Infeccion POR Citomegalovirus

INFECCION
POR
CITOMEGALOVIRUS
ORLANDO CUELLAR CAÑON
RESIDENTE 1 AÑO
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
UNIVERSIDAD METROPOLITANA
2020
DENTRO DEL GRAN ESPECTRO DE LAS INFECCIONES VIRALES MATERNO-FETALES, PRINCIPAL
PREPONDERANCIA DEBE TENER EL CITOMEGALOVIRUS, CAUSANTE DE SORDERA, PARALISIS,
CONVULSION, ENTRE OTROS.
ENTRE LOS MUCHOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS QUE OCURREN DURANTE EL EMBARAZO, EL SISTEMA
INMUNITARIO MATERNO SE ALTERA PARA AMORTIGUAR LA RESPUESTA INFLAMATORIA MATERNA Y
PERMITIR LA TOLERANCIA AL ANTÍGENO FETAL
CITOMEGALOVIRUS EN EL EMBARAZO, Chaverri G, Revista Médica Sinergia ISSN 2215-4523 Vol.1 Num:6 Junio 2016 pp:7-13
INTRODUCCION
El (CMV) PPAL
Las encuestas muestran que muy
agente infeccioso causante de Las cifras de seroprevalencia en la
pocas mujeres en edad fértil en
morbimortalidad infantil de origen población general son variables en
USA han oído hablar de la
congénito en los países todo el mundo.
infección congénita por (CMV)
desarrollados.
Se desconoce la prevalencia en
gestantes y en recién nacidos, así
como el número de ninos con
secuelas atribuibles a la infección
congénita
INCIDENCIA
países en
• CMV CAUSA 1° INFECCION
RN VIVO • El 40% de los fetos se afectará, desarrollo
INTRAUTERINA 0.2%-2.2% SOLO 10% (sintomáticos)
• SOLO infección congénita CMV • la prevalencia de la infección por
afecta al 0,2-2,5% • Asintomáticos 13% CMV alcanza el 100% en la
desarrollarán secuelas primera infancia
permanentes, principalmente
hipoacusia neurosensorial. • De los neonatos sintomáticos el
4% fallece y el 90% tendrá
lesiones, neurológicas ppal
USA PRIMOINFECCIÓN
GESTANTE 1-4%
INCIDENCIA
CMV
FAMILIA SUBFAMILIA
HERPESVIRIDAE BETAHERPESVIRINAE
GENERO
CYTOMEGALOVIRUS
NOMBRE OFICIAL
HERPES VIRUS HUMANO 5
NOMBRE COMUN
CITOMEGALOVIRUS HO
E BU
OJO D
CMV
CMV
VZV
VEB ENVOLTURA
VHS
*(CMV) es un virus grande del tipo ADN de doble

cadena envuelto
*perteneciente a la familia de los Herpesvirus, junto con
el virus de Epstein-Barr (VEB)
*Infección por CMV (frecuente) pero cursa asintomática
la mayoría de las veces.
DNA VIRUS
Se puede producir tras: Necesita contacto directo para su transmisión transmite por distintas vías:
1. el primer contacto con el destruye fácilmente con el calor, jabón, 1) Saliva
detergentes y desinfectantes. 2) Orina
virus (primoinfección)
La transmisión vertical de la madre al feto se
2. reactivación del virus produce por vía transplacentaria 3) Lágrimas
latente (recurrencia) 4) sangre
5) leche materna
RIESGO DE TRANSMISION
A > edad
gestacional <
riesgo y
secuelas por
CMV
FACTORES DE RIESGO
aquellos asociados con el contacto LAVADO DE MANOS CON bajo nivel socioeconómico
MADRE CON NIÑOS EN EDAD

INFECCION
ESCOLAR (FOMITES)
ETIOLOGIA DIVERSA
de persona a persona con fluidos AGUA Y JABÓN infección por Trichomonas spp.
corporales posterior a realizar un cambio de materno
pañal # compañeros sexuales
Manipular la ropa sucia de un asumir que todo niño < 3 años
infante presentara CMV en su orina y
lactancia materna saliva
baña un niño
lava algún utensilio o juguete
no compartir
platos ,utensilios ,comida cepillos
de dientes o cualquier artículo de
higiene personal con niños en edad
escolar
CICLO VITAL
período de incubación de 28 a 60 días (Ⴟ 40 días)
la infección por CMV induce la producción de Ac IgM CMV LUEGO Ac

