Peritonitis

Vamm
iq
 Inflamación del peritoneo
producida por bacterias o
sustancias irritantes introducidas
en la cavidad abdominal por una
herida penetrante o por la
perforación de un órgano del
aparato digestivo o del aparato
reproductor.
La peritonitis está producida, sobre todo,
por perforación del apéndice vermiforme,
aunque también aparece tras la
perforación de divertículos intestinales,
úlceras pépticas, vesículas biliares
gangrenadas, obstrucciones gangrenosas
del intestino delgado o hernias
incarceradas (Atrapado, aprisionado, confinado, así
como también tras la rotura del bazo,
hígado, quistes ováricos o de la trompa
de Falopio, especialmente en el embarazo
ectópico.
Es uno de los problemas infecciosos más serios a los
que se enfrentan los equipos médicos.
A pesar de los múltiples adelantos en cuanto a
terapia antimicrobiana y cuidados de sostén en las
unidades de cuidados intensivos, a donde
generalmente llegan estos pacientes, sigue
existiendo morbilidad extensa y considerables
tasas de mortalidad.
Para comprender en su verdadera dimensión esta
patología debemos entender que la cavidad
peritoneal es mucho más que un saco biológicamente
inerte; es un órgano altamente evolucionado que se
encarga de preservar la integridad de los órganos
intra-abdominales.
La superficie extraordinariamente grande unida al hecho
de su gran capacidad de absorción explica la gravedad del
cuadro.
El peritoneo tiene, como veremos, algunos mecanismos
defensivos contra la infección como son:
El Epiplón Mayor, su topografía en espacios y la exudación
peritoneal de fibrina como elemento aislador y retardador
de la absorción de bacterias.
FISIOLOGÍA DEL
PERITONEO
El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y que
constantemente secreta y absorbe líquido seroso.

Es una membrana muy permeable por la que atraviesan agua,

electrolitos, sustancias tóxicas endógenas y exógenas.

El peritoneo mediante la exudación acompañada o no de

trasudación, la absorción, la fagocitosis y el bloqueo
establecido por la formación de adherencias se defiende de
la agresión y utiliza sobre todo sus funciones.

La exudación se establece gracias a la riquísima circulación

sanguínea, se produce vasodilatación acompañada de aumento
de permeabilidad con extravasación de plasma, elementos
corpusculares de la sangre y coloides.
DEFINICIÓN DE
PERITONITIS
PERITONITIS.-
Se define peritonitis como el
proceso inflamatorio general o
localizado de la membrana
peritoneal secundaria a una
irritación química, invasión
bacteriana, necrosis local o
contusión directa.
ETIOLOGÍA DE LA
PERITONITIS
La inflamación del peritoneo:
puede producirse por:

Llegada de gérmenes a la cavidad abdominal, por infecciones

agudas como son la apendicitis, colecistitis, úlceras
perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis,
infecciones pélvicas, etc.
Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o
traumáticos o estrangulación o infarto intestinal.
Presencia de sustancias químicas irritantes: ej. Pancreatitis.
Por la presencia de cuerpos extraños: gasa, talco, almidón, y
otros.
Por la presencia de sustancias raras (endógenas o
exógenas): fístula anastomótica, contaminantes como
sangre, bilis, orina, otros.
Es importante anotar que dependiendo de la
naturaleza de la sustancia habrá mayor o
menor reacción peritoneal, así de mayor a
menor, tenemos:
líquido pancreático,
líquido intestinal,
sangre,
bilis
y orina.
Los gérmenes pueden invadir el peritoneo
por tres vías:

Vía Directa o local.- En donde la

contaminación puede tener lugar por:
a.    Ruptura de víscera hueca de causa
inflamatoria o traumática,
b.    Ruptura de proceso séptico asentado
en cualquier víscera,
c.    Invasión de la serosa.
Vía sanguínea.
Vía linfática.
CLASIFICACIÓN DE
LA PERITONITIS
POR SU EXTENSIÓN: Pueden ser:
Localizadas o Focalizadas
Generalizadas, Difusas o Propagantes.
POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser:    
Sépticas
Asépticas
POR EL INICIO DE ACCIÓN DEL AGENTE CAUSAL O
SU ORIGEN: Pueden ser:
PRIMARIAS (no causa intra-abdominal, mono-
bacteriana).
SECUNDARIAS (causa abdominal, poli-microbiana).
POR SU EVOLUCIÓN: Pueden ser:    
Agudas
Crónicas
Peritonitis Localizadas o Focalizadas.- Son aquellas que se
localizan en un determinado espacio a consecuencia de
inflamación de una víscera abdominal, por ejemplo: Fosa
Ilíaca Derecha.

Peritonitis Generalizadas o Difusas.- En toda la cavidad

peritoneal provienen de una localización específica
inicialmente circunscrita.

