HEPATITIS AGUDA Y CRONICA

Raymundo Bonilla Corona

 GENERALIDADES:
• El término hepatitis describe la inflamación del hígado.
• Variedad de enfermedades : agudas y crónicas
• Alteración de la funcionalidad : leve o grave ( insuficiencia
hepática grave )
• Estado = estable e inestable
• Complicaciones : - Cirrosis
• Derivación porto – sistémica : encefalopatía
• Mala absorción de grasas ( baja bilis)
• La mayoría Hepatitis aguda = recuperación 98%
• Necrosis e inflamación= manifestaciones clínicas y bioquímicas
• Hepatitis crónica= inflamación hígado que persiste por mas de
6 meses
EPIDEMIOLOGIA:
• La hepatitis viral , sinónimo de enfermedades
causadas por los virus hepatotropicos Virus de la
Hepatitis A( HAV) B(VHB ) , C(VHC ) , D (HDV ), y E
(HEV ) .

• El término no hepatotropicos, se han asociado con

una amplia variedad de manifestaciones extra
hepáticas que incluyen adenovirus , citomegalovirus ,
virus de Epstein -Barr, y, raramente, infección por
herpes virus simple .
FACTORES DE RIESGO:
 Infección Aguda:

Biopsia del hígado muestra la apariencia de

VHA
vidrio esmerilado de los hepatocitos en un
paciente con hepatitis B.
Síntomas típicos Hepatitis Aguda:
 Insuficiencia hepática fulminante
• Se define como la insuficiencia hepática aguda que se complica por la
encefalopatía hepática, se atribuye al aumento de la permeabilidad de la
barrera hematoencefálica y osmorregulación originando la alteración en
el cerebro, lo que conduce a la inflamación de las células cerebrales . El
edema cerebral resultante es una complicación potencialmente mortal de
insuficiencia hepática aguda grave .
• Puede ocurrir en hasta el 1 % de los casos de hepatitis aguda por
hepatitis A o B.
• La hepatitis A y la hepatitis E no progresan a hepatitis crónica , ya sea
clínica o histológica
 Infección Crónica:

Con cambios histológicos de fibrosis severa y regeneración nodular.

La biopsia hepática con hematoxilina fase

mancha que muestra fibrosis 4 (es decir , la
cirrosis ) en un paciente con hepatitis B.
Hepatitis A:
• El período de incubación es 15-45 días (media , 4 semanas ) .
• El virus se excreta en las heces durante las primeras semanas de
infección, antes de la aparición de los síntomas.
• Los niños pequeños por lo general permanecen asintomáticos .
• La hepatitis A aguda es más grave y tiene mayor mortalidad en
adultos que en niños. La explicación de esto se desconoce.
• Clínicamente : malestar general, anorexia, náuseas , vómitos, y
niveles elevados de aminotransferasas. La ictericia se desarrolla en
los casos más graves .
• Algunos pacientes experimentan una hepatitis colestésica ,con
elevación de la fosfatasa alcalina elevada (ALP ) .
• Puede haber recaídas durante el primer año .
• Menos del 1 % de los casos resultan en insuficiencia hepática
fulminante.
• NO persiste y NUNCA causa de la hepatitis crónica
HALLAZGOS Y DX VHA
 TRATAMIENTO:
• En la hepatitis aguda por VHA es de apoyo : no hay
tratamiento antiviral disponible.
• La hospitalización es necesaria para los pacientes que las
náuseas y los vómitos los coloca en riesgo de deshidratación.
• Una vacuna alternativa ( VHA inactivados y vacunas
recombinantes VHB )
• Es inmunogénica tanto contra el VHA y VHB
• La administración de inmunoglobulina de la hepatitis A es
una alternativa
• También a las personas que fuesen a viajar a zonas
endémicas
 Resumen VHA
• INCUBACION ; 28 días , máxima eliminación en heces

• Anticuerpos = Ac = aumentan precozmente = dia 28 aprox.