IgG CMV
La viremia detecta durante 2-3 semanas posterior a infección 1ª

[infección en un individuo previamente sero (-)]
Aunque los adultos con infección 1ª por CMV (asintomáticos)
Fiebre
escalofríos
las personas pueden experimentar (Sx similar a mononucleosis) Mialgias
Malestar
leucocitosis
linfocitosis
FISIOLOGIA
1. CMV  MUTA  EVADE NK (SISTEMA
INMUNE INNATO)  1er BARRERA INMUNE
NKG2D
2. PREINMUNIDAD ADQUIRIDA (2°)
3. micro ARN SILENCIA GENES RECONOCEN A
CMV (CAMUFLA)
(miARN) CADENA CORTA (21-24 nucleótidos) NO PRUDUCE

PROTEINA DE RECONOCIMIENTO
SE IDENTIFICO HLA-1 relacionado con la cadena B (MICB) del ARNm
objetivo de un miARN codificado por el CMV
MICBLIGANDO PARA NKG2D EXPRESA EN NK (MATA CMV)

MECANISMOS DE COMO CMV EVADE RESPUESTA INMUNE
CMV EVITA DUPLICARSE (REPLICACION AGUDA) < RESPUESTA
INMUNE DE HUESPED
CMV EVITA APOPTOSIS
1.  PROTEINA INHIBIDOR APOPTOSIS (MITOCONDRIA)
2) CREA inhibidor de la caspasa 8 inductora de la apoptosis
BUSCA MIMETIZARSE CON MITOCONDRIA EVITA LA APOPTOSIS
ESPIA
VIA
PLACENTARIA FISIOLOGIA
TRANSMISION
INTRAUTERO
La tasa de transmisión aumenta en el
transcurso del embarazo:
I TRIM: 20-40%
III TRIM: 40-70%
no confiere
protección absoluta
INMUNIDAD MATERNA TASA TRANSMISION INFECCION 1°
30
primoinfección
recurrencia
materna 72
(+ frecuente)  25-75% (0,2-2%)
38
Sin embargo feto expuesto (I-II TRIM) + secuelas

1er trim. 2º trim. 3er trim.
FISIOPATOLOGIA
Se han encontrado niveles ▲ TNF-α y

ligando de quimiocina 2 (CCL2)
la comprensión de los mecanismos El papel de la edad gestacional en el reclutador de monocitos en sitios de
La presencia de inmunidad materna por
fisiopatológicos que afectan la momento de la infección materna es inflamación
infección previa por CMV disminuye el
transmisión transplacentaria del virus y la claramente un determinante importante
riesgo de infección fetal en
virulencia de la infección fetal es tanto de la transmisión como del
aproximadamente un 70% En placentas infectadas con CMV de
limitada. resultado
bebés no nacidos en comparación con
placentas no infectadas
FISIOPATOLOGIA
• GENITO
• CELULAS
• URINARIO
EPITELIALES
REPLICACION VIREMIA SISTEMAS
• BAZO
• PULMON
• GLAND. SALIVAL
REACTIVA
SEGÚN PUERTA ESPONTANEA
ENTRADA
PERMANECE
LATENCIA
TRANSMISIBILIDAD
INFECCION PRIMARIA INFECCION
CMV RECURRENTE CMV
30-50% ♀ NIÑAS SON SUSCEPTIBLE

DE PRIMOINFECCION POR CMV
50-70% ♀ NIÑAS SON SUSCEPTIBLE
DE RECURRENCIA POR CMV
1-4% DESARROLLA
PRIMOINFECCION DURANTE
GESTACION
SI INFECTO PREVIA0,5-2%
DESARROLLARAN INFECCION
40% FETOS SERA INFECTADO FETAL
10-15% SERAN SINTOMATICOS AL

NACER <1% SON SINTOMATICO AL NACER
25% DESARROLLA SECUELA 8% DESARROLLA SECUELA

< 2 AÑOS < 2 AÑOS
cua
seu dro
dog
rip
Fie
bre a l
Od
ino
fag
ia
ma
le
gen star
era
l
eru
p
cut ción
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CLINICA
eno
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infe
CM cción
com V, es 1ª po
mu ún in poco r
em jeres cluso
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aza en
das
PRESENTACION MATERNA
VIROSIS < 25% ♀ embarazadas con una primoinfeccion

