M.

C Edil Renato NAVARRO CHAVEZ

 ASPECTOS GENERALES
ANTECEDENTES

AÑO Y FECHA RESOLUCION MINISTERIAL

2008-02 de octubre RM 686-2008/MINSA, modifica el art. 1 y algunos numerales
de la RM 776-2004/MINSA e incorporación texto a los
formatos de consentimiento informado y retiro voluntario de
la NT Nº 022-2007/MINSA/DGSP.V.02
2008-10 de octubre RM 732-2008/MINSA, dispone la publicación del proyecto de
Norma tecnica Nº 022-2007/MINSA/DGSP.V.03
AÑO Y FEHCA RESOLUCION MINISTERIAL
2015-30 de febrero RM 204-2015/MINSA: art. 1 deja sin efecto el anexo 1 ficha
familiar de la NT Nº 022-2007/MINSA/DGSP.V.02, y su art. 2
aprueba la nueva ficha familiar.
2016-09 de febrero RM078-2016/MINSA, incorpora a la NT Nº022-
2007/MINSA/DGSP.V.02, EL ANEXO 6) instructivo para el
llenado del consentimiento informado para las actividades de
docencia durante la atención de salud
AÑO Y FECHA RESOLUCION MINISTERIAL
2018-13 de marzo RM 214-2018/MINSA aprueba la NTS 139-2018/MINSA/DGAIN
GESTION DE LA HISTORIA CLINICA EN SALUD
2018-28 de marzo RM 265-2018/MINSA aprueba la modificación de la definición
operativa acto de salud e incorpora el numeral 7.4 de
disposiciones finales
I.-ASPECTOS
GENERALES OCE
I.2 MARCO LEGAL SO
DEL PR
 FINALIDAD

Contribuir a mejorar la calidad de atención de los usuarios de los servicios de

salud, a través de un acuerdo manejo, conservación y eliminación de historias
clínicas, así como a proteger los intereses legales de los usuarios, del personal de
la salud y de las entidades prestadoras de los servicios de salud
 OBJETIVOS DEL
DOCUMENTO

Establecer los procedimientos,

técnicos y administrativos para el
manejo, conservación y
eliminación de las historias clínicas
en las instituciones prestadoras de
los servicios de salud (IPRESS).
 AMBITO DE APLICACION

Es de aplicación en todos los establecimientos de salud públicos, privados y mixtos

del sector salud y según corresponda a los servicios médicos de apoyo.
 DEFINICIONES OPERATIVAS

ACTO DE Es toda acción o actividad que realizan los profesionales de

●
●

la salud, excepto el medico cirujano, para las actividades

sanitarias de prevención, promoción, recuperación y

SALUD rehabilitación de la salud, según corresponda que se brinda

a la persona, familia y comunidad.

ACTO Es toda acción o disposición que realizan el medico en el

●
●

ejercicio de la profesión medica. Ello comprende los actos de

prevención, promoción, diagnostico terapéutico, pronostico y

MEDICO
rehabilitación que realiza el medico en la atención integral del
paciente, así como los que se deriven directamente de estos.
 ATENCION Es toda actividad desarrolladla por el personal
●
●

de la salud para la promoción, prevención,

recuperación, rehabilitación de la salud, que se
DE LA SALUD brinda a la persona, familia y comunidad.

Es el egreso de un paciente vivo de la IPRESS, cuando culmina

●
●

el periodo de hospitalización. La razón del alta puede ser por

ALTA haber concluido el proceso de tratamiento, por traslado a otra

IPRESS a solicitud del paciente o persona responsable, en
todos los casos la decisión del personal medico.
ARCHIVO COMUN Es el archivo que integra a las historias
●
●

clínicas clasificadas y organizadas según

DE HISTORIA frecuencia de su uso, denominándose archivo
CLINICA activo y archivo pasivo.

ARCHIVO ACTIVO Es el repositorio físico que permite almacenar las

●
●

historias clínicas que son requeridas con frecuencia por

DE HISTORIAS los pacientes y que se mantiene ahí hasta por 5 años,
después de la ultima atención recibida por el paciente.
CLINICAS
ARCHIVO PASIVO Es el repositorio físico que permite almacenar las historias
●
●

clínicas, que no han sido requeridas por mas de 5 años por

DE HISTORIA los pacientes desde su ultima atención. También están
considerados las historias clínicas parcialmente eliminadas,
CLINICA las que contiene los formatos no eliminados.

