EL PRINCIPIO DE LA MEJORA

CONTINUA MEDIANTE ANÁLISIS DE

CAUSA RAÍZ
CONTENIDO
 Introducción
– Las 12 Mejores Prácticas.
– La Ruta a Cero.
– Objetivos del Seminario.
– Definiciones.
 ¿Cuál es el Beneficio?
– ACR comparado con Solución Tradicional de Problemas.
– ¿Qué representa para mí?
– ¿Qué representa para Nuestra Empresa?
– Ejemplo de Beneficios obtenidos en la Aplicación del Método.
 Análisis de Causa Raíz (ACR)
– Análisis de Causa Raíz.
– Crear el Ambiente Necesario para que el ACR sea Exitoso.
– Procedimiento Previo a la Realización de un ACR.
– Árbol de Fallas.
CONTENIDO
 Aplicando el Análisis de Causa Raíz a Fallas Crónicas.
– Aplicando el Análisis de Causa Raíz a Fallas Crónicas.
– Causas de las Fallas.
– Mejora Continua.
– Los Pasos para Atacar Fallas Crónicas.

 Implementación y Auditorías.
– Elegir la Acción Correctiva.
– Implementar las Recomendaciones.
– Realizar Auditorías.

 Hacia una Cultura de Confiabilidad.

INTRODUCCIÓN
LAS 12 MEJORES PRÁCTICAS
Análisis de Causa Raíz
OBJETIVOS DEL SEMINARIO

 Aumentar la rentabilidad del negocio y mejorar

los aspectos de SSPA mediante:

– Desarrollar una actitud objetiva hacia el análisis de

fallas / incidentes .
– Habilitarlos para comenzar a usar el ACR.
– Habilitar el cómo aplicar estas técnicas para
mejorar la confiabilidad.
– Bosquejar cómo es una cultura de eliminación de
defectos.
OBJETIVOS DEL SEMINARIO

TODO LO QUE USTED

NECESITA SABER
PARA MEJORAR SU
NEGOCIO, ESTÁ
CONTENIDO DENTRO
DE SUS FALLAS.
¡TODO!
INCIDENTE

 Es un evento inesperado que causó o pudo haber

causado uno o más de los siguientes aspectos:

– Lesión o enfermedad al empleado.

– Daños al medio ambiente.
– Fallas en los equipos.
– Daños a las instalaciones.
– Interrupción de la producción.
FALLA

 Es un evento o condición que:

– Causa paro o disminución de capacidad en un área

o equipo.
– Resulta en más de X horas de tiempo perdido.
– Resulta en más de X producto fuera de
especificación.
– Ordenes de Trabajo no efectuadas.
– Ordenes de Compra no surtidas a tiempo.
FALLA ESPORÁDICA

 Es un repentino cambio negativo en el status

quo, que requiere una solución que lo restaure.

 Los problemas esporádicos son dramáticos y

requieren atención inmediata.
ACTITUD ANTE FALLA ESPORÁDICA

 “No esperaba que pasara esto … ¡Es una

emergencia! ¡Necesitamos solucionarlo
inmediatamente! Necesitamos llevarlo a la
condición que estaba antes de fallar …”
FALLA CRÓNICA
– Es una situación adversa, que ha durado mucho tiempo y que
requiere solución a través de un cambio en el status quo.

– Los problemas crónicos no son dramáticos pues han estado

sucediendo a lo largo de mucho tiempo y se está
acostumbrado a ellos.

– El problema radica en que la solución de problemas

esporádicos suelen tener más prioridad que solucionar este
tipo de problemas, en donde se podrían obtener mayores
beneficios.
ACTITUD ANTE FALLA CRÓNICA

 “¡No me sorprende! Ha estado sucediendo desde

que lo compramos. Podemos aguantar hasta el
siguiente paro”.
EJEMPLOS DE FALLAS

ESPORÁDICAS CRÓNICAS

• Fuego. • Sellos de Bombas.

• Fallas de arrancadores de
• Explosión. motores.
• Relevo de material • Disparo de un variador de
peligroso a la atmósfera. velocidad.
• Reducción de la capacidad
• Falla de energía. calórica de un intercambiador.
• Personal lesionado. • Mantenimiento correctivo.
• Corto Circuito. • Controladores en manual
comparado con automático.
• Almacén sin refacciones.
¿CUÁL ES EL BENEFICIO?
ACR COMPARADO CON SOLUCIÓN
TRADICIONAL A LOS PROBLEMAS

SOLUCIÓN
TRADICIONAL

El enfoque tradicional ataca a los síntomas del

problema.