OJO ♀ inmunocomprometidas pueden llegar a presentar
Meningoencefalitis-Retinitis-Miocarditis-Neumonitis-Hepatitis
ASINTOMATICA -------- MUCHOS SINTOMAS
CITOMEGALOVIRUS
CITOMEGALOVIRUS EN
EN EL
EL EMBARAZO,
EMBARAZO, Chaverri
Chaverri G,
G, Revista
Revista Médica
Médica Sinergia
Sinergia ISSN
ISSN 2215-4523
2215-4523 Vol.1
Vol.1 Num:6
Num:6 Junio
Junio 2016
2016 pp:7-13
pp:7-13
PRESENTACION FETAL
10-15% neonatos son sintomáticos al nacer
LA MAYORIA ASINTOMATICOS (85-90%)
(ALTERACION TARDIA 10-15%)
De éstos, 50-60% presentarán secuelas

importantes:
MANIFESTACIONES:
Retraso psicomotor (45-90%)
Plaquetopenia, anemia, ictericia, hepatoesplenomegalia ▪ RCIU
Déficit auditivo neurosensorial (30-65%) que
▪ SNC: microcefalia, convulsiones, hipotonía y letargia, corioretinitis, atrofia óptica puede ser de aparición tardía
Déficit visual (15-30%)
ecográfia inespecífica
Los signos extracerebrales de infección fetal
(microcefalia, atrofia cortical, dilatación incluyen: intestino hiperecogénico,
ventricular, calcificaciones intracraneales y TARDIO/INVIABLE  IVE agrandamiento del hígado y el bazo, ascitis,
hepáticas, hepatoesplenomegalia, derrame hidropesía, derrame pericárdico y
pleural y pericárdico, crecimiento intrauterino agrandamiento de la placenta
retardado)
PRESENTACION FETAL
MARCADORES ECOGRÁFICOS DE
AFECTACIÓN FETAL:
Mal Incierto
pronostico pronostico
Ventriculomegalia (15 mm)
Ventriculomegalia leve (10-14,9 mm)
Microcefalia
Calcificacion aislada
▲ espacio subaracnoideo
▲ captación sustancia blanca
Agenesia cuerpo calloso
Sinequias intraventriculares
Cerebelo hipoplasico
ventriculitis
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN MATERNA: SCREENING GESTACIONAL
Clínica compatible con infección
materna
Contacto de riesgo identificado
SS SEROLOGIA GESTACION
(IgG y M)
Hallazgo de marcadores
ICACIONES ecográficos compatibles con
infección fetal
RCIU precoz (PFE < p3 y < 28

semanas)
Pliegue nucal aumentado (> p

99) persistente (>16s) con
cariotipo/array-CGH normal
DIAGNÓSTICO DE DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE INFECCIÓN MATERNA
INFECCIÓN MATERNA: PRIMARIA
IgG/IgM
(+)
No confirma infección 1ª gestación
IgG (+) / IgM (–) =
(PREGESTACION IgM + > 12 MESES) INFECCION 1ª 2-3 MESES
avidez IgG ▪ DNA viral en sangre materna (PCR):

(conocer el momento de la
infección) SI (+)  Dx INFECCION MATERNA
Elevada (≥ inter ½ (0.40-

Baja (<40)
0.65) 0.65)
infección > 12 semanas tiempo indeterminado infección < 12 semanas
DIAGNÓSTICO DE DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE INFECCIÓN MATERNA
INFECCIÓN MATERNA: SECUNDARIA
• IgM se positiviza pocas veces y la viremia (corta duración)
• Dx reinfección o reactivación es muy difícil.
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN FETAL

PCR +
(COPIAS/ml)
<1000 1000-10000 >1000

La amniocentesis con amplificación del DNA viral en LA (PCR) es el método de elección.
sensibilidad (92%) y una especificidad (98- 100%)
 6-7 semanas posible infección materna
SINTOMATICO SINTOMATICO  > 21 SS
ASINTOMATICO Indicaciones:
< RIESGO > RIESGO
* Sospecha serológica de infección materna durante la gestación
* Marcadores ecográficos de afectación fetal
* serologia materna positiva (IgG + o IgG/IgM +)
DIAGNOSTICO
•  SI una infección 1ª CMV SI
pruebas serológicas ECOGRAFÍA PRENATAL Ó
de CMV IRM (SUGESTIVA CMV)
El cultivo del CMV en

líquido amniótico es 100%
específico pero es poco
• La evaluación Dx una infección 1ª CMV
Ac IgG CMV sensible
• SI GESTANTE PREVIA SERO (-) Y SALE (+)
SUERO  fuerte evidencia de infección 1ª conteo aumentado de
linfocitos y una
transaminasitis
DETECCION Ac •
SI: 1° suero (+): IgG CMV
IgM CMV / Ac IgG •
detectar una infección 1ª
CMV (baja-
reciente
moderada avidez)
• Dx INFECCION FETAL
DETECCION CMV • ≤ 6 semanas desde el
LIQ AMNIOTICO momento de la infección
(>20-21 SS) materna.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y
RECOMENDACIONES
CMV detecta mediante

