REHABILITACIÓN

EN PACIENTES MR2 LIZZETH C. GARRO

VASQUEZ

QUEMADOS
Medicina Física y
Rehabilitación
Hospital San José del Callao
OBJETIVO

• La rehabilitación oportuna en pacientes quemados

evita complicaciones funcionales y estéticas en el
paciente, ya que mejora la elasticidad del tejido
cicatrizal y evita secuelas mayores.
AGENDA
I. DEFINICION DE QUEMADURA
II. TIPOS DE CIERRES DE HERIDA
III. FASES CICATRIZACION
IV. EVALUACION CICATRIZ
V. MANEJO DE LA CICATRIZ
DEFINICIÓN
Es una lesión a la piel u otro tejido orgánico causada principalmente por el calor o
la radiación, la radioactividad, la electricidad, la fricción o el contacto con
productos químicos.
• OMS-2016

Es el resultado de un traumatismo físico o químico que induce la desnaturalización

de las proteínas tisulares, produciendo desde una leve afectación del tegumento
superficial hasta la destrucción total de los tejidos implicados.
Guía de práctica clínica para el cuidado de personas que sufren quemaduras. Junta de Andalucía. 2011
 TIPOS DE CICATRIZACION
CIERRE DE HERIDAS O TIPOS
DE CICATRIZACIÓN

PRIMERA
INTENCIÓN

SEGUNDA
INTENCIÓN

TERCERA
INTENCIÓN
CIERRE POR PRIMERA
INTENCIÓN
Incisión limpia en el tejido y se reaproxima
anatómicamente con suturas o métodos de fijación.
• Sin complicaciones.
• Bordes netos y limpios.
• < 15 días.
• Se produce una cicatriz lineal fina.
CIERRE POR SEGUNDA
INTENCIÓN
• Cierre por granulación.
• > 15 días.
• Se dejan abiertas durante la formación de
tejido de granulación.
• Nuevos capilares, fibroblastos, matriz
extracelular provisional.
• Heridas y quemaduras infectadas.
CIERRE POR TERCERA INTENCIÓN O
PRIMARIO TARDÍO
• Es una combinación de los 2 previos
• Permitir que la herida permanezca abierta unos días
• Cierre como en forma primaria
• Disminución de fuerzas mecánicas de contracción del
endotelio
• > 15 días
FASES DE LA CICATRIZACIÓN
• Es el proceso normal de regenerar el tejido,
eventos bioquímicos complejos para reparar el
tejido dañado.
• Estos eventos se sobreponen entre sí
temporalmente
 INFLAMACIÓN Respuesta inmediata a una
(fase reactiva) lesión

Proceso de reparación con

FASES DE LA PROLIFERACIÓN reepitelizacion, síntesis de
CICATRIZACIÓN (Regenerativa o reparadora) matriz y neovascularizacion
para aliviar la isquemia.

Contracción de la cicatriz con

MADURACIÓN formación de enlaces cruzados
(remodelación) de colágeno, contracción y
desaparición del edema

Kenneth L. Mattox; B. Mark Evers. Sabiston Tratado de Cirugia, editorial Elsevier, ed. 18
FASE INFLAMATORIA
0-4 días

Secreción
Aumento de de citocinas
la y factores
permeabilid de
ad vascular. crecimiento
.

Migración
Activación de células
de células hacia la
migratorias. herida por
quimiotaxis.
RESPUESTAS CICATRICIALES DE
LA FASE INFLAMATORIA
Hemostasia e
Inflamación.

Aumento de
la
Linfocitos
permeabilida
d vascular.

Macrófagos PMN.
FASE PROLIFERANTE
5-20 días

FORMACIÓN DE UN
TEJIDO DE
GRANULACIÓN:

Sx de
colágeno,
Fibras
Reepitelizacio
Angiogénesis Fibroplasia elásticas,
n
lamina basal
degradación
de la MEC
FASE DE MADURACIÓN
1-12
meses

• Cicatriz Inicial: eritematosa y elevada

• Colágeno tipo III tipo I (se asemeja más a la piel sana)
• La fuerza tensil de la herida se incrementa a un 50% del tejido normal a los tres
meses y al final alcanza una fuerza tensil hasta un 80% del tejido normal.
• Contracción de la herida; consiste en el movimiento centrípeto de la piel
circundante en todo su espesor, que reduce la cantidad de tejido cicatricial
desorganizado.
• Contractura de la herida; es una constricción física o limitación funcional que se
produce como consecuencia del proceso de contracción de la herida.
RESUMEN
 CICATRIZACIÓN PATOLÓGICA
Sobreproducción de tejido cicatrizal
 Desbalance entre síntesis y
degradación de la matriz extracelular.

 CICATRICES HIPERTRÓFICAS:
 Más comunes en pacientes
quemados
 Son lesiones fibrosas,
eritematosas, levantadas y
pruriginosas
 Dentro de los bordes iniciales de la
herida
 Frecuente en superficie de flexión.
EVALUACIÓN DE LA HERIDA
Piel
Tamaño Lecho
Circundante

Infección Dolor Exudado

• Posturas viciosas o antiálgicas, uso de sistema compresivo, edema,

cobertura cutánea
• Cicatriz: edema, líneas de tensión, bridas, retracciones.
• Localización y tamaño.
• Tipo (activa plana, queloidea, hipertrófica y adheridas a planos
subyacentes
• Elevacion (mm o cm).
• Pigmentación
• Prurito
• Fragilidad cutánea: ulceraciones.
 INSTRUMENTOS ESCALA DE VANCOUVER
Descrita por Sullivan y colaboradores en 1990.

