lectura
Las tirillas reactivas
Son utilizadas también como medio diagnóstico, pero para
obtener una determinada validez se deben tener en cuenta :

1. Comprobar la densidad en la orina, pues se conoce que si


la densidad es <1010 y >1030 y el pH >8, puede
producirse variación de los resultados.
2. Se asegura que si se obtienen trazas los positivos falsos
pueden alcanzar 25 % y si se presentan con una + los
positivos falsos son de 6 %
3. Cuando los valores alcanzan las ++ o más se afirma el
diagnóstico.

PROCEDIMIENTO : En el método explicado se debe introducir el extremo de la tirilla en la orina durante


aproximadamente 30 segundos, y el color que toma se compara con el referente del frasco en una etiqueta de
colores.
EDEMA Y PREECLAMPSIA
• El edema no es incluido actualmente en el
diagnóstico de preeclampsia porque aparece
clínicamente hasta en 80% de las gestantes
normales.
• Es conveniente considerar los edemas
patológicos de rápida instauración confirmados
por ganancias ponderales anormales (ganancia
de peso materno mayor a 500-800 g/semana)
como un signo para el diagnóstico temprano de
la entidad.
• La presencia de ASCITIS (Edema ++++/++++) se
presenta en preeclampsia severa
Altura uterina y Peso Materno

19
CALCULO EDAD GESTACIONAL SEGÚN ALTURA UTERINA

AU x 8/7 = edad gestacional en semanas (Mc Donald)


p50

26 cm 29 sem. 31 cm 35 sem.
27 cm 30 sem. 32 cm 37sem.
28 cm 32 sem. 33 cm 38 sem.
29 cm 33 sem 34 cm 39 sem
30 cm 34 sem 35 cm 40 sem
20
Peso y Preeclampsia
Ganancia de peso en todo el embarazo
entre 6 y 16 kilos

Peso normal
entre percentil 90 y percentil 25

Ganancia > de 500 gr/semana


Signo de alerta en
III trimestre Ganancia < de 200 gr/semana
HEMOGLOBI
NA
GESTANTES
y
PREECLAMP
SIA

22
ETIOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA
DAÑO CEREBRAL ……. ECLAMPSIA
CLAVE AZUL

 
DEFINICION:
 

• Sistema de respuesta rápida frente a un peligro inminente de falla o


disfunción orgánica severa en la salud materna cuando se produce
hipertensión arterial >160/110 o hipertensión arterial con daño de
órganos que puede llegar a falla multiorganica.
ACTIVACION DE LA CLAVE AZUL

Donde? Como? Quien?

Hay clave Cual es el Cual es el


roja en el sistema de equipo?
hospital? activación?
¿CUÁL ES EL EQUIPO?

• Medico Gineco- • Camillero


Obstetra
• Laboratorio clínico y servicio de
• Anestesiólogo
transfusión sanguínea
• Intensivista
• Salas de cirugía
• Obstetriz/tra
• Cuidados intensivos
• Enfermería
• Transporte.
• Técnico Enfermería
EQUIPO
CONDICIONES DEL TRABAJO EN
EQUIPO
• Compartir un objetivo común
• Comunicación
• Confianza
• Coordinación
• Complementariedad Trabajo en Equipo Pingüinos, Hormigas, Cangrejos.mp4

• Compromiso
• Liderazgo
¿Cuándo ACTIVO CLAVE AZUL?
PRIMER NIVEL SEGUNDO / TERCER NIVEL
NIVEL
• PRE ECLAMPSIA SEVERA • PRE ECLAMPSIA SEVERA
/ ECLAMPSIA CON DAÑO DE ORGANOS