ACR

El ACR llega a la raíz del problema.

¿QUÉ REPRESENTA PARA MÍ?

 Reducir el tiempo que se invierte en

investigaciones que frustran,
empleando el tiempo en mejoras.

 Mejorar la habilidad para resolver

problemas.

 Aumentar la autoconfianza.

 Eliminar tareas que no agregan

ningún valor.
¿QUÉ REPRESENTA PARA MI
EMPRESA?
 Alcanzar una operación de clase mundial
mediante:

– Mejorar la Seguridad, Salud y el Medio

Ambiente.
– Mejorar la confiabilidad de los equipos
(defectos, fallas).
– Mejorar la calidad (retrabajo, quema de
producto).
– Menores Costos.
– Mejores ganancias por mejores operaciones
y reducción / eliminación de accidentes e
incidentes en Seguridad y Ambientales.
– Disminución en el mantenimiento correctivo.
EJEMPLO DE BENEFICIOS OBTENIDOS EN LA
APLICACIÓN DEL MÉTODO

1200

1029
Antes de ACR
1000
Después de ACR *

800

600
500
449

400 353

238
200 147 150
70 75
36

0
Fallas Desperdicio Paros Pérdidas Incidentes
* Datos obtenidos en un período de 5 años.
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
(ACR)
ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

 Es un método sistemático que permite eliminar

las causas de los incidentes / fallas que impiden
a una organización / máquina alcanzar sus metas.

 Identifica y pone en marcha medidas correctivas

para eliminar incidentes / fallas de equipo,
humanas y sistemas.

 Elementos clave:

– Indice de Medición.
– Auditorías.
– Capacidad de Análisis.
– Seguimiento.
CREAR EL AMBIENTE NECESARIO
PARA QUE EL ACR SEA EXITOSO
 Informar a la gerencia en qué consiste la técnica,
y cuál es la respuesta esperada cuando se hable
de causas raíz de sistemas.

 La Gerencia deberá :

– Asignar recursos de acuerdo a costo - beneficio.

– Apoyar en forma decidida la formación de una
cultura de eliminación de fallas con la
participación de todo el personal de un centro de
trabajo.
– Asignar recursos a los equipos de ACR. Al
principio, esto se refiere a horas hombre para el
análisis.
PREPARACIÓN
– Seleccionar un Coordinador para dirigir, desarrollar,
promover, enseñar el enfoque de ACR.
– Asignar a los jefes de las diferentes áreas la
responsabilidad de liderear las reuniones de mejora de
la confiabilidad y hacerlos responsables del progreso
de los grupos.
– Solicitar periódicamente reportes sobre el progreso de
investigaciones de incidentes / fallas.
– Institucionalizar el uso del Árbol de Fallas para
investigar incidentes y fallas de equipos.
– Tratándose de una cultura, establecer una métrica que
indique el progreso de los análisis, mejora de la
confiabilidad, Up Time, reducción de inventarios.
– Se deberá desarrollar un sistema para implementar
periódicamente soluciones que vengan de los equipos
de ACR.
PROCEDIMIENTO PREVIO A LA
REALIZACIÓN DEL ACR
Determine qué área o sistema se va a analizar.

Defina qué representa un incidente / una falla para

esa área o sistema.

Seleccione el grupo adecuado.

TÉCNICO PRÁCTICO

GRUPO BALANCEADO
ANÁLISIS DE INCIDENTES MEJORA DE LA
CONFIABILIDAD
•Supervisor de Seguridad. •Facilitador.
•Supervisor del Afectado. •Líderes de Equipo.
•Afectado(s). •Mecánicos (Eléctricos o
•Líder de Investigación de Instrumentistas).
Incidentes. •Soporte de Ingeniería.
•Médico de la planta. •Especialista de Confiabilidad.
•Superintendente del área •Operadores.
responsable. •Soporte Técnico.
•Proveedor. •Proveedores.
•Especialista. •Proceso.
•Testigos Presenciales.
LOS EQUIPOS EXITOSOS TIENEN ...
1. Gente que quiere …
2. Un objetivo claro …
3. La gente correcta para que las cosas sucedan …
4. Respaldo de la Gerencia (tiempo, entrenamiento, etc.) …
5. Un líder que sabe dirigir.
6. Un problema que se resuelve en poco tiempo.
PROCEDIMIENTO PREVIO A LA
REALIZACIÓN DEL ACR

Autorice tiempos para que operarios y

mecánicos participen.