ARCHIVO Es el archivo asignado a las historias clínicas

●
●

de casos médicos legales y de interés

científico y histórico, asi mismo se incluyen
ESPECIAL los pacientes con cáncer ocupacional.
 AUDITORIA Es la actividad programada inopinada que consiste en
●
●

recolectar, consolidar y evaluar evidencia, para comprobar si la

entidad a implementado controles, protección de los activos,

INFORMATICA mantenimiento de la integridad de los datos, seguridad

informática y uso eficaz y eficiente de los recursos.

CARPETA Es la que contiene datos referentes a una familia en su

●
●

conjunto y su vivienda en la que esta reside. En esta

carpeta se archiva la ficha familiar y las historias clínicas

FAMILIAR individuales de todos los miembros de la familia. La

carpeta familiar se archiva en archivo común.
 Es la IPRESS localizada en un área con limitaciones de acceso o capacidad
CENTRO
●
●

resolutiva y que cuenta con tecnologías de información y comunicación que

le permiten enviar y recibir información para ser apoyado por otra institución
de mayor complejidad que la suya en la solución de las necesidades de salud,

CONSULTANTE tanto de gestión, información, educación y comunicación y de la prestación

de los servicios de salud a la población que atiende.

Es la IPRESS que cuenta con los recursos asistenciales especializados

CENTRO
●
●

y con las tecnologías de información y comunicación suficientes y

necesarias para brindar a distancia el apoyo en los componentes de
gestión, información, educación y comunicación y de la prestación de

CONSULTOR los servicios de salud requeridos por uno o mas centros consultantes
en condiciones de oportunidad y seguridad.
 COMITÉ Es el designado por la mas alta autoridad institucional,
●
●

encargado de conducir el proceso de formulación del

EVALUADOR DE programa de control de documentos, de eliminación
de documentos y transferencia de documentos.
DOCUMENTOS

COMITÉ Es el equipo de profesionales del área asistencial y administrativa

●
●

designados por la dirección o jefatura de la IPRESS o red de salud

INSTITUCIONAL DE o red integrada de salud. Tiene la responsabilidad de velar por la
calidad del registro de las historias clínicas y cumplimiento de la
HISTORIA CLINICA normativa sobre la historia clínica.
CONSENTIMIE Es la conformidad expresa del paciente o su representante legal cuando el
●
●

paciente esta imposibilitado de hacerlo (menores de edad, pacientes con

discapacidad mental a estado de inconsciencia), con respecto a una atención
medica quirúrgica o algún otro procedimiento en forma libre, consciente

NTO después que el profesional de la salud competente que realizara el

procedimiento le ha informado de la naturaleza de la atención incluyendo los
riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y adversos, asi como los

INFORMADO beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento por el

paciente o su representante legal y el profesional responsable de la atención.

●
Es toda información sobre una persona
DATOS natural que la identifica o hace
identificable a través de medios que
PERSONALES pueden ser razonablemente utilizados.
DIAGNOSTICO ●
● Es aquel diagnostico final, que se realiza a un paciente,
aportados por medios clínicos y respaldados por los
DEFINITIVO resultados de los exámenes auxiliares, de corresponder.

DIAGNOSTICO Es aquel posible diagnostico que se sustenta en los antecedentes del paciente y
●
●

que se deriva de un análisis clínico. Una vez formuladas las hipótesis diagnosticas
iníciales, el medico insiste en aéreas del interrogatorio, en el examen físico y las
PRESUNTIVO investigaciones para confirmar una de las hipótesis y excluir las demás.

DIAGNOSTICO ●
● Es aquel dado al paciente que recibe una prestación
como parte del seguimiento o control por un
REPETIDO diagnostico ya identificado y reportado previamente.
 DATOS Son los datos personales constituidos por los datos biométricos
●
●

que por si mismo pueden identificar al titulas, datos referidos al

origen racial y étnico, ingresos económicos, opiniones y
convicciones políticas, religiosas, filosóficas o morales, afiliación

SENSIBLES sindical e información relacionada a la salud o a la vida sexual. La

información de la salud contiene datos sensibles.