• ECLAMPSIA
Organización del equipo

Cabeza
Abdomen

Brazos
CLAVE
MANEJO DE LA PRE ECLAMPSIA SEVERA
AZUL TÈCNICO DE ENFERMERIA
1. Alcanzar Kit de clave azul y otros
ENFERMERA
1. Verificar y mantener vía
Vigilante Agente materiales requeridos. Si es que va a aérea permeable
Personal com. 7 • Tomar PA
ser referido acompañarlo durante el • Hiper-extensión de la
de servicio Familiar transporte
Comunidad cabeza
2. Alcanzar oxìgeno y aspirador de • Colocar tubo de mayo o
Apoyo en el manejo local secreciones baja - lengua forrado
o en la referencia 3. Tener disponible equipo de • Aspirar secreciones con
MEDICO GENERAL resucitaciòn aspirador o bombilla
2. Aplicar 4 gr de sulfato
1. Evaluación de Funciones 4. Llamar al médico especialista de magnesio al 20% via 1
vitales, estado de 5. Preparar al paciente para SOP endovenosa
conciencia y 6. Apoyo a enfermería y cumplir 3. Metildopa 1 gr via oral
examen clínico general. indicaciones 4. Si PAD > 110 mm Hg
2. Si es gestante, evaluación 2 administrar nifedipino
obstétrica y de bienestar 10 mg vo
fetal
3. Definir la severidad del GESTANTE O 5. Colocar O2 a 5
litros/minuto
3
caso
4. Dar indicaciones médicas PUÉRPERA CON 6. Colocar ClNa al 9/1000
en MSI con catéter 18 a
5. Si hubiera Médico 4
especialista comunicar
y presentar caso a este
CONVULSIONES 15 gotas/min
7. Si es gestante verificar
para decidir conducta preparación para SOP
Manejo en el 8. Monitoreo de funciones
establecimiento o vitales
referencia OBSTETRIZ
9. Tomar nota de 6
6. Hablar con los familiares medicamentos
de la LABORATORISTA
severidad del caso y 5 1. Si es gestante monitoreo
obstétrico fetal hasta administrados
de la conducta
Si el paciente va a sera manejado
seguir. en 10.Verificar LEYENDA
kit de
el EESS, de acuerdo a capacidad Definir conducta manejo en
EESS o medicamentos paraenSOP
Actividades que deben ejecutarse forma
resolutiva 8 o referencia
obligatoria según
de acuerdo al sea
orden de el
prioridad, el
TOMAR MUESTRAS PARA: Referencia cual se caso
indica mediante un numeral resaltado en
Hcto, Hb, plaquetas, TC, TS, GS, rojo, al lado derecho de cada actividad
Rh, examen de orina, proteinuria, 2. Colocar sonda de Foley Nº 14 con
urea, creatinina, ácido úrico, colector Actividades que se realizan en el EESS donde
• Chequee via aerea.
Cabeza Organización del
• Administre oxigeno
• Monitoreo de funciones vitales equipo
• Vigile estado de conciencia
• Tome tiempo y registro de los
sucesos
• Chequee pulsos y presión arterial
Brazos • Canalizar dos venas de grueso calibre.
• Realiza toma de pruebas laboratorio
• Reponga perdidas con bolos de LEV
• Aplica SOLUCION SALINA, SULFATO DE
MAGNESIO, METIL DOPA, NIFEDIPINO,
GLUCONATRO CALCIO según indicaciones
del coordinador

• Coordinador: Líder del equipo (1)


Abdomen • Pida ayudantes
• Ayudante 2 en cabeza
• Ayudante 3 brazos y
• Ayudante 4 en Abdomen
• LFC, Dinámica uterina
• Evalúa trabajo de parto
• Piense en Cirugía oportuna
OBJETIVOS DEL MANEJO DE LA
CLAVE AZUL

• Activar la Clave Azul


• Estabilización hemodinámica
• Evaluar el compromiso materno
• Evaluar bienestar fetal
• Prevención de convulsiones
• Uso de antihipertensivos
• Referencia oportuna según nivel de complejidad
• Término de gestación
EVALUACION CLINICA
Realizar el examen clínico general
• Tomar los signos vitales: Presión arterial, pulso, temperatura, frecuencia respiratoria
• Evaluar el estado de conciencia
• Examinar la coloración de piel y mucosas, buscar petequias y sufusiones hemorrágicas
en piel y mucosas
• Auscultar el aparato cardiovascular y pulmonar
• Descartar hepatomegalia
• Examen de los reflejos osteotendinosos
• En paciente inconsciente exploración del reflejo pupilar
• Buscar síntomas premonitorios de convulsión: cefalea, tinnitus, epigastralgia, nauseas
y/o vómitos
EX. AUX. EN
PRECLAMPSIA SEVERA
• HEMOGRAMA
• Perfil de coagulación: Plaquetas, fibrinógeno,
tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de
tromboplastina activada (TPTA).
• Examen de orina con tira reactiva o con Acido
sulfosalicílico (ASS) para detección cualitativa de
proteínas.
• Examen de orina de 24 horas para detección
cuantitativa de proteínas.
• Pruebas de función hepática: Transaminasa
glutámico pirúvica (TGP), transaminasa glutámico
oxalacético (TGO), bilirrubinas totales y
fraccionadas, dehidrogenasa láctica.

• Pruebas de función renal: Creatinina, ác.úrico


• EXA. DE FONDO DE OJO, según el caso
CLAVE AZUL Minuto
PREECLAMPSIA SEVERA
PREECLAMPSIA SEVERA CON DAÑO 0
ECLAMPSIA

• HIDRATACIÓN 1000 CC en 20 minutos


• SULFATO DE MAGNESIO 4 gr ev en 20 minutos y luego 1 gr por hora
• HIPOTENSOR: 1gr alfa metil dopa evaluar en 20 minutos y luego c/12 hrs
• Solicitar exámenes, ecografía y MEF
1 vía de ClNa al 0.9%, por ella

