Dr.

ROGER JUAN VERA GUTIERREZ

MEDICO RADIOLOGO
HACVP ESSALUD
 Introducción a las técnicas de Imagen

• La comprensión de las bases de los métodos de imagen para diagnosticar las diversas patologías es de

fundamental importancia ya que nos ayuda a determinar la técnica más apropiada de acuerdo con el contexto

clínico del paciente.

• Es importante conocer las indicaciones para utilizar cada técnica, las limitaciones de cada método y los estudios

de imagen apropiados para las anomalías de las localizaciones específicas.

• Si bien existen algoritmos diagnósticos, cuando nos preguntamos qué método por imágenes debemos utilizar para

evaluar una situación clínica determinada, no siempre se puede establecer una respuesta con claridad.
 Introducción a las técnicas de Imagen

• La elección de las técnicas de imagen no solo va a depender de la presentación clínica sino también de la

disponibilidad del equipamiento, de la experiencia y del costo.

• Existen además ciertas situaciones que pueden generar limitaciones como la presencia de un marcapaso que

prohibiría la realización de una Resonancia Magnética o ciertas situaciones fisiológicas como el embarazo

que no permitiría el empleo de radiación ionizante.

• El método que inicia el algoritmo diagnostico en la patología musculo esquelética es la Radiografía convencional

ya que continua siendo el estudio más efectivo cuando se sospecha una anomalía ósea o articular.
 Introducción a las técnicas de Imagen

La elección de la técnica de imagen viene dada por el tipo de anomalía que se sospeche.

Por ejemplo si se sospecha una osteonecrosis luego de la Radiografía convencional la siguiente exploración

debería ser una Resonancia Magnética que detecta los cambios necróticos en el hueso antes que las

Radiografías, Tomografías o Medicina Nuclear.

Si se desea evaluar la consolidación de una fractura del carpo, la Tomografía Computada es el método de

elección debido a la alta resolución espacial que posee.

 RADIOLOGÍA

1. La radiología es un método muy efectivo y continúa siendo la

técnica por imagen más empleada para la valoración de las

alteraciones de los huesos y articulaciones y órganos internos.

2. Muestra con gran detalle la anatomía del esqueleto y

permite diagnosticar anomalías óseas o del sistema articular.

3. La radiografía del sistema musculo esquelético debe realizarse con una técnica adecuada que permita proporcionar

un buen detalle de la medula ósea y de la cortical; y al mismo tiempo debe tener suficiente contraste de partes

blandas para poder separar la densidad agua de la densidad grasa.

Como podemos apreciar en esta radiografía de rodilla en posición frente y perfil es posible evaluar el hueso y las articulaciones y tener
una visión indirecta de los tejidos blandos.
4. Al examinar una radiografía es preciso seguir una sistemática.

a) Huesos.

b) Articulaciones.

c) Cartílagos de crecimiento.

d) Tejidos blandos.
 Al examinar una radiografía es preciso seguir una sistemática;

a) Huesos: es importante delimitar los contornos óseos detectando cualquier deformidad o irregularidad, solución de

continuidad, presencia de zonas de menor densidad (osteopenia, quistes) o mayor densidad (esclerosis).
Al examinar una radiografía es preciso seguir una sistemática;
b) - Articulaciones: incluye los hueso, las superficies articulares y el espacio articular, que no es un verdadero espacio
ya que va a estar ocupado por cartílago y liquido articular. Es importante observar cualquier pinzamiento o
separación excesiva.
Al examinar una radiografía es preciso seguir una sistemática;

c) - Cartílagos de crecimiento: en niños deben examinarse los cartílagos de crecimiento y centros de osificación secundarios.
 Al examinar una radiografía es preciso seguir una sistemática;

d) Tejidos blandos: es importante buscar cambios morfológicos (tumefacción, atrofia) o de densidad (calcificaciones).
5. La Radiología es el método que inicia el protocolo diagnostico.

6. Otorga una visión panorámica de la zona de estudio y se utiliza para evaluar traumatismos, lesiones

neoplásicas, infecciones óseas o afecciones degenerativas del hueso o articulaciones.

