UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA
COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
MATERNIDAD CONCEPCIÓN PALACIOS
MEDICINA MATERNO FETAL

Pérdida gestacional recurrente:

protocolo de conducta.

Coordinador: Expositor:
Dra. Carla Vallejo. Dra. Kennysmal Quevedo.
Caracas, marzo de 2019.
 Pérdida gestacional recurrente
PÉRDIDA GESTACIONAL TEMPRANA
Aborto espontáneo: interrupción espontánea del
embarazo antes de que el feto sea viable.
Comprende todas las pérdidas gestacionales
desde el mismo momento de la concepción
hasta las 22 semanas (MPPS, 2013. SEGO)
≤500gr o ≤ de 20 semanas de gestación (OMS). Precoz < 12sem
Tardío ≥ 12sem

Ocurren en aproximadamente el 15-25% de los embarazos.

Antes de las 10 semanas de gestación las causas son errores
cromosómicos numéricos aleatorios, específicamente: trisomía,
monosomía y poliploidia (50-60%)

Guía de práctica clínica. Investigación y tratamiento de parejas con pérdida gestacional recurrente durante el primer y segundo trimestre del
embarazo. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. N°17. Abril. 2012
Cabero R, Saldívar D, Cabrillo E. Obstetricia y Medicina materno –fetal. Ed Panamericana. 2010 (65)521-529
 Pérdida gestacional recurrente

OMS:
Presencia de 3 o más abortos consecutivos antes de las 20 semanas,
cada uno con un peso menor de 500 mg.

ROYAL COLLEGE Y SOCIEDAD EUROPEA DE

REPRODUCCIÓN HUMANA:
3 o más pérdidas consecutivas, no necesariamente intrauterinas,
antes de las 10 semanas.

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 Pérdida gestacional recurrente
SOCIEDAD AMERICANA PARA LA MEDICINA
REPRODUCTIVA:
2 o más pérdidas consecutivas, documentadas por ecografía o
examen histopatológico. (2017)
2 o más pérdidas no necesariamente consecutivas. (2018)
COLEGIO AMERICANO DE OBSTETRICIA Y
GINECOLOGÍA (ACOG):
Dos o más abortos espontáneos de forma consecutiva antes de las
20 semanas de gestación, documentadas por ecografía o
histopatológicamente.
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 Pérdida gestacional recurrente

CLASIFICACIÓN
• Pérdida en una mujer sin ningún
PRIMARIA recién nacido viable anterior.

• Múltiples pérdidas en una mujer

SECUNDARI que ya ha tenido un embarazo
A de más de 20 semanas.

• Múltiples pérdidas entre

TERCIARIA embarazos normales.

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 Pérdida gestacional recurrente

EPIDEMIOLOGÍA

30 % de las concepciones humanas se pierden antes de la

implantación y un 30 % después de la implantación.

INCIDENCIA:
• 1- 3% en edad reproductiva (definición 3 pérdidas).
• 5% en edad reproductiva ( definición 2 pérdidas).

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 Pérdida gestacional recurrente

NÚMERO
DE
PÉRDIDAS
FACTORES
EDAD AMBIENTA
LES

FACTOR
ES DE
RIESGOS

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 Pérdida gestacional recurrente
FACTORES DE RIESGO
EDAD:
Asociada a una disminución
tanto del número como de la
calidad de los ovocitos.
• 12-19 años: 13%
• 20-24 años: 11%
• 25-29 años: 12%
• 30-34 años: 15%
• 35-39 años: 25%
• 40-44 años: 51%
• ≥ 45años: 93%
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 Pérdida gestacional recurrente

FACTORES DE RIESGO
NÚMERO DE PÉRDIDAS:
Proporcional al número de
abortos:
• 1 pérdida: 20-25%
• 2 pérdidas: 26-36%
• 3 pérdidas: 32-47%
• ≥ 4 pérdidas: 54%

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 Pérdida gestacional recurrente
FACTORES DE RIESGO
AMBIENTALES:

• Tabaquismo materno Evidencia

Aborto espontaneo
• Consumo de cafeína insuficiente

• Consumo excesivo de alcohol Aborto esporádicos y

• Obesidad recurrentes

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 Pérdida gestacional recurrente
ETIOLOGÍA
 Pérdida gestacional recurrente

ETIOLOGÍA

Cabero R, Saldívar D, Cabrillo E. Obstetricia y Medicina materno –fetal. Ed Panamericana. 2010 (65)521-529
 Pérdida gestacional recurrente
GENÉTICAS (2 – 5%):

Anomalías • La aneuploidía es la causa más común de pérdida

genéticas espontanea precoz del embarazo (hasta un 90%).
• Trisomía, poliploidía y monosomía X.
embrionarias
Anomalías • Translocaciones balanceadas (2-4% de los
casos):
genéticas en los • -Reciprocas: 60%
padres -Robertsoniana 40%

La fragmentación del • Elevada: afecta negativamente la fertilidad.

ADN espermático

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ENDOCRINOS (15 – 20%).