1. cultivo viral
el uso de ensayos de de avidez de
2. PCRLa seroconversiónpresencia
IgG, que miden olaun madurez
de IgM específica para
¿Qué métodos se sangre negativo
infectada, aorina,
positivo
la saliva,
presencia
CMV de
es IgMindicación
una e IgG deútil pero no
aumentodel anticuerpo
significativo IgG,
utilizan para secreciones cervicales
bajaoavidez
leche es(>consistente
4 sensibilidad
La
completamente conde una
confiable informada de
combinado con títulos de IgM
diagnosticar la materna,veces permite
[p. Ej., De 1:
la infección 4 aprimaria
infección
una mejor
los ensayos
queporqueserológicos
primaria solo el CMV
ocurre 10-30%
en los de
últimoslas mujeres
2 adel con IgM
4 50 al 90%
infección por 1:16])identificación
en los títulosdede IgM
la infección es
AunqueIgG el Dx infección
mesesesporespecífica para CMV detectable
citomegalovirus anti-CMV
primaria (sensibilidad
tendrá una del
infección primaria
CMV en adultos generalmente
materno y cuáles evidencia
92%)de infección
se establece mediante pruebas
son los criterios de serológicas.
diagnóstico?
CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y
RECOMENDACIONES
• no hay terapias disponibles para el tratamiento de la infección materna o fetal por CMV.
¿Cómo se deben • Los medicamentos antivirales (ganciclovir/valganciclovir/foscarnet) aprobados FDA solo para TTO SIDA o
trasplantes de órganos.
manejar las infecciones
por citomegalovirus • Se demostro que el ganciclovir atraviesa placenta (difusión simple) TTO CMV congénito, NO se
materno y fetal? recomienda fuera de un protocolo de investigación (riesgos)
• VACUNA globulina hiperinmune para CMV (investigación)
• Lel 75% maternas expuestas previa pueden tener infección congénita (REINFECCION / LATENCIA)
Deben las mujeres hacerse • NO CONFIAR EN LA SUPUESTA MEMORIA INMUNOLOGICA

la prueba de • No se recomienda el cribado serológico de rutina de mujeres embarazadas para detectar el CMV
citomegalovirus antes o
durante el embarazo?
METODOS DIAGNOSTICOS
METODOS DIAGNOSTICOS
HALLAZGO ULTRASONIDO FRECUENCIA %

CALCIFICACION CEREBRAL 0,5-17,4
MICROCEFALIA 14,5
INTESTINO ECOGENICO 4,5-13
RCIU 1,9-13
QUISTE SUBENPENDIMARIO 11,6
VENTRICULOMEGALIA 4,5-11,6
ASCITIS 8,7
DERRAME PERICARDICO 7,2
SMFM RIÑON HIPERECOGENICO 4,3-43
DIAGNOSTICO DE CMV Y HEPATOMEGALIA 4,3-43
MANEJO PRENATAL
2016 HIDROPS 0,6
PREVENCION
 Todas las mujeres embarazadas deben recibir información sobre la infección congénita por CMV.
 Esta información debe incluir los peligros potenciales de la infección por CMV para el feto, las fuentes más probables de
infección y los pasos para prevenirla.
 Todos los proveedores de servicios de salud que atienden a madres jóvenes o mujeres en edad de procrear deben ser informados
sobre la infección congénita por CMV y preparados para brindar información a las mujeres que están o tienen la intención de
estar embarazadas.
 "La hiperinmunoglobulina de citomegalovirus no debe administrarse rutinariamente a mujeres embarazadas con infección
primaria por citomegalovirus para prevenir la infección por citomegalovirus fetal".
 "No se recomienda la terapia antiviral de rutina para prevenir la infección congénita por citomegalovirus durante el embarazo".
 "Actualmente no se recomienda la detección universal de todas las mujeres embarazadas para ayudar en el diagnóstico de
infección primaria por citomegalovirus".
PREVENCION
La prevención de infecciones por CMV en La prevención de infecciones maternas

mujeres embarazadas es un objetivo Sin embargo, más de 15 años después de la (limitando exposición difícil)
importante de salud pública publicación de ese informe
▲riesgo de infecciones por CMV proviene
fue reconocido como tal en un análisis del una vacuna autorizada contra el CMV de dos actividades:
Instituto de Medicina de prioridades de parece estar a años de distancia. 1. el cuidado de niños pequeños
vacunas para los Estados Unidos 2. contacto íntimo con pareja.
TERAPEUTICA
administrar a una ♀ sero (-) para