7. Se deben obtener por lo menos dos proyecciones del hueso, preferentemente con una diferencia de 90 grados entre ellas

(generalmente AP y L) para poder ubicar una imagen en los tres planos del espacio.
8. La radiología convencional comprende generalmente las proyecciones AP Y L.

9. En ocasiones es necesario recurrir a proyecciones oblicuas o especiales para

evaluar estructuras complejas como el codo, la muñeca, el tobillo o la pelvis.

10. Estas proyecciones especiales pueden ser útiles para demostrar una anomalía del

hueso o de la articulación de forma más ventajosa.

 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA RADIOGRAFIA

Ventajas de la radiografía:

- Permiten evaluar de una manera rápida y con gran detalle los huesos y las articulaciones.

- Es relativamente económico y se encuentra ampliamente disponible.

- Es de especial utilidad en los casos de diagnostico en urgencia.

Desventajas de la radiografía :

- Proporciona poca información sobre las partes blandas, los músculos, los ligamentos y tendones.
 ECOGRAFIA O ULTRASONOGRAFIA

En los últimos años la ecografía se ha convertido en una

herramienta diagnostica de gran valor para el estudio de las

afecciones del sistema musculo esquelético.

Debido a la excelente resolución espacial y a la alta definición

de las estructuras musculares, tendinosas y de partes blandas

constituye el método de elección cuando se sospecha patología

de los tejidos blandos.

 CONCEPTO DE ONDAS ULTRASONICAS

"la ecografía es inocua para la salud y se utiliza

especialmente en el control de las mujeres
embarazadas"

La ecografía es una técnica diagnóstica que emplea el ultrasonido para definir los órganos del cuerpo
humano.
Cada uno de los diferentes tejidos del cuerpo humano proporciona unas determinadas propiedades acústicas
en virtud de lo cual la ecografía generan unas imágenes que representan al órgano.
 EL SONIDO:

El sonido es una forma de energía mecánica que se propaga a

través de la materia en forma de ondas.
Estas ondas presentan algunas características básicas:
Ciclo: es el fragmento de onda comprendido entre dos puntos iguales
de su trazado
Longitud de onda (l): definida como la distancia en que la onda
realiza un ciclo completo.
Frecuencia (f): es el número de ciclos por unidad de tiempo (segundo).
Longitud de onda
Se expresa en hertzios (Hz) o sus múltiplos
[1 Hz = 1 ciclo por segundo;
1 kiloherzio (kHz) = 1000 Hz;
1 megaherzio (MHz) = 1.000.000 Hz].
Amplitud (A): es la altura máxima que alcanza una onda. Está
relacionada con la intensidad del sonido y se mide en decibelios (dB).
Tiempo

La longitud de onda (l) y la frecuencia (f) se relacionan con la

velocidad (v) del sonido por la siguiente fórmula: l = v/f. Por tanto,
Amplitud
para una misma velocidad del sonido, la longitud de onda es
inversamente proporcional a la frecuencia.
FORMACIÓN DE LA IMAGEN ECOGRÁFICA
FORMACIÓN DE LA IMAGEN ECOGRÁFICA

EL ECOGRAFO:

1. Generador.

2. Transductor.

3. Convertidor analógico-digital.

4. Memoria gráfica.

5. Monitor.

6. Registro gráfico.
FORMACIÓN DE LA IMAGEN ECOGRÁFICA
1. Generador.
Genera pulsos de corriente eléctrica que envía al transductor.
2. Transductor.
Aparato que transforma energía eléctrica en energía acústica.
Sus cristales son estimulados por los pulsos eléctricos, produciendo
ultrasonidos. Los ultrasonidos reflejados, ecos, estimulan nuevamente los cristales y se
convierten en señal eléctrica.
FORMACIÓN DE LA IMAGEN ECOGRÁFICA

TRANSDUCTORES
 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA ECOGRAFIA

VENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA:
- Bajo costo,

- Permite comparaciones con el lado opuesto sano,

- No emplea radiaciones ionizantes,

- La palpación por ecografía es una herramienta importante con el fin de detectar el punto de más dolor.