Es la salida de la IPRESS del paciente que estuvo

●
●

hospitalizado o internado, pudiendo ser por alta,

EGRESO retiro voluntario, fallecimiento, traslado a otra

IPRESS o fuga; debe incluirse el formato de acta de
entrega en caso de pacientes menores de edad.
 Es el documento medico legal, en el que se registra el
●
●

resumen de la historia clínica, que se origino por el

EPICRISIS ingreso del paciente a la IPRESS, que debe realizarse

según los registros establecidos en los formatos de la
historia clínica contenida en la norma técnica.

●
Es el procedimiento archivístico que
ELIMINACION DE consiste en la destrucción de los
DOCUMENTOS documentos por el archivo general de
la Nación.
 Es aquel que realiza en régimen ambulatorio o de
●
●

ESTABLECIMIE internamiento atenciones de salud con fines de

prevención, promoción, diagnostico, tratamiento y
NTO DE SALUD rehabilitación, dirigidas a mantener o establecer el
estado de la salud de las personas.

Son los grupos poblacionales diferenciados por rangos de

ETAPAS DE
●
●

edades en función a los ciclos o periodos de vida del ser

humano, establecidos en la normatividad del modelo de
atención integral basada en familia y comunidad. MAIS-BFC:

VIDA Niño (0-11 años), adolescente (12-17 años), joven (18-29

años), adulto (30-59 años) y adulto mayor (60 años a mas)
 FIRMA
Es la firma electrónica que utiliza una técnica criptográfica,
●
●

asimétrica, basada en el uso de un par de claves único

asociadas una clave privada y una clave publica relacionadas
matemáticamente entre si, de tal forma que las personas

DIGITAL que conocen la clave no pueden derivar de ella la clave

privada.

Es cualquier símbolo basado en medios electrónicos

●
●

FIRMA utilizados y adoptado una parte con la intención

precisa de vincularse, autenticar y garantizar la

ELECTRÓNICA integridad de un documento electrónico o un mensaje

de datos cumpliendo todos o algunas funciones
HISTORIA CLÍNICA

Es el documento legal en el que se registra los

datos de identificación y los procesos
relacionado con la atención del paciente
 HISTORIA Es la historia clínica registrada en forma unificada, personal,
●
●

multimedia, refrendada con la firma digital del medico u otros

profesionales de la salud cuyo tratamiento (registro,
CLINICA almacenamiento, actualización, acceso y uso) se realiza en
estrictas condiciones de seguridad, a través de un sistema de
información de historias clínicas electrónicas de conformidad con
ELECTRONICA las normas aprobadas.

Es la historia clínica soportada en medios electrónicos

HISTORIA
●
●

que permiten su almacenamiento, actualización y

recuperación, en una amplia gama de posibilidades
CLINICA para el uso de la información clínica, procesos y
metodologías estandarizadas. Dicha historia clínica no
INFORMATIZADA utiliza la firma digital para refrendar su contenido.
Es toda información contenida en una historia clínica electrónica o física,
●
●

que registra el profesional de la salud que atiende al paciente,

concerniente a la salud pasada, presente o pronosticada, física o mental,
de una persona, incluida la información complementaria (resultados de
exámenes auxiliares y otros). No incluye los datos de filiación contenidos
en la historia clínica. De acuerdo con lo establecido en la ley Nº 29733, ley
de protección de datos personales y su reglamento aprobado mediante
decreto supremo Nº 003-2013-JUS, la información clínica constituye datos
sensibles.

INFORMACION CLINICA
 INSTITUCIONES PRESTADORAS DE
SERVICIOS DE SALUD (IPRESS)
Son aquellos establecimientos de salud y servicios médicos de
●

apoyo, públicos, privados o mixtos, creados o por crearse, que

realizan atención de salud con fines de prevención, promoción,
diagnostico, tratamiento y/o rehabilitación; así como aquellos
servicios complementarios o auxiliares de la atención medica, que
tienen por finalidad coadyuvar en la prevención, promoción,
diagnostico, tratamiento y/o rehabilitación de la salud.
 PROGRAMA DE CONTROL
DE DOCUMENTOS
Es un documento de gestión archivista que establece las series
●

documentales que produce o recibe una entidad publica como

resultado de sus actividades, precisando el numero de años
que deben conservarse y los periodos de retención en cada
nivel de archivo hasta su transferencia al archivo general de la
nación o su eliminación. Esta a cargo del responsable del
órgano de administración de archivos.
 TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES
Es cualquier operación o procedimiento
técnico, automatizado o no, que permite la
recopilación, registro, organización,
almacenamiento, conservación, elaboración,
modificación, extracción, consulta, utilización,
bloqueo, suspensión, comunicación por
transferencia o por difusión cualquier otra
forma de procedimiento que facilite el acceso,
correlación o interconexión de los datos
personales.