IgM = presente de 4 meses a 1 año.
IgG anti HVA = Persisten Indefinidos = Inmunidad
• TRASMISION= > ORAL- Fecal ( agua verduras, mariscos) > niños
• CLINICA= diarrea al final de la incubación , o Sub- Clinicos ( niños)
adultos =puede ser asintomáticos,
Ocasional = colestasis intensa prolongada con resolución
• Extra- hepático : raro
• Evolución = No evoluciona a cronicidad
• INMUNO PROFILAXIS = Vacuna = activa
 VHB:
• El VHB : miembro de la familia Hepadnaviridae .
• Se trata de un 3.2kb parcialmente doble cadena de ADN del
virus .
• Cuenta con 4 genes superpuestos:
Gen codigo ; S para el HBsAg , también conocido como
antígeno de superficie, un polipéptido de superficie viral .
Gen codigo C : para HBcAg , también conocido como antígeno
del core , la proteína de la nucleocápsida .
• Gen P codifica una polimerasa de ADN que tiene una
actividad de la transcriptasa inversa .
• Gen X codifica la proteína X que tiene una actividad de
regulación de la transcripción .
• Se puede identificar por tinción inmuno-histoquímica del
tejido del hígado infectado.
Mecanismo de la necrosis del hepatocito en infección
por el VHB

• VHB puede ser directamente citopático a los hepatocitos .

• Sin embargo , la citotoxicidad mediada por el sistema inmune
es el papel predominante en la causa de daño hepático.
• El asalto inmune es impulsado por el antígeno leucocitario
humano (HLA ) clase I, con restricción de linfocitos T CD8
citotóxicos que reconocen HBcAg y HBeAg en la membrana
celular de los hepatocitos infectados.
 Epidemiologia VHB:
• La infección por VHB se define por la presencia de HBsAg.
• Aproximadamente el 90-95% de los recién nacidos con
infección aguda
• Los pacientes curados desarrollan inmunidad de por vida
Aproximadamente el 5 % de la población tienen infección
crónica por el VHB .
• Aproximadamente el 30 % desarrollarán cirrosis o El
carcinoma hepatocelular ( CHC )
• Cerca de 250-350 pacientes mueren por VHB asociada a
insuficiencia hepática aguda grave cada año.
• Hay aproximadamente 1,25 millones de portadores crónico
• De estos , 4,000 mueren de cirrosis
Transmisión VHB
• El período de incubación de la hepatitis B es 40-150 días,
con un promedio de aproximadamente 12 semanas.
• Puede ser leve o grave con una insuficiencia hepática
aguda grave
• Se resuelve , el 95 % de los pacientes adultos y un 5-10%
de lactantes , y desarrollan anticuerpos frente al HBsAg (
es decir, anti -HBs) , y se recuperan totalmente .
• El cinco por ciento de los pacientes adultos y 90-95 % de
los niños infectados desarrollan una infección crónica.
Hepatitis B Crónica
 El VHB y el HCC

• La incidencia de carcinoma hepatocelular es hasta de 1 millón

de casos cada año.
• La inflamación hepática y la regeneración parece estimular a
eventos de mutación, y la carcinogénesis

El carcinoma hepático , primaria .

Grandes carcinoma multifocal
hepatocelular (CHC ) en un
hombre de 80 años de edad, sin
cirrosis
 El diagnóstico de infección aguda por VHB auto
limitada
• HBsAg es el marcador sérico por primera vez en personas con
infección aguda. Representa la presencia de viriones del VHB
( partículas de Dane ) en la sangre .
• HBeAg , un marcador de la replicación viral , también está
presente.
• Cuando disminuye la replicación viral , HBeAg desaparece y
anti-HBe es detectado .
• Anti- HBe puede persistir durante años.
• La presencia de IgM anti-HBc es diagnóstico de infección
aguda por el VHB.
• Semanas más tarde , IgM anti-HBc desaparece y IgG anti -HBc
se detecta
 Tratamiento VHB
• Lamivudina , adefovir dipivoxil, u otros tratamientos antivirales
parecen tener un impacto positivo sobre la historia natural de los
casos graves de infección aguda por el VHB.
• En este momento, el objetivo principal del tratamiento antiviral
de la hepatitis B es la inhibición de la replicación viral . Esta se
caracteriza por la pérdida del HBeAg (en pacientes con HBeAg
-positivos hepatitis crónica B) y por la supresión de los niveles de
HBV ADN.
• Los objetivos secundarios son reducir los síntomas , si los hubiere
, y prevenir o retrasar la progresión de la hepatitis crónica en
cirrosis o hepatocarcinoma
• en 3-7 % de los pacientes en tratamiento con interferón alfa
( plegiado)(PEG- IFN) y en 0-5% de pacientes sometidos a
tratamiento con nucleósidos orales o agentes de nucleótidos
VHC
• Período de incubación aproximadamente 8 semanas .
• La mayoría es asintomática o leve, y rara vez los niveles de
aminotransferasas superiores a 1000 U / L.
• Como causa de insuficiencia hepática aguda grave es
controvertido
• Un 70-85% de los pacientes recién infectados permanecen
virémicos y pueden desarrollar enfermedad hepática crónica.
• En la hepatitis crónica , los pacientes pueden o no ser
sintomático , con la fatiga es el síntoma predominante
Manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis
C
• En la crioglobulinemia mixta esencial , el VHC
puede formar complejos inmunes con
anticuerpos anti -VHC (IgG ) y con factor
reumatoide (FR ) .
• la crioglobulinemia incluyen erupciones
cutáneas , vasculitis y glomerulonefritis.
 Diagnostico
• Las pruebas más comunes usadas en el diagnóstico de la
hepatitis C incluyen química del hígado , las pruebas
serológicas , las pruebas de ARN del VHC , y las biopsias de
hígado