- La ecografía dinámica es muy útil para el correcto diagnostico (ej. hernia muscular durante la contracción)

- Puede realizarse en la cabecera del paciente o quirófano.

- Permite guiar biopsias y aspiraciones por imágenes.

 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA ECOGRAFIA

DESVENTAJAS DE LA ECOGRAFIA:

• Operador dependiente

• Requiere una larga curva de aprendizaje

• Los pacientes obesos o muy musculosos ofrecen dificultades para realizar el estudio.
 TOMOGRAFÍA COMPUTADA

Hoy en día los Tomógrafos Computados multicorte son una excelente herramienta diagnostica que permiten evaluar con

gran detalle las lesiones óseas.

Es posible adquirir en pocos segundos imágenes sub milimétricas del cuerpo y mediante software específicos obtener

reconstrucciones multiplanares (planos coronal, sagital y axial) o tridimensionales (3D) para demostrar con mayor detalle la

anatomía y las estructuras patológicas.

La Tomografía Computada resulta muy útil para la evaluación de alteraciones traumáticas y para el estudio de tumores

óseos por su capacidad de obtener imágenes en el plano transversal.

COMPONENTES DE UN TOMÓGRAFO
Gantry.
Tubo de rayos X.
Colimador.
Detectores.
DAS (Data acquisition system)
Computadora.
Consola.
 ¿CÓMO SE CREA LA IMAGEN EN LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)?

1. El paciente se coloca en decúbito en una mesa mecánica que se

mueve lentamente a través de un escáner en forma de donut.

2. Dentro del escáner, un emisor de rayos X gira. alrededor del

paciente en un plano axial.
3. En el lado opuesto al paciente, a 180 grados del emisor,
4. hay un detector electrónico de rayos X que recibe el haz y calcula
qué cantidad de radiación
5. X se ha transmitido y qué cantidad ha sido absorbida por el
paciente.
6. Un ordenador calcula entonces la absorción de rayos X de cada
vóxel dentro del corte, y le asigna un valor numérico.
¿QUÉ ES LA ESCALA DE HOUNSFIELD?
- Escala de absorción o de unidades Hounsfield. Es la asignación numérica que se realiza a los datos de absorción de
los rayos X que se realizan con el TC; van desde -1000 para el aire hasta +1.000 para la densidad metálica,
pasando por el valor 0 que corresponde al agua. Este valor numérico se le asigna una escala de grises en la imagen.
Estudio de Tomografía Computada en un paciente con un antecedente traumático con una fractura en la epífisis distal del
radio.
Los cortes axiales y la reconstrucción multiplanar en el plano sagital demuestran con gran detalle el trazo oblicuo que
compromete a la superficie articular
Las imágenes 3D ilustran claramente la lesión.
Tomografía Computada en un paciente con una fractura avulsión de las espinas tibiales. Vemos los cortes axiales, las
reconstrucciones multiplanares en los planos coronal y sagital
La anterior imagen 3D.
Si bien la radiografía simple es la prueba de elección para el diagnostico inicial de los tumores óseos,

la Tomografía juega un rol importante en la caracterización y estadiaje del tumor.

Determina mejor los márgenes de la lesión y la presencia o no de matriz tumoral calcificada.

Permite evaluar con mejor detalle interfaces horizontales como el techo acetabular y es

particularmente útil en regiones anatómicas como la pelvis y el codo donde la interpretación es difícil

en la radiología.

La Tomografía Computada es también un método útil para guiar agujas y realizar punciones