Minuto • Si PA >160/110 mm Hg indicar Nifedipino 10 mgr via oral


20 • Evaluar vía de termino de la gestación
• Comunicar a Neonatologia
• Evaluar resultados
• Estabilizar gestante
• Indicar: SOP – CO
Minuto
UCI 60
HOSPITALIZAR
PREECLAMSIA SEVERA :Criterios
para terminación Inmediata De
Embarazo
Criterios para extracción fetal (Maternos):
1. Persistencia de PA severa no controlable a pesar de
Criterios para extracción fetal (Fetales):
tratamiento
2. Síntomas recurrentes de preeclampsia severa. 1. RCIU severo (Estimación del peso fetal por
debajo del percentil 5)
3. Insuficiencia renal progresiva (Creatinina sérica
>0.9mg/dL o una duplicación de sus valores previos 2. Doppler fetal alterado: En gestaciones < 28
en ausencia de otra enfermedad renal) semanas, se utilizaran signos ominosos como
4. Persistencia de trombocitopenia o síndrome de ausencia de onda A, o flujo reverso diastólico de
HELLP. la arteria umbilical; para gestaciones entre 28 y
34 semanas evidencia centralización de flujo.
5. Edema pulmonar
3. Alteración del bienestar fetal: PBF de 6/10 o
6. Eclampsia
menos; disminución de la variabilidad o
7. Coagulación intravascular diseminada. presencia de desaceleraciones tardías en el NST.
8. Sospecha de desprendimento prematuro de 4. Se recomienda que al decidir en qué momento
membranas. culminar la gestación; esta NO debe estar
9. Labor de parto progresivo o ruptura de membranas. basada en la medida de la PROTEINURIA, ni en
el incremento de la misma.
PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS
CONVULSIONES
• Sulfato de magnesio con dosis de ataque de 4 gr. EV en 15 – 20 min, seguidos de 1
gr/hora EV como mantenimiento hasta 24 horas después del parto
• Ante la posibilidad que no se haya podido aun establecer una vía EV, se puede
aplicar el Sulfato de magnesio vía Intramuscular a dosis de 2 ampollas (4 gr) de
Sulfato de Magnesio al 20% cada 4 horas.
• Si convulsiona mientras se le está administrando el sulfato de magnesio, administrar
2 gramos (20cc) en 10 minutos, y luego 2gr (20cc)/hora, hasta un máximo de 40
gramos en 24 horas.
• Continuar con sulfato de magnesio hasta por lo menos 24 horas después del parto.
• Si hay signos de intoxicación (arreflexia, FR < 12 x’) descontinuar la infusión y
colocar 1 ampolla EV de Gluconato de Calcio al 10% (10cc) diluido en 50 cc de Cl Na
9‰ (en 10 minutos).
GRACIAS
MANEJO DE LA HIPERTENSION
INDUCIDA POR EL EMBARZO
PROBLEMAS EN EL MANEJO DE LA
PREECLAMSPIA
• El grupo de trabajo ha identificado problemas en el
manejo de la preeclampsia :
• El proveedores de atención de salud NO aprecia la
naturaleza multisistémica de la preeclampsia. Esto es en
parte debido a los intentos de diagnóstico rígida.

• Entender que, la preeclampsia es un proceso dinámico, y


un diagnóstico como "preeclampsia leve" (que se
desaconseja) sólo se aplica en el momento establecido el
diagnóstico ya que la preeclampsia es por naturaleza
progresiva, aunque a un ritmo diferente.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Task Force on Hipertensión in
Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. Washington, D.C.: ACOG; 2013
Medidas Generales

• Asegurar vía aérea permeable


• Hidratación: Colocar dos vías EV (en ambos brazos) con 1,000 cc de
Cloruro de Sodio al 9‰ con catéter corto N° 16 o 18. Transfundir el
primer frasco en 20 minutos, luego continuar a 45 gotas por minuto.
• Colocación de sonda Foley
• Administrar O2 a 5 lt x’
ELEMENTOS DE GRAVEDAD PARA LA PREECLAMPSIA
Y ECLAMPSIA

Tranquilli AL, Dekker G, Magee L, Roberts J, Sibai BM, Steyn W, et al. The
classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of Montero N, Soler MJ, Pascual MJ, Barrios C, Márquez E, Rodríguez E, et
pregnancy: A revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertens. 2014; 4(2): al. Correlation between the protein/creatinine ratio in spot urine and
97-104. 24-hour urine protein. Nefrología. 2012; 32(4): 494-501.
HIPERTENSION
GESTACIONAL
Eclampsia
 Presencia de una o más convulsiones tónico
clónico generalizadas de presentación inicial en
una gestante preeclámptica en ausencia otras
condiciones neurológicas.
 Las manifestaciones clínica aparecer en
cualquier momento desde el segundo trimestre
hasta el puerperio.

Cunningham G, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Obstetrical Hemorrhage. In Williams


Obstetricia, 23th ed. Mc Graw Hill Companies, Inc 2010; pp 757.
CLASIFICACION DEL SINDROME DE
HELLP

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