El diagnóstico de la hepatitis C por medio de pruebas

serológicas para el VHC
• por IgG anti-VHC . Antígenos recombinantes del VHC ( ELISA )
para detectar anti-VHC en el suero de los pacientes
• OraQuick rápido test de anticuerpos del VHC . con una
muestra recogida de fluido oral , sangre completa , suero o
plasma
 Tratamiento:

• El interferón (IFN ) ha sido el fármaco de

elección para el tratamiento de la hepatitis C
durante dos décadas. A menudo se utiliza en
combinación con otro fármaco , la ribavirin
 Resumen VHC
• Mayor frecuencia a CIRROSIS
• ARN ( 6 genotipos y 80 sub- tipos)
• Epidemiologia : 1-Parenteral (sangre,) drogadictos, diálisis 2.- sexual
rara
• INCUBACION ; 15- 150 días ( 50 días.)
• CLINICA= > asintomáticos 25% = ictericia
• Raro= falla hepática
• IMPORTANTE = ALTA INCIDENCIA A CRONICIDAD
• Diagnostico ; PCR DE ARN – HVC ( 1-2 Sem. Post exposición)
• Anticuerpos = 6- 8 semanas (no protectores , si
enfermedad)
• Pronostico; 80% evolución CRONICA
• HBsAg positivo y consume alcohol.
• Tx = interferon Profilaxis =
VIRUS HEPATITIS D:
Historia natural de la superinfección HDV
 VHD RESUMEN:
• Necesita colaboración con HVB , antígeno delta recubierto por el HBsAg
• Pueden expresarse ambos ( Superinfeccion Delta)
• Diagnostico ; Antígeno de HVD , ARN- HVD , ANTICUERPOS ANTI D
• Anticuerpos HVD = aparecen tardíamente (30-40 días )
• post infección aguda
• Epidemiologia : Parenteral (sangre , hemofilicos ) drogadictos puede ser
sexual y perinatal
• Aumenta el riesgo de Hepatitis FULMINANTE = 5%
• Cronicidad = igual a la HVB
• Diagnostico : IgM HB IgM anti virus D
• Profilaxis : Vacuna anti B
• CRONICO = es mas severa que la B
• CIRROSIS = UN 50% EN 5 – 7 AÑOS
 HEPATITIS E
• En retrospectiva , el VHE = la causa de epidemias por el agua
de transmisión entérica de la hepatitis en Sur, Sudeste de Asia
Central.
• Otros brotes se han producido en toda África y México
Virus de la hepatitis E
• El VHE es un calicivirus .
• El virus tiene un periodo de incubación de 2-9 semanas.
Epidemiología de VHE
• VHE se trasmite por vía fecal –oral
• VHE también puede ser transmitida verticalmente a los bebés
de madres infectadas por el VHE . Se asocia con una alta tasa
de mortalidad neonatal
VHE
• Incubación 5-6 semanas
• DIAGNOSTICO : Ac IgM anti-HVE
• los IgG duran por 4 años
• EPIDEMIOLOGIA : Contaminación oral : brotes epidémicos en
Jóvenes
• Particularidades : Evoluciona a Hepatitis Colestasica
• HEPATITIS FULMINANTE = 1 % y 20 % en embarazadas en el
3 er trimestre
• No Tiene CRONICIDAD
 VHG
• Vehículos pesados es similar a los virus de la familia
Flaviviridae , que incluye el VHC. Los códigos del genoma de
los vehículos pesados 2900 aminoácidos.
• Los vehículos pesados tiene 26 % de homología (a nivel de
aminoácidos ) con el VHC.
• Los vehículos pesados se puede transmitir por transfusión
sanguínea.
• Coinfección de vehículos pesados se observó en 6 % de las
infecciones crónicas del VHB y en el 10% de las infecciones
crónicas VHC.
• Sin embargo , si los vehículos pesados en realidad es patógena
en humanos no está clara.
 Hepatitis Autoinmune:

• Hepatitis crónica que ocurre en niños y adultos

de todas las edades. Se caracteriza por
hallazgos inmunológicos, incluyendo
autoanticuerpos y altas concentraciones séricas
de Igs”
• Afecta a todos los grupos étnicos y edades

• Incidencia 1-2/100,000 personas al año.