percutáneas diagnosticas o terapéuticas.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA TOMOGRAFIA
 Resonancia Magnética
Debido a la capacidad multiplanares, es decir la posibilidad de obtener imágenes en los tres planos, y a la alta
resolución de contraste (superior a cualquier otra técnica de imagen) es un excelente método para el estudio del
sistema musculo esquelético.
Es un método que permite evaluar estructuras invisibles a las otras modalidades diagnosticas como el cartílago y los
meniscos.
Puede visualizar erosiones o fisuras del cartílago y diagnosticar y clasificar las lesiones osteocondrales.
Es muy útil además para evaluar tendones, ligamentos y músculos.
La mayoría de las exploraciones de Resonancia utilizan la técnica de espin-eco que produce imágenes potenciadas en
T1 y T2.
La grasa tiene una intensidad alta en T1 y el líquido tiene una señal baja en T1 y alta en T2.
Las estructuras con poco agua se verán oscuras en todas las secuencias.
Para suprimir la intensidad de señal de la grasa se puede emplear la técnica de supresión grasa o la técnica STIR.
El tipo de técnica a utilizar va a depender de la sospecha clínica.
¿CÓMO SE CREA LA IMAGEN EN LA RM?
El paciente se coloca en un escáner en forma de tubo, que genera un campo electromagnético muy intenso.
Los núcleos de hidrógeno presentan un momento magnético determinado y, por tanto, se comportan como
pequeños imanes, que se alinean bien en paralelo (dirección del spin hacia arriba) o en antiparalelo (dirección
del spin hacia abajo) con el campo magnético.
Las ondas de radiofrecuencia son entonces enviadas, y esto provoca la dispersión del núcleo de hidrógeno en
todas direcciones.
Cuando cesa el pulso de radiofrecuencia, los núcleos de hidrógeno tienden a realinearse en la dirección del
campo magnético, pero cada tejido tiene un índice diferente de realineación.
Estos índices de relajación diferenciales son los que se utilizan para crear la imagen de la RM.
Resonancia y hueso:

Medula ósea roja está formada por un 40% de grasa y un 40% de agua por lo que tiene una intensidad de señal

intermedia tanto en T1 como en T2.

Medula ósea grasa está formada por un 80% de grasa por lo que la intensidad de señal es alta en T1 e intermedia en T2.

Cuando se asocia la técnica de supresión grasa ambas se vuelven más oscuras. En la asociación de T2 y supresión grasa se

pueden detectar más fácilmente los procesos que sustituyen una medula normal.

La Resonancia es muy sensible para detectar contusiones óseas que reflejan microfracturas de trabéculas y que se

manifiestan por edema óseo. Estas no pueden ser diagnosticadas ni por Radiología ni por Tomografía Computada.

Es también capaz de diagnosticar fracturas no desplazadas o fracturas de estrés no visualizadas en Radiografías simples,

necrosis ósea avascular, infartos óseos, etc.

Es muy sensible para el diagnostico precoz de osteomielitis y cumple un rol importante en el manejo de los tumores óseos.
 Protones y su Spin
LAS MOLÉCULAS DE AGUA ESTÁN CONSTITUIDAS POR DOS
MOLÉCULAS DE HIDRÓGENO Y UNA DE OXÍGENO.
EL ÁTOMO DE HIDRÓGENO POSEE UN PROTÓN Y UN ELECTRÓN.
DICHO PROTÓN EN EL NÚCLEO DEL ÁTOMO ES QUIEN PROVEERÁ
LA SEÑAL DE RM

Atomo de ´Hidrógeno
Molécula de agua
Agua
Protón

H H
O
 PROTONES Y SU SPIN
Los protones poseen una propiedad llamada Spin e indica que tienen un
momento angular, están rotando sobre su eje al igual que un trompo.
El spin se representa mediante un vector que sigue la regla de
la mano derecha.
Spin
Adicionalmente poseen un momento magnético, quiere decir que generan
un campo magnético, similar a un imán.

S
N
 PRESESIÓN
Que sucede cuando dicho protón es sometido a un campo
magnético externo uniforme Bo?
Su Spin hace que el protón comience un movimiento de
presesión a una frecuencia w proporcional a la intensidad del
campo externo Bo.
El valor de w viene dado por la ecuación de Larmor que la
relaciona con Bo y con la constante gyro-magnética g (constante
de proporcionalidad dependiente del átomo en cuestión):
B0

w = g . B0 w
2pf = g . B0 f = g/2p . B0
Para el Hidrógeno 1H: g = 42.577MHz/T
f = 42,577 MHz para un campo magnético de 1T
 Orientación de los protones
CUANDO EL CAMPO MAGNÉTICO EXTERNO BO ES NULO, LOS
SPINES SE ORIENTAN EN FORMA ALEATORIA.
RESULTANDO UNA MAGNETIZACIÓN NETA M IGUAL A CERO.