Determine cuáles son los objetivos del

Negocio y del equipo.
ÁRBOL DE FALLAS

 A efecto de encontrar las causas raíz de

un incidente / falla, usamos una
herramienta conocida como El Árbol de
Fallas. Esta herramienta es muy similar
al método utilizado en Análisis de
Riesgos, modificado para poder
analizar cualquier variable de un ¿Cómo
Pudo
negocio (SSPA, Costos, Calidad, ¿Por Qué? pasar?

Ventas, etc.) ¿Cómo

Pudo
pasar?
¿Por Qué?

 Es llamado Árbol de Fallas debido a que

nos mantenemos preguntando
¿PORQUÉ? o ¿COMO PUDO PASAR? Causas Raíz
hasta encontrar las causas raíz de un
defecto o falla.
CATEGORÍAS DE LAS CAUSAS RAÍZ

 Físicas (Componentes / Equipos).

 Errores Humanos (Falta de Concentración /

Capacidad Disminuida).

 Sistemas (Disciplina Operativa / SSPA (4

libros) / control de Inventarios / ISO 9000).
PRINCIPIOS DEL ANÁLISIS DE CAUSA
RAÍZ
 Los incidentes o fallas, como la maleza,
solamente pueden ser detenidos eliminando las
raíces.

 Las raíces de los incidentes, como las raíces de

la maleza, son siempre parte de un Sistema.
PRINCIPIOS DEL ANÁLISIS DE CAUSA
RAÍZ
 Si analizas el efecto físico de las fallas o
incidentes, probablemente no encontrarás todas
las CAUSAS RAÍZ.

 Si analizas el error humano, encontrarás algunas

otras causas (como la culpabilidad de alguna
persona) y probablemente todavía no encuentres
las CAUSAS RAÍZ.
PRINCIPIOS DEL ANÁLISIS DE CAUSA
RAÍZ
 Finalmente y muy importante, si analizas los
sistemas que permitieron que el incidente
ocurriera, estarás con certeza frente a las
CAUSAS RAÍZ fundamentales.
¿QUÉ ES UN SISTEMA?

 Es una entidad, partes o elementos cuyos

componentes le permiten funcionar en forma
ordenada en la persecución de los objetivos por
los cuáles fue creado y que agregue valor a las
actividades que hacemos. Sus componentes son:

 Propósito:
Es el objetivo para el cuál se diseñó y estableció el
sistema.
¿QUÉ ES UN SISTEMA?

 Infraestructura:
Es la estructura del proceso mediante el cuál la
dinámica de implementación realiza el funcionamiento
del sistema. Sus elementos son:

– Participantes.
– Organigrama.
– Presupuesto.
– Registros de la información descriptiva, incluyendo:
1) Acciones.
2) Participantes.
3) Resultados.
¿QUÉ ES UN SISTEMA?

 Dinámica de Implementación:
Es la traslación de la energía de los participantes a través de la
estructura para lograr el propósito del sistema. Sus elementos
son:

– La voluntad de los participantes.

– La velocidad de acción.
– La calidad y desempeño de los participantes.
– El uso adecuado de los recursos.
– Trabajo en equipo.

 Comunicación:
Es la transmisión de los resultados tangibles dentro y fuera del
sistema.
SUGERENCIAS PARA LÍDERES DEL
ÁRBOL DE FALLAS

– Lleve a la primera reunión tanta información sobre la falla

o el incidente como le sea posible. Esto lo ayudará en la
verificación de las hipótesis.
– Tenga una foto, bosquejo y/o muestra del incidente / falla.
– Muéstrele al equipo un ejemplo de árbol de fallas y déles
una breve explicación de cómo se construye.
– Dedique suficiente tiempo discutiendo qué se debe
entender como falla o como incidente, de tal forma que
todos entiendan y lo aprueben.
– Use un tablero de borrado en seco pues es más fácil de
esta forma hacer cambios. Son ideales los portátiles que
hacen una copia al mismo tiempo; de otra forma, asigne a
alguien para copiar el árbol en una hoja separada a
medida que se desarrolla.
SUGERENCIAS PARA LÍDERES DEL
ÁRBOL DE FALLAS
– Escriba la información recolectada en una hoja.
Póngase de acuerdo con los demás sobre qué
puntos deben ser considerados como
“observaciones”, es decir, que tienen una
posibilidad razonable de guiar hacia la causa raíz.
Transfiéralas al árbol debajo de la falla.
– Hasta que la gente se familiarice con el proceso,
escriba “¿por qué?” o”¿cómo pudo suceder?”
entre los niveles del árbol.
 REUNIENDO INFORMACIÓN PARA EL
ÁRBOL DE FALLAS
 Existen cinco buenas fuentes de información que
podrían usarse para investigar bien tanto las fallas
esporádicas como las crónicas. Le llamamos P.E.R.L.A.
– PIEZAS: Nos dice cómo se ve la falla o incidente
físicamente.
– EXPECTATIVAS: Nos dice qué paradigmas o creencias
deben combatirse.
– REGISTROS: Cuenta la historia (reparaciones anteriores,
condiciones de operación en el momento, acciones de la
gente, etc.)
– LUGARES: Nos dice dónde estaban las cosas después
que ocurrió el incidente o falla. Asegúrese de capturar la
evidencia: tome fotos, haga bosquejos, etc.
– APRECIACIONES: Nos dice qué escuchó, sintió, vio y
olió la gente.
CUANDO CONSTRUYAS UN ÁRBOL DE FALLAS,
EVITA ESTAS PRÁCTICAS COMUNES