Síndrome Deficiencia
Enfermedades de ovario de la fase
Diabetes Hiperprolactinemia
de la tiroides poliquístic lútea
o (SOP) (DFL)

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ENDOCRINOS (15 – 20%).

• Hemoglobina glicosilada (HbA1C) >

Diabetes 8%: aumento de pérdida temprana del
Mellitus embarazo y malformaciones congénitas.

Anticuerpos
• Aumento de los anticuerpos tiroideos
y
séricos parecen estar relacionados
enfermedade con abortos espontáneos.
s de la
tiroides
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 Pérdida gestacional recurrente
ENDOCRINOS (15 – 20%).
• Resistencia de la insulina con la consecuente
Síndrome de hiperinsulinemia, hiperandrogenemia,
hiperhomocisteinemia.
ovario • Niveles elevados del factor inhibidor del
poliquístico activador del plasminógeno, receptividad
(SOP) endometrial insuficiente y niveles elevados de
hormona luteinizante.

• Niveles elevados se han asociado con

infertilidad y aborto producido por disfunción
Hiperprolactinem ovulatoria.
ia • Puede inhibir la secreción de progesterona
resultando en defectos de la fase lútea.

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ENDOCRINOS (15 – 20%).

• Crecimiento folicular inadecuado.

• Disovulación.
Deficiencia de • Mala función del cuerpo lúteo.
la fase lútea • Receptividad anormal del
(DFL) endometrio.
• Alteración del eje hipotálamo-
hipófisis-ovario.

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 Pérdida gestacional recurrente
INMUNOLÓGICOS (15 – 20%)

TROMBOFÍLI ALTERACIONES
COS ALOINMUNES

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 Pérdida gestacional recurrente
INMUNOLÓGICOS (15 – 20%)
1- Trombosis de la vasculatura útero placentaria
TROMBOFÍLICO representada en las arterias espiraladas y el espacio
intervelloso debido a una respuesta hemostática
S aumentada que afecta la perfusión placentaria, lleva
a alteraciones en el crecimiento fetal, placentario y a
aborto recurrente.

Hereditarias
Inhibición de la diferenciación del citotrofoblasto
velloso y de la invasión decidual por el
citotrofoblasto extravelloso, inducción de apoptosis
del sincitiotrofoblasto e iniciación de vías de
Adquiridas: inflamación maternas en la superficie del
Síndrome sincitiotrofoblasto.
Antifosfolípido
.
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 Pérdida gestacional recurrente
INMUNOLÓGICOS (15 – 20%)

2-
ALTERACIONES
ALOINMUNES
Interrupción de la actividad normal
de la célula auxiliar T CD4 (Th) y la
actividad de NK uterinas, y un
desequilibrio en el endometrio de
esta respuesta a favor de la Th-1,
podrían conducir a fracaso de
implantación y pérdida del
embarazo.

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ANATÓMICOS: (5 – 10%) Pérdida gestacional recurrente

Defectos
INCOMPETENCIA
anatómicos CERVICAL
uterinos
ADQUIRIDOS Malformación uterina % aborto % Supervivencia
fetal
Incluyen adherencias Útero septo 60 32
intrauterinas, miomas
y pólipos Útero unicorne 50 40
endometriales. Útero didelfo y bicorne ↓ 54-60
Útero arcuato 13-45%
CONGÉNITOS
Desarrollo anormal de los conductos 8,4% -12,6%
müllerianos: úteros septados, bicornes,
unicornes, didelfos y arqueados.

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 Pérdida gestacional recurrente
INFECCIOSOS
(0.5 – 5%). • Prevalencia 10-27%
ENDOMETRITIS
CRÓNICA

• Asociaciones son muy difíciles de

PSICOLÓGICA probar.

• Tienen excelente pronóstico aún sin

INEXPLICABLES ninguna intervención farmacológica,
logrando tasas de embarazos exitosos
(40-50%) a futuro entre un 35 y un 85%.
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 Pérdida gestacional recurrente
PROTOCOLO DE
CONDUCTA

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 Pérdida gestacional recurrente
PROTOCOLO DE
CONDUCTA. GENÉTICA

DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO MANEJO

• Análisis genético de tejido del • Resultados genéticos

embarazo: No debe ser solicitado de anormales : Ofrecer
manera rutinaria. asesoramiento genético para
• Cariotipo: En casos individualizados. discutir pronóstico.
• Fragmentación del ADN espermático:
No es recomendado de rutina. • Informar que el DGP podría
• El diagnóstico genético reducir la tasa de aborto
preimplatación (DGP): Considerar en espontáneo, pero no la tasa de
parejas con translocaciones de alto nacimientos vivos.
riesgo.
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 Pérdida gestacional recurrente
PROTOCOLO DE
CONDUCTA. ENDOCRINO
DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO MANEJO

• La HBa1c está indicada en • DM + HBa1c elevada: aconsejar

diabetes diagnosticada o presunta. posponer la búsqueda de
• T3,T4 y anti TPO solo cuando la embarazo.
TSH elevada. • Hipotiroidismo: Levotiroxina,
• Prolactina: En casos sintomáticos. mantener los valores de TSH
• Pruebas de reserva ovárica, y menor de 2,5 mU/ml.
demás estudios hormonales en • Hiperprolactinemia:
casos específicos. Bromocriptina 2.5mg/dia.