USUARIO DE SALUD TRANSFERENCIA DOCUMENTAL

Es un procedimiento
Es la persona archivístico que consiste en
natural que hace el traslado de los
documentos de un archivo a
uso de las otro, luego del vencimiento
de los periodos de retención
atenciones de establecidos en el programa
salud. de control de documentos.
 DE LAS HISTORIAS CLINICAS
4.2.1- Obligatorio su registro por toda IPRESS.

4.2.7- No se permiten abreviaturas o siglas que no estén en la lista de la presente

norma.

4.2.9- Los diagnósticos consignados en la Historia Clínica deben de contar con la codificación de
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10), de igual manera: presuntivo (P), definitivo
(D) o repetitivo (R).

4.2.23- el numero de identificación de la Historia Clínica será el numero del

Documento de Identidad Nacional.

4.2.25 la IPRESS deberá realizar evaluación del estado de salud, mínimo dos veces al
año del personal encargado del archivo de las Historias Clínicas.
DISPOSICIONES
ESPECIFICAS
 FORMATO CONSULTA EXTERNA
• En Hospitales e Institutos Especializados
– En la primer atención, se debe incluir como mínimo
• Fecha y hora de la atención.
• Nombres y apellidos del paciente o usuario de salud.
• Valoración clínica del adulto mayor VACAM: valoración funcional, valoración mental,
valoración socio familiar.
• Enfermedad actual: tiempo de enfermedad, motivo de consulta, síntomas y signos
principales, funciones biológicas.
• Antecedentes: personales y familiares.
• Examen físico: funciones vitales, examen general, examen regional.
• Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente).
• Plan de trabajo:
– Exámenes de ayuda diagnostica.
– Procedimientos especiales.
– Interconsultas.
– Referencia a otra institución prestadora de servicios de Salud
– Tratamiento
• Fecha de la próxima cita.
• Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
 FORMATO CONSULTA EXTERNA
• En Hospitales e Institutos Especializados
– Las siguientes consultas deben contener
• Fecha y hora de la atención.
• Motivo de la consulta.
• Síntomas y signos mas importantes.
• Tratamiento recibido, cumplimiento y resultado del mismo (de
ser el caso).
• Examen físico: funciones vitales, examen general, examen
regional.
• Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente).
• Tratamiento.
• Próxima cita.
• Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la
atención.
 FORMATO EN EMERGENCIA
• Fecha y hora de atención.
• Edad y sexo.
• Dirección domiciliaria.
• Diagnostico de ingreso.
• Diagnostico final de emergencia.
• Destino y hora de terminada la atención.
• Observaciones.
• Nombre y firma del medico tratante.
• Nombre y firma del acompañante o persona
responsable.
 FORMATO DE HOSPITALIZACION
• Anamnesis
– Fecha y hora de atención.
– Enfermedad actual: síntomas y signos
principales, forma de inicio, curso, relato de la
enfermedad y funciones biológicas.
– Antecedentes personales: generales (incluir
antecedentes pre y postnatales cuando
corresponda el caso), fisiológicos y patológicos.
– Antecedentes familiares.
 FORMATO DE HOSPITALIZACION
• Examen clínico
– Controles de funciones vitales.
– Examen clínico general.
– Examen clínico regional.
 FORMATO DE HOSPITALIZACION
• Diagnostico
– Diagnostico(s) presuntivo(s) o definitivo(s) de
acuerdo con el CIE 10 o la versión vigente.
– Firma, sello y colegiatura del profesional de la
salud que brinda la atención.
 FORMATO DE HOSPITALIZACION
• Plan de trabajo
– Exámenes de ayuda diagnostica.
– Procedimientos medico-quirurgicos.
– Interconsultas.
 FORMATO DE HOSPITALIZACION
• Evolución
– Fecha y hora de la evolución atención.
– Apreciación subjetiva.
– Apreciación objetiva.
– Verificación del tratamiento y dieta.
– Interpretación de exámenes y comentario.
– Terapéutica y plan de trabajo.
– Firma, sello y colegiatura del medico que brinda
la atención.
 FORMATO DE HOSPITALIZACION
• Epicrisis
– Fecha y hora de ingreso.
– Servicio, numero de cama.
– Diagnostico de ingreso.
– Resumen de la enfermedad actual, examen físico, exámenes auxiliares, evolución y
tratamiento.
– Procedimientos terapéuticos y/o diagnósticos realizados, con sus respectivos códigos.
– Complicaciones.
– Fecha y hora del egreso, estadía total (días).
– Tipo de alta, condición de egreso.
– Diagnostico principal y secundario (CIE 10 o la versión vigente).
– Información sobre mortalidad (si fuera el caso); indicar si se realizara necropsia y
causas de muerte.
– Nombre y apellidos, firma, sello y colegiatura del medico tratante en la
hospitalización.
 FORMATOS ESPECIALES
• Formato de filiación
– Identificación estándar de la institución prestadora de servicios de salud.
– Categoría de la institución prestadora de servicios de salud.
– Numero de Historia Clínica.
– Nombres y Apellidos del paciente o usuario de salud.
– Lugar y fecha de nacimiento.
– Edad.
– Sexo.
– Grupo Sanguíneo.
– Factor Rh.
– Domicilio actual.
– Domicilio de procedencia.
– Teléfono.
– Documento de identificación (DNI, carne de extranjería).
– Nº de seguro social, SIS, SOAT, otros.
– Estado civil.
– Grado de instrucción.
– Ocupación.
– Religión.
– Nombre y DNI de la persona acompañante o responsable.
– Domicilio de la persona acompañante o responsable.
 FORMATOS ESPECIALES
• Notas de enfermería
– Nota de ingreso: fecha, hora, forma en que el
paciente ingresa. Breve descripción de la condición
del paciente: funciones vitales, funciones
biológicas, estado general.
– Evolución durante hospitalización: anotar los signos
y síntomas significativos, consignando fecha y hora.
– Tratamiento aplicado.
– Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura de la
enfermera.
 FORMATOS ESPECIALES
• Hoja de control de medicamentos u hoja de
control visible
– Nombres y apellidos del paciente.
– Nº de Historia Clínica.
– Denominación común internacional del producto
farmacéutico. Horario de administración.
– Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó el
medicamento.
– Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura de la
enfermera.
 FORMATOS ESPECIALES
• Grafica de signos vitales
– Nombres y apellidos del paciente.
– Nº de Historia Clínica.
– Departamento, servicio, Nº cama.
– Registro de: temperatura, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria y presión arterial del
paciente.
– Peso.
– Numero de deposiciones, orina, total de balance
hidrico.
 FORMATOS ESPECIALES
• Hoja de balance Hidro-Electrolitico
– Nombres y apellidos del paciente.
– Servicio, Nº de cama.
– Fecha y hora de registro.
– Peso.
– Registro de ingresos y egresos, por turnos y el total
del día.
– Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura de la
enfermedad.
 FORMATOS ESPECIALES
• Solicitud de interconsulta
– Servicio interconsultado.
– Datos de filiación del paciente.
– Breve resumen de la enfermedad actual.
– Motivo de la interconsulta.
– Diagnostico presuntivo.
– Fecha y hora de la solicitud.
– Nombres y apellidos, cargo, firma, sello y
colegiatura del profesional solicitante.
 FORMATOS ESPECIALES