M=0
 Orientación de los protones
 CUANDO EL CAMPO MAGNÉTICO EXTERNO BO NO ES NULO, LOS SPINES SE ORIENTAN
EN FORMA PARALELA O ANTIPARALELA AL CAMPO BO.
 EXISTE UNA MUY PEQUEÑA MAYORÍA DE ELLOS QUE SE ORIENTAN EN FORMA
PARALELA A BO.
 DICHA MAYORÍA CRECE CUANDO CRECE BO. ES POR ESTO QUE CUANTO MAYO R SEA
EL CAMPO EXTERNO, MAYOR SERÁ LA INTENSIDAD DE LA SEÑAL RECIBIDA DE LOS
PROTONES POR EL EQUIPO DE MR.
 EJEMPLO: EN UN CAMPO DE 1T, SI CONSIDERAMOS 2EXP106 PROTONES, SO LO HABRÁ
7!! CAPACES DE EMITIR SEÑAL.

m
B0
M
m
N
= m
=
S
 Exitación
LA IDEA ES HACER QUE ESTOS PROTONES ABSORBAN ENERGÍA Y
CAMBIEN DE NIVEL (DEL PARALELO AL ANTIPARALELO), ESTO SE
LOGRA UTILIZANDO RF.
LOS PULSOS DE RF DEBEN SER DE UNA FRECUENCIA F QUE SEA
IGUAL A LA FRECUENCIA DE LARMOR, SOLO ASÍ SE PRODUCIRÁ
LA ABSORCIÓN DE ENERGÍA. ES A ESTO QUE SE LLAMA
RESONANCIA.
w = g . B0
z
Excitación
RF M0

a
x y w M
y
x
EXCITACIÓN
Los spines no solo comenzaran a cambiar al estado antiparalelo sino que también
comenzarán a girar en forma coherente, esto es todos con la misma fase.

RF

11 10 9 8

x y x y x y x y

5 6 7 8
MEDICIÓN DE LA SEÑAL DE MR
Cuando el pulso de RF es quitado, los protones vuelven a su
estado inicial, emitiendo la energía que absorbieron cuando
el pulso de RF estaba presente. A este proceso se le llama
relajación
Separamos el vector de M en dos componentes, Mz se llama
componente longitudinal y Mxy se llama transversal.
Se dispondrán antenas de tal modo que solo la componente
transversal Mxy sea captada
V
B0 z

MZ M
t
MXY pulso de RF
x y Verctor Mxy
RELAJACIÓN Y CONTRASTE
En MR el contraste de las imágenes quedan determinado por los
parámetros de la secuencia utilizada (dependiente del usuario) y por
otros 3 parámetros dependientes del tejido en cuestión, estos son:
 PD: densidad de protones, en este tipo de imágenes cada pixel representa la
cantidad de protones que hay.
 T1: tiempo de relajación T1, en este tipo de imágenes el tiempo de relajación de la
componente longitudinal Tz es el que tiene mayor peso en el valor de cada píxel, es
usual llamarlas imágenes T1 weighted.
 T2: tiempo de relajación T2, ídem que T1 pero tomando en cuenta el tiempo de
relajación de la componente transversal Txy.
Los tiempos de relajación son únicos para cada tipo de tejido y son
quienes juegan un papel fundamental para obtener el contraste de las
imágenes.
En este estudio de Resonancia se indica con flechas negras los cuernos anterior y posterior del
menisco externo que solo pueden observarse por este método.
En este estudio de la articulación patelo femoral de la rodilla destacamos la importancia de la Resonancia para estudiar
el cartílago. En el lado izquierdo vemos una imagen de un cartílago rotuliano normal mientras que en el lado izquierdo se
observa irregularidad del cartílago en un paciente con condromalacia indicado con una flecha
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA RESONANCIA
 MEDICINA NUCLEAR
La gammagrafía ósea con difosfonatos marcados con tecnecio-99m es
uno de los procedimientos de radionúclidos realizados con más
frecuencia.