TERAPIA
La vacuna ideal CMV-> evitar la primoinfección
durante el embarazo
Las opciones limitadas: IVE / TTO 

EXISTE: en neonatos de gestantes
eficacia no probada y riesgo potencial
La infección congénita CMV con inmunidad preconcepcional,
(inmunoglobulina antiviral o CMV)
RIESGO ▼
(PARTICIPAR EN ESTUDIO DE
INVESTIGACION)
Impedir la transmisión al feto
El tratamiento de la gestante con

primoinfección
SI posnatal  minimizar
alteraciones neurológicas neonatos
seriamente afectados
TERAPEUTICA
"El tratamiento con hiperinmunoglobulina por

citomegalovirus no debe administrarse de forma
rutinaria para la infección por citomegalovirus
fetal".
"No se recomienda la terapia antiviral de rutina
para tratar la infección por citomegalovirus fetal
durante el embarazo"
NO
• La conversión del Ac IgG CMV de (-) a (+) es la confirmación más directa
Ac IgG CMV
• Si el paciente es + para los Ac IgG e IgM contra CMV cuando se prueba por primera vez,
se requiere una evaluación adicional. SEGUIMIENTO
• no identifica de manera confiable infección 1ª por CMV durante el embarazo

Ac IgM CMV
• el siguiente paso es probar AVIDEZ

• Con infección 1ª, la IgG inicial es de baja avidez, madurando a alta avidez en unos pocos
avidez del Ac
IgG del CMV meses o más
• baja avidez  fuerte evidencia de infección 1ª reciente

AVIDEZ Ac
IgM/IgG
• ▲riesgo de infección fetal era mayor cuando se detectaba viremia por (PCR) en una
muestra de suero materno I TRIM
PCR • SI ♀ embarazadas sobre la base del Ac CMV IgM y Ac IgG de baja avidez
ALGORITMO DIAGNOSTICO
ALGORITMO DIAGNOSTICO FETAL
MES NACIONAL DE CONCIENTIZACIÓN SOBRE
EL CITOMEGALOVIRUS (CMV)
JUNIO
EL
BOGA
GRACIAS

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INFECCION

*(CMV) es un virus grande del tipo ADN de doble

MADRE CON NIÑOS EN EDAD

la infección por CMV induce la producción de Ac IgM CMV LUEGO Ac

La viremia detecta durante 2-3 semanas posterior a infección 1ª

Aunque los adultos con infección 1ª por CMV (asintomáticos)

(miARN) CADENA CORTA (21-24 nucleótidos) NO PRUDUCE

MICBLIGANDO PARA NKG2D EXPRESA EN NK (MATA CMV)

Sin embargo feto expuesto (I-II TRIM) + secuelas

Se han encontrado niveles ▲ TNF-α y

30-50% ♀ NIÑAS SON SUSCEPTIBLE

10-15% SERAN SINTOMATICOS AL

25% DESARROLLA SECUELA 8% DESARROLLA SECUELA

VIROSIS < 25% ♀ embarazadas con una primoinfeccion

ASINTOMATICA -------- MUCHOS SINTOMAS

De éstos, 50-60% presentarán secuelas

Contacto de riesgo identificado

RCIU precoz (PFE < p3 y < 28

Pliegue nucal aumentado (> p

avidez IgG ▪ DNA viral en sangre materna (PCR):

Elevada (≥ inter ½ (0.40-

DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN FETAL

<1000 1000-10000 >1000

El cultivo del CMV en

CMV detecta mediante

• VACUNA globulina hiperinmune para CMV (investigación)

Deben las mujeres hacerse • NO CONFIAR EN LA SUPUESTA MEMORIA INMUNOLOGICA

HALLAZGO ULTRASONIDO FRECUENCIA %

La prevención de infecciones por CMV en La prevención de infecciones maternas

administrar a una ♀ sero (-) para

Las opciones limitadas: IVE / TTO 

Impedir la transmisión al feto

El tratamiento de la gestante con

"El tratamiento con hiperinmunoglobulina por

• no identifica de manera confiable infección 1ª por CMV durante el embarazo

• el siguiente paso es probar AVIDEZ

• baja avidez  fuerte evidencia de infección 1ª reciente

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