• Prevalencia 11-17/100,000 personas al año.

 PATOGENESIS

PREDISPOSICION
INDIVIDUO
Virus: virus de hepatitis, VEB,
CMV Autoantígenos
•Receptor asialoglicoproteina.
Medicamentos: metildopa,
•Anti-CYP2D6
diclofenaco, nitrofurantoina, •Ag páncreas-hígado
minoclicina, atorvastatina. •Ag hígado Soluble

Genético: Serotipos HLA-DR3,

DR4, DRB1*0301, DRB3*0101
(Norteamerica) DRB1*1301
(Japón)
TCR
Inmunizaciones
Inflamación-necrosis
 HISTORIA NATURAL

HEPATOCARCINOMA

10 Años
Cronicidad (60-70%) 10 Años 2.9%

INICIO Asintomático, fatiga, ictericia, nauseas, dolor abdominal, altralgias, altralgias.

Años 0
Presentación
severa (5%)
Presentación aguda
30-40% (no cirrosis) Encefalopatía en 8 semanas Muerte (40%).

6 meses
 EXPRESION CLINICA DE LA HEPATITIS AUTOINMUNE

Elevación de ALT
Hipergammaglobulinemia
No colestasis, virus, ni alcohol

Asintomática Oligosintomática Fulminante

Ictérica
15 % 55 % 5%
25 %
ALT y GGT bajas Astenia, Necrosis
Hepatitis aguda
Poco progresiva artralgias submasiva
• Hallazgos Porcentajes
• Síntomas %
• Fatiga 85
• Ictericia 77
• Malestar Abdominal Alto 48
• Prurito (leve) 36
• Anorexia 30
• Polimialgias 30
• Diarrea 28
• Rasgos cushingnoides 19
• Fiebre≤ 40°C 18
• Hallazgos Físicos
• Hepatomegalia 78
• Ictericia 69
• Esplenomegalia 32
• Telanguiectasias ≥58
• Ascitis 20
• Encefalopatía 14
 Manifestationes Clínicas
Hallazgos Porcentajes
Hallazgos de laboratorio %
Elevación del TGO (AST) 100
Hipergammaglobulinemia 92
Elevación de la Ig G 91
Hiperbilirrubinemia 83
Elevación de la Fos. Alc. >2 vn 33
Marcadores Inmunoserológicos %
SMA, ANA ó Anti LKM1 100
Citoplasma perinuclear antineutrófilos 92
Anti-receptor de Sialoglicoproteína 82
Anti-Actina 74
Anti-citosol1 hepático 32
Anti ag soluble hepático/Higado-Páncreas 11-17

SMA: Anticuerpo anti musculo liso,

ANA: Anticuerpo anti nuclear
Anti LKM1: Anticuerpo anti Hígado-riñon 1
 Estudios complementarios

• Historial consumo alcohol, fármacos hepatotóxicos.

• Determinación de ALT, AST, FA, Albumina, y globulinas, IgG,

Bilirrubinas totales y fraccionadas.
• ANA, Acs Antimúsculo liso, Acs anti microsoma tipo 1
hígado/riñón (antiLKM1), anti citosol hepático tipo 1 (anti
LC1).
• Biopsia hepática
 Autoanticuerpos no convencionales

• Pueden ser usado cuando los marcadores

convencionales se encuentran ausentes: p
ANCA, SLA, LKM3, ASGPR, LKM2, LM.
 TRATAMIENTO INICIAL DE LA HAI

Semanas Prednisona Pred + aza

(mg/día) (mg/día) 2
1ª 60 30 + 50
2ª 40 20 + 50
3ª 30 15 + 50
4ª 20 7.5 – 10 +
50
mantenimiento 7.5 - 10
 TRASPLANTE HEPATICO

1. Falla hepática aguda

2. Cirrosis descompenzada con MELD(Model for
end-stage Liver Disease, sistema de
puntuación para medir la severidad de la
enfermedad hepática crónica mayor a 15).
3. Carcinoma hepatocelular

Sobrevida a 10 años de paciente no tratados es de

menos 30%