• Informe de interconsulta
– Fecha y hora de la respuesta.
– Descripción de los hallazgos.
– Exámenes y/o procedimientos realizados.
– Nombres y apellidos, cargo, firma, sello y
colegiatura del profesional que realiza la atención.
 FORMATOS ESPECIALES
• Orden de intervención quirúrgica
– Fecha y hora de solicitud.
– Identificación del paciente: nombres y apellidos, Nº de H.C.,
edad, sexo, servicio, Nº cama.
– Diagnostico.
– Procedimiento quirúrgico.
– Fecha de programación.
– Nombres y apellidos del medico cirujano o medico especialista.
– Nombres y apellidos del primer ayudante.
– Grupo sanguíneo, hemoglobina, otros según caso.
– Tipo de anestesia prevista.
– Firma y sello del medico cirujano o medico especialista.
– Firma y sello del jefe del servicio o del departamento.
 FORMATOS ESPECIALES
• Reporte operatorio
– Identificación del paciente: nombres y apellidos, Nº de H.C., edad, sexo.
– Servicio, Nº cama.
– Tipo de anestesia empleada.
– Fecha, hora de inicio y termino de la intervención, tiempo operatorio.
– Intervención quirúrgica programada y efectuada.
– Diagnostico pre y post operatorio.
– Descripción de la técnica o procedimiento realizado.
– Hallazgos operatorios.
– Complicaciones durante la intervención quirúrgica.
– Nombres y apellidos del cirujano, del primer y segundo ayudante, anestesiólogos
y enfermera instrumentista.
– Estado y destino del paciente al salir del quirófano.
– Indicación de si se ha solicitado o no examen anatema patológico y/o
bacteriológico del material extraído en la intervención.
– Nombre, firma, sello y colegiatura del que realiza el informe.
 FORMATOS ESPECIALES