Peritonitis Sépticas.- Causa bacteriana, cuando las hay

sobrepasa los mecanismos de defensa delperitoneo.
EJ: por bacilos coliformes aeróbicos gram negativos
(Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de
origen ginecológico (Clostridium y Gonococo).
Peritonitis Asépticas.-
Irritación del peritoneo por causa no bacteriana.
Puede ser provocada por la introducción en la
cavidad peritoneal de ciertos líquidos o
preparaciones químicas con fines terapéuticos (por
ejemplo, polvo de guantes, talco o almidón) o por el
escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis,
quimo, jugo gástrico o jugo pancreático pero que en
tales casos, si bien el exudado peritoneal al
principio no está infectado, tarde o temprano
ocurre invasión bacteriana y la peritonitis, luego de
un tiempo de no encontrar gérmenes, se torna
infecciosa.
 Peritonitis Primarias.-
Causa no aparente y cuando no existe una
lesión iniciadora inapreciable dentro de la
cavidad abdominal.
Son de naturaleza secundaria ya que los
organismos infectantes, que habitualmente son
estreptococos o neumococos, llegan al
peritoneo de algún foco distante por medio del
torrente circulatorio, por los canales linfáticos
o a través del tracto genital femenino.
 Peritonitis Secundarias.- Son entidades que pueden
complicar casi cualquier patología abdominal ya sea
traumática, infecciosa, ulcerosa, obstructiva o neoplásica.
La peritonitis postquirúrgica es una causa frecuente en
cirugía de mucha gravedad.

Peritonitis Agudas.- Aquí tenemos a la mayoría de las

peritonitis secundarias que producen procesos, como su
nombre lo dice, agudos:
infecciosos,
perforación de víscera hueca,
estrangulación o infarto intestinal que se producen en un
tiempo corto y evolución rápida.
Peritonitis Crónicas.- Patologías peritoneales que inflaman al
peritoneo pero cuyo cuadro clínico demora en su forma de
presentación, ejemplo típico de ello es la peritonitis crónica
tuberculosa,
granulomatosa por cuerpos extraños, etc.
Sintomatología
Dolor Abdominal.-
Síntoma más importante y constante de los
cuadros peritoneales. Puede ser súbito o
gradual. Varía según el agente causal, en la
peritonitis de causa química (pancreatitis) es
muy intenso y en algunos casos el dolor es
bastante sordo dependiendo de lo que esté
irritando al peritoneo, por ejemplo: orina.

El dolor también puede ser difícil de evaluar

en pacientes muy debilitados o ancianos.
Náuseas y Vómitos.- Pueden existir o no
dependiendo de la causa y si el paciente ha
ingerido o no líquidos o alimentos.
Al inicio son por acto reflejo luego son
tóxicos por el íleo paralítico.
Hipo.
Trastornos de la Evacuación Intestinal:
Puede existir diarrea o Estreñimiento.
Inapetencia.

Sed.
Falta de apetito
 Trastorno de
evacuación
intestinal

hipo
Signos Físicos

Examen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es

imperativa la evaluación repetida por el mismo equipo de salud
cuando no se ha logrado un diagnóstico preciso rápidamente.

Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general

pueden presentar:

Apariencia general o aspecto.-

El paciente generalmente se encuentra demacrado, postrado,
inmóvil por el dolor con las piernas flexionadas en posición de
gatillo o mahometana por el dolor.
Shock.- Estos signos son frecuentes en perforaciones y
luego por la toxemia y septicemia bacteriana.
Signos de falla de perfusión tisular con hipotensión,
Presión Venosa Central disminuida,
volumen urinario disminuido,
hematocrito disminuido y presencia de ácido láctico
aumentado y bicarbonato disminuido (acidosis metabólica).

Temperatura.- Puede ser muy variable, al principio puede

ser normal con tendencia a elevarse.
Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al
principio lleno y saltón, luego débil y rápido cuando el
proceso continúa.
Respiraciones.- Pueden ser rápidas y superficiales
(Taquipnea).
De tipo torácico por inmovilidad de los músculos
abdominales y del diafragma.
Apariencia de la Lengua.- Saburral y húmeda al principio y
luego seca y acartonada.

Ictericia.
TRATAMIENTO
La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevención. Es
posible evitar el comienzo de una peritonitis aguda
secundaria realizando una cirugía a tiempo y en forma
depurada.

Así tenemos que la prevención de la peritonitis secundaria

consiste en:

1)    Diagnóstico temprano de las lesiones causales.

2)    Evaluación del riesgo de que se produzca una peritonitis.
3)    Eliminación temprana de las causas probables.
4)    Cirugía profiláctica.
Existen algunos casos en donde el tratamiento definitivo no
es sinónimo de intervención quirúrgica inmediata, como
pueden ser los casos de:

Plastrón Apendicular No Complicado, en donde la clínica es

de una tumoración localizada en fosa ilíaca derecha sin
dolor, sin cuadro de obstrucción o fiebre.