DE EVALUACIÓN
EV >1 punto en
ALTURA
POSAS >3 puntos en
ESPESOR

• Escala de Vancouver
• POSAS
• Tonómetro

• Flujometria laser (perfusión)

• Ecógrafo transductor lineal

 THE PATIENT AND
OBSERVERASSESSMENT
SCALE (POSAS)

En la actualidad no existe ningún instrumento que cumpla con todos los requerimientos estadísticos necesarios para ser empleado en forma generalizada.
MANEJO REHABILITADOR
PRESOTERAPIA
• Cicatriz activa
• Herida que cura > 21 días requiere presión
• Entre 24 y 30 mmHg para que exceda la presión capilar sin producir isquemia
• Se recomienda 18 horas al día durante mínimo 3 meses para evitar el efecto
rebote
• Plana 65 a 75%
• Mecanismo de acción
• disminuir la irrigación de la cicatriz => disminuir su metabolismo aumentando
la actividad de degradación del colágeno.

• Formas :
• Vendajes elásticos
• Termoplásticos moldeables
• Vendajes elásticos tubulares (tubigrip) : cuidado frotar piel fragil o injertos
recientes
• Vendas finas elásticas autoadhesivas (Coban)
COBAN :
• Pediátricos
• Manos
• No toleran el roce guantes
• Aplicar directamente o sobre vendaje
• Dejar expuestas yemas
• Estira 0 - 25 % elasticidad
• Inicia dedo x dedo, luego mano hasta 2.5 cm sobre
muñeca
• Retiro diario
 Presión ejercida 24 - 28 mm Hg= presión
PRENDAS
capilar
 PREFABRICADAS
 Bien aceptadas y utilizadas
 Iniciar con Prendas Blandas : tolerar paciente a la presión circunferencial y
protección
 Remita el edema residual y estabilice peso paciente

 PERSONALIZADAS
 Piel que acepte un cierto roce
 3 - 4 semanas después cierre herida
 Tomar medidas
 SILICONA
Cara, cuello, fosas antecubitales, esternón, palma manos,
espacios interdigitales, espalda región dorsal, arco plantar.

• Materiales :
• Gel, elástomeros, masas mezcladas con catalizador
silicona, almohadillas Silastic, espuma y
termoplásticos duros adaptables

• Se recomienda su uso por lo menos 12hrs al dia x 2

meses

• Mecanismo de acción:
Se torna más rígida
• Terapia oclusiva mejor hidratacion
• Afecta a queratinocitos locales para alterar la Llevarse bajo prendas que causen presión
secreción del factor de crecimiento Quitarse para su limpieza y secado
• Influye en la regulación de fibroblastos
MASOTERAPIA
• Maniobras firmes profundas y de poca amplitud, cuya acción
mecánica permite movilizar y desprender adherencias de la
cicatriz y piel sana.
• Zig-zag
• Movimientos circulares
• Tracciones
• Rolling
• Libera bandas fibrosa adherentes
• Brinda elasticidad y distensibilidad
• Mejora movilidad articular

Masaje 4 semanas después de la cirugía, 2 a 3 veces al día durante 3 a 5 minutos con el

uso de una crema hidratante, durante 3 a 4 meses.
EJERCICIOS TERAPÉUTICOS

Movilizaciones pasivas, activas asistidas y activas resistidas según progresión.

Ejercicios isométricos, activos libres y activos resistidos según progresión.

Texturas, presiones y temperaturas.

Carga de peso en las articulaciones afectadas.

Elongación de musculatura acortada.

Activación de musculatura estabilizadora de las distintas articulaciones.

Trabajo en los distintos planos y decúbitos, transferencias y giros.

 PAPER TAPE

Cicatriz cruza flexión : Tendencia

hipertrofia

• Estiramiento y relajación de la herida: contribuya la

hipertrofia
• Aplicación transversa: inefectiva
• Aplicación longitudinal : efectiva
• Aplicación diaria
• El estiramiento longitudinal de las heridas que cruzan las líneas de tensión de la piel
relajada parece ser el estímulo que hace que el cuerpo forme cicatrices hipertróficas.

• El control o la eliminación de tales fuerzas de estiramiento mediante el uso a largo

plazo de la cinta de papel, que comienza a las 2 semanas, ha sido eficaz para
prevenir tales cicatrices hipertróficas.
• PT y SGS demostraron igual efectividad en la prevención de cicatrización hipertrófica en
el análisis visual, mientras que el análisis histológico demostró que no hay diferencia en
los grupos de tratamiento de los controles.
• La efectividad de PT para prevenir la hipertrofia en la cicatrización requerirá mayor
investigación clínica.
CORTICOIDES
• 1ra línea en queloides y 2da línea en cicatrices hipertróficas.
SUPERFICIE MÁXIMA
• Respuestas + 50-100%, recurrencia de un 9-50% TRATABLE
40cm2
• Mas utilizado es la triamcinolona de 40-80 mg
• 1infiltración semanal por 2 a 5 veces seguidas y luego una infiltración mensual
por 3 a 6 meses según respuesta
OTROS MANEJOS
ALGORITMO
• Se recomiendan laminas y geles de silicona como el "estándar de oro", en terapias no invasivas
tanto para la prevención y el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides con geles
preferidos por los pacientes.
• Estos productos se puede usar en combinación con otros métodos invasivos y opciones de
tratamiento no invasivas para proporcionar a los pacientes resultados óptimos.
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GRACIAS