1. La Gamagrafía o Medicina Nuclear es una técnica que detecta la distribución en el cuerpo de un agente radioactivo inyectado en el

sistema vascular. Una ventaja de este examen sobre las demás técnicas de imagen radica en su capacidad para obtener de una sola vez

una imagen de todo el esqueleto.

2. El rastreo óseo puede confirmar la presencia de la enfermedad, demostrar la distribución de la lesión y ayudar a valorar el proceso

patológico.

3. La Medicina Nuclear es una técnica de imagen muy sensible, sin embargo, no es muy específica, y con frecuencia resulta imposible

distinguir entre varios procesos que causen una captación aumentada.

4. En ocasiones, sin embargo, el rastreo óseo puede proporcionar información muy específica y sugerir el diagnostico de mieloma múltiple u

osteoma osteoide.

5. En el siguiente cuadro se encuentran las indicaciones de la Medicina Nuclear

VENTAJAS DE LA MEDICINA NUCLEAR:

•No es un diagnóstico invasivo, esto significa que no se tendrá que inspeccionar el cuerpo del

paciente, sino que solo será suministrado el radiofármaco y procesado por la gammacámara

•Aunque sea difícil de creer, se obtienen mejores resultados que con una radiografía simple con la

misma cantidad de radiación utilizada.

•Esta misma radiación puede ser utilizada para el tratamiento de distintas enfermedades, por

ejemplo el cáncer.

DESVENTAJAS DE LA MEDICINA NUCLEAR:

el principal es el daño inevitable que se causa a los tejidos, aunque el tratamiento con esta
radiación sea en un área específico es imposible evitar que se dañen las áreas vecinas.
 RESUMEN:
- Los estudios por imágenes juegan un rol muy importante para el diagnostico de las afecciones del sistema musculo esquelético.

- La elección del método a utilizar va a depender de diversos factores entre los cuales se destacan el tipo y mecanismo de la lesión, la

sospecha clínica, las ventajas y limitaciones de cada método.

- La radiología sigue siendo la primera modalidad diagnóstica para la evaluación del esqueleto y las articulaciones.

- En términos generales se puede afirmar que la US y la RM son los métodos más precisos para evaluar lesiones de partes blandas

mientras que la RX y la RM se utilizan para lesiones óseas.

- La ecografía es el estudio de elección para el diagnóstico de lesiones musculares y tendinosas. La TC se utiliza para una mejor

evaluación de las fracturas complejas.

- La RM es el método de elección para las alteraciones articulares.

- Si la RX o la ecografía son negativas o muestran hallazgos no concluyentes se debe efectuar una RM.
PREGUNTAS SEGUNDA SEMANA
ULTRASONIDO:
Concepto de ondas ultrasónicas.
Formación de la imagen.
Propiedades.
Efecto Piezoeléctrico.
Principales transductores utilizados.
Indicaciones, ventajas y desventajas.

TOMOGRAFÍA:
Formación y registro de la imagen,
Coeficiente de atenuación. Unidades Hounsfield.
Componentes básicos del equipo.
Indicaciones, ventajas y desventajas.
TC limitaciones, convencional y helicoidal.

RESONANCIA MAGNÉTICA:
Principios básicos.
Formación y registro de las imágenes.
Componentes del equipo.
Indicaciones. Contraindicaciones.
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. E. Scott Pretorius y Jeffrey A. Solomon, Secretos de la radiologia, Editorial Elsevier, 2006

2. Charito Love, MD et al. Radionuclide Bone Imaging: An llustrative Review. Radiographics; March

2003, 23, 341-358. http://radiographics.rsna.org/content/23/2/341.full?sid=6c57f30c-ed14-4d62-

b9c0-38905edc20dc

3. Frieda Feldman ,MD. Then and Now, Radiology; 216:309-316.

http://radiology.rsna.org/content/216/2/309.full

4. Nidia Isabel Rios Briones et al. Imagenologia. Manual moderno. 2006.

MUCHAS GRACIAS
POR SU ATENCION