Peritonitis gonócocica, generalmente de infección

ascendente en las mujeres que se comporta como una pelvi-
peritonitis.

Peritonitis Primarias en Niños,

Cirróticos,

Peritonitis en pacientes Moribundos, etc.

PRONÓSTICO y
MORTALIDAD
El pronóstico de las peritonitis dependerá
de la causa de ella así como de varios
otros factores como son:
Diagnóstico temprano de la patología causal (a mayor
tiempo peor pronóstico).

Edad del paciente y algunas condiciones especiales

(lactantes, ancianos, embarazadas).

Estado inmunológico y resistencia del paciente (pacientes

con tuberculosis, desnutrición alcoholismo, HIV positivo).
Prontitud en que se aplicó el tratamiento médico y
quirúrgico.

Efectividad del tratamiento (tipo de intervención,

antibióticos adecuados, etc.).

Efectividad en el tratamiento de las complicaciones.

PERITONITIS
ESPECIALES
Peritonitis Tuberculosa

Es la más frecuente de las peritonitis crónicas; su

incidencia es bastante alta.
Los organismos pueden llegar al peritoneo desde:
un ganglio linfático mesentérico,
el apéndice o ciego comprometido,
una úlcera ileal,
tracto genital femenino enfermo (Trompas de Falopio),
tracto urinario enfermo,
absceso en pared o músculos contiguos.

La mayoría de los casos se asocian a foco pulmonar, aunque

existen casos en donde no hay tal compromiso.
Se pueden distinguir dos tipos de infección:

-    AGUDA: cuadro poco frecuente en donde existe

fiebre, escalofríos, anorexia, náuseas, vómitos, malestar y
distensión abdominal, diarreas, aumento de volumen del
abdomen y dolor difuso, entre otras cosas.
Éste pasa desapercibido muchas veces o no es diagnosticado.

-    CRÓNICA : La forma crónica, la más común, se inicia

de modo insidioso con anorexia, hipertermia leve, pérdida de
peso por síndrome de mala absorción y los hallazgos
abdominales pueden ser variables.
Peritonitis Gonocócica

Es una complicación de la infección gonocócica generalmente

ascendente, a menudo produce dolor abdominal intenso,
fiebre y signos peritoneales.
Al examen vaginal revela secreción de pus amarillo que al
cultivo nos da diplococos gram positivos.
El tratamiento es médico de esta enfermedad pélvica
inflamatoria y sólo está indicado el tratamiento quirúrgico:
Peritonitis Granulomatosa

La peritonitis granulomatosa resulta de la

contaminación de la cavidad peritoneal en el
momento de una laparotomía con sustancias como:
-    almidón en polvo,
-    talco (salicilato de magnesio),
-    fibras de celulosa,
-    material de sutura,
-    fragmentos de gasa,
-    fragmentos de algodón,
-    masas sólidas de antibiótico en polvo,
-    aceite de pinzas, etc.
Peritonitis Biliar

La peritonitis biliar es una complicación que se encuentra con mayor

frecuencia en pacientes de la tercera edad ya que es la primera causa
de abdomen agudo en esta etapa de la vida. Pero puede darse en todo el
espectro de la vida.

Generalmente las peritonitis biliares pueden ser causadas por:

-    Perforación de Vesícula o Colédoco por inflamación aguda.

-    Trasudación de bilis a través de paredes de vesícula gangrenada y/o
perforada.
-    Filtración tras procedimiento quirúrgico.
-    Traumatismo de vesícula biliar o conductos biliares.
-    Ruptura de empiema vesicular, absceso hepático o colangítico.

En la mayoría de casos el tratamiento quirúrgico es lo indicado. Y su

mortalidad no es nada despreciable.
Peritonitis de origen Pancreático

Provocada principalmente por Pancreatitis Aguda, pasa

inadvertida con facilidad y sólo se diagnostica cuando la
enfermedad está bien establecida.
Al ser una peritonitis de tipo químico muy irritante, es como
una quemadura. Puede variar de edematosa a hemorrágica y
necrotizante, siendo secundariamente bacteriana.

Peritonitis Hemática:
Se produce por:

-    Ruptura de vísceras sólidas,

-    Ruptura de Embarazo Ectópico,
-    Ruptura de Folículo de Graff,
-    Sangrados post-operatorios,
-    Ruptura de Quiste de Ovario Hemorrágico, otros.
Durante la época de reproducción, conforme el
ovocito se prepara para ser liberado, el tejido
circundante se ahueca y se llena de líquido, al
tiempo que se desplaza hacia la superficie del
ovario.
Esta masa de tejido, líquido y ovocito, recibe el
nombre de folículo de De Graaf.
gracias