• Formatos de anestesia
– Deben incluir el resumen del reconocimiento pre
operatorio, así como las actuaciones que se
produzcan antes, durante y en el postoperatorio
inmediato mientras este bajo responsabilidad del
anestesiólogo.
 FORMATOS ESPECIALES
• Hoja y evaluación Pre Anestésica
– Nombres y apellidos del paciente, Nº de H.C., edad, sexo, peso, servicio,
Nº cama.
– Antecedentes clínicos de interés para la administración de la anestesia.
– Resumen de la enfermedad actual, tratamiento y otros datos que
pudieran influir en la elección de la anestesia.
– Datos importantes del examen físico.
– Tipo de anestesia previa.
– Riesgo anestesiologico. Definir el ASA (American Society of
Anesthesiologists).
– Conclusiones.
– Fecha y hora.
– Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura del medico anestesiólogo.
 FORMATOS ESPECIALES
• Hoja de anestesia
– Nombres y apellidos del paciente, Nº de H.C., edad, sexo, peso, servicio, Nº cama.
– Diagnostico pre y post operatorio e intervención quirúrgica.
– Medicación pre anestésica utilizada.
– Resumen de la valoración pre operatoria.
– Hora de inicio y fin de la anestesia.
– Descripción de la técnica anestésica.
– Medicación administrada, indicando presentación, dosis, frecuencia vía y
momento de administración.
– Características de la ventilación mecánica, si la hubiere.
– Grafica minutada de constantes vitales durante la intervención.
– Incidencias de interés en relación con el estado vital del paciente.
– Balance hídrico.
– Estado clínico del paciente durante y al final de la intervención.
– Fecha y hora.
– Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura del medico anestesiólogo.
 FORMATOS ESPECIALES
• Hoja post anestésica
– Nombres y apellidos del paciente, Nº de H.C., edad, sexo, peso,
servicio, Nº cama.
– Fecha, hora de ingreso y hora de egreso.
– Registro del monitoreo de funciones vitales.
– Condición de ingreso a recuperación.
– Anotaciones de la evolución: estado de conciencia, motilidad,
respiración, dolor y perdidas.
– Balance hídrico.
– Tratamiento administrado.
– Condición de egreso.
– Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura del medico
anestesiólogo.
 FORMATOS ESPECIALES
• Hoja post anestésica
– Nombres y apellidos del paciente, Nº de H.C., edad, sexo, peso, servicio,
Nº cama.
– Fecha, hora de ingreso y hora de egreso.
– Registro del monitoreo de funciones vitales.
– Condición de ingreso a recuperación.
– Anotaciones de la evolución: estado de conciencia, motilidad,
respiración, dolor y perdidas.
– Balance hídrico.
– Tratamiento administrado.
– Condición de egreso.
– Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura del medico anestesiólogo.
– Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura de la enfermera del
servicio o unidad de recuperación post-anestesica
 ORDEN DE LOS FORMATOS
• Epicrisis.
– Formación de filiación.
– Informe de alta.
– Grafica de funciones vitales.
– Anamnesis y examen físico.
– Evolución.
– Hoja de anotación de Enfermería/Obstetricia.
– Informe de interconsultas (de corresponder al caso).
– Exámenes de ayuda al diagnostico y tratamiento.
– Formato de anestesia (de corresponder al caso).
– Reporte operatorio/Registro del parto (de corresponder al caso).
– Hoja de autorización de ingreso.
– Consentimiento informado (de corresponder al caso).
– Hoja de autorización de ingreso.
– Consentimiento informado (de corresponder al caso).
– Hoja de alta voluntaria (de corresponder al caso).
– Otros formatos.