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PROTOCOLO DE CONDUCTA.
INMUNOLÓGICA

DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO MANEJO

TROMBOFÍLICOS TROMBOFILIAS
• A-Hereditarias: Pruebas de • A-Hereditarias: EL uso de aspirina y
trombofilias heredadas (En casos de HBPM no esta indicado .
sospecha). • B-Adquiridas: SAF -ASPIRINA: (81
• B- Adquiridas: SAF solicitar Acs mg/día) iniciar 4 sem antes de la
antifos- folipidos (AL y ACA (IgG e concepción, suspender 4 sem antes de
IgM) y la aβ2GPI. la FPP y reanudar después del parto.
• ALOINMUNES: Pruebas de detección • -Se puede combinar con Enoxaparina
de aloinmunidad no se deben solicitar. 40mg/día.

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 Pérdida gestacional recurrente
PROTOCOLO DE
CONDUCTA. UTERINAS
DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO MANEJO

• Ecografía pélvica: evaluar • Útero septado: Realizar resección

anatomía uterina. histeroscópica.
• La Histerosonografia (HSG): Es • Miomas submucosos, pólipos
más precisa para diagnóstico endometriales deben ser extirpados
alteraciones uterinas. por histeroscopia.
• Cervicometría: Realizar seriada • Cerclaje cervical entre la semana 13 y
en PGR y sospecha de 16 en PGR y cérvix de 25mm o
incompetencia cervical. menor.
• RNM: No esta indicada.

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 Pérdida gestacional recurrente
PROTOCOLO DE
CONDUCTA. INFECCIOSA
DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO MANEJO

• Gram y cultivo de secreción ENDOMETRITIS CRÓNICA:

vaginal: En vaginitis recurrente
• Biopsia endometrial (Sospecha • - Doxiciclina 100mg C/12h por
diagnóstica por histeroscopia) 14 dias.
• Prueba de Clamidia IgG en casos
sospechosos. • Control con biopsia endometrial
• Buscar otras infecciones: En casos postratamiento: Discutido.
de sospecha diagnóstica.

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 Pérdida gestacional recurrente
PROTOCOLO DE CONDUCTA.
INEXPLICABLE

DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO MANEJO

• No se recomienda solicitar pruebas • La aspirina sola o en combinación

adicionales para esclarecer el con heparina: deben evitarse como
diagnóstico de PGR, a menos que tratamiento empírico.
la clínica y la pesquisa inicial así
lo indique. • Progesterona: estudios recientes y en
marcha, parecen demostrar
beneficios. Se espera establecer
mejor vía, dosis y momento de uso.

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Pérdida gestacional recurrente
Pérdida gestacional recurrente
Pérdida gestacional recurrente
 Pérdida gestacional recurrente

Gestational age of pregnancy loss in women

with unexplained recurrent miscarriage.
Ticconi C1,2, Giuliani E3, Sorge R4, Patrizi L1,2, Piccione E1,2, Pietropolli A1,2.
J. Obstet Gynaecol Res. 2016 Mar;42(3):239-45. doi: 10.1111/jog.12903. Epub 2015 Dec 10.

Edad gestacional de la pérdida del embarazo en mujeres con aborto

involuntario recurrente inexplicable.
 Pérdida gestacional recurrente

Objetivo: investigar la edad gestacional de la pérdida del

embarazo en mujeres con aborto involuntario recurrente
inexplicable y determinar si los abortos ocurren en edades
gestacionales similares en mujeres con PGR.

CONCLUSIONES.
LAS MUJERES CON ABORTO INVOLUNTARIO RECURRENTE
INEXPLICABLE TIENDEN A TENER ABORTOS INVOLUNTARIOS EN LA
MISMA EDAD GESTACIONAL, LO CUAL ES CARACTERÍSTICO DE CADA
PACIENTE.
 Pérdida gestacional recurrente

Asociación de Polimorfismo del gen C677T

metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en parejas
con pérdida de embarazo recurrente inexplicable.
 Pérdida gestacional recurrente

Objetivo: identificar la asociación del polimorfismo del gen MTHFR C677T parental en Parejas
con y sin historia PGR.

Resultados: se observó un 21,4% (15/70) de polimorfismo Ala222Val entre las parejas de PGR.
Se observó polimorfismo entre parejas normales y sanas.
Nuestro estudio no encontró asociación entre MTHFR C677T polimorfismo y género (p> 0.05),
periodo gestacional (p> 0.05), región geográfica (p> 0.05) e historia menstrual (p> 0.05).

Sin embargo, se observó una asociación significativa entre el polimorfismo MTHFR C677T y el
número de pérdidas (p <0.05).

Conclusión: el riesgo de polimorfismo aumentó con el aumento en el número de pérdidas.

Se observó una variación significativa en el genotipo MTHFR C677T con el número de pérdidas
entre las parejas de PGR pero no con otras variables de estudio.
GRACIAS