La Gente tiende a:

 Deducir: “Esto es muy parecido, así que debe ser lo

mismo”.

 Percibir: “No puedo probarlo, sólo sé que eso debe ser”.

 Suponer: “Hemos visto este problema antes. Debe tener la

misma causa”.

No uses las CREENCIAS subjetivas de

alguien más como HECHOS objetivos.
DEFINICIONES

 OBSERVACIÓN: Datos (Hechos) recogidos por

los sentidos al tiempo o momento del incidente y
más tarde al examinar la(s) parte(s) que fallaron.
¿Qué escuchaste, sentiste, viste y oliste?
DEFINICIONES
 HIPÓTESIS: Una posible causa del evento arriba
indicado. Una Hipótesis se convierte en una causa
raíz o intermedia (contribuyente) una vez verificada.
Considera todas las causas razonables posibles.
Establecer la Hipótesis, en términos generales,
ayuda a asegurar que las posibles causas no son
pasadas por alto o dejadas fuera de consideración.
Manténgase en la realidad del mundo físico tanto
como sea posible, y pregunte a cada paso; ¿Cuál es
el siguiente evento físico que tiene que suceder para
que la condición de arriba se satisfaga? Redacte las
hipótesis en términos que puedan ser verificados en
campo.
LA VERIFICACIÓN ES IMPORTANTE

 Se debe verificar cada hipótesis mediante:

– PRUEBAS: Análisis de aceite.
– MEDICIONES: Vibración, ultrasonido,
infrarrojo.
– OBSERVACIONES: Fotografía de alta
velocidad, cámaras de vídeo.
– EXPERIMENTACIÓN: Análisis estadístico.
EJEMPLOS

 PASO 1. Defina el evento significante analizar.

Evento
LESIÓN EN EL DORSO DEL
Significante PIE IZQUIERDO DE UN
TRABAJADOR
 PASO 2. Liste las observaciones (Hechos: qué fue
visto u oído). Observaciones son aquellos hechos
descubiertos durante la investigación que tienen una
probabilidad razonable de conducirnos a descubrir
las causas raíces. Información adicional de Hechos
que se haya recogido puede ser usada para verificar
las Hipótesis. LESIÓN EN EL DORSO
DEL PIE IZQUIERDO DE
UN TRABAJADOR

El operador de la grúa al El operador lesionado, trató Otras personas observaron

levantar el balancín, uno de de desatorar el gancho que la escena y no tomaron
los ganchos se atoró en la estaba en tensión jalando el ninguna acción que evitara
base de la bobinadora balancín, cayéndole el el incidente.
desequilibrándolo. gancho del pie.

Observaciones
 PASO 3. Seleccione una observación para darle seguimiento
primero, basado en su probabilidad de ser la causa de la
observación (utilizar métodos conocidos, más comunes
según experiencia). Desarrollar todas las observaciones
hasta llegar a la causa.
LESIÓN EN EL DORSO
DEL PIE IZQUIERDO DE
UN TRABAJADOR

El operador de la grúa al El operador lesionado, trató

Otras personas observaron
levantar el balancín, uno de de desatorar el gancho que
la escena y no tomaron
los ganchos se atoró en la estaba en tensión jalando el
ninguna acción que evitara
base de la bobinadora balancín, cayéndole el
el incidente.
desequilibrándolo. gancho en el pie.

“Peso”
¿CÓMO DETERMINAR CUÁL BLOQUE
SEGUIR PRIMERO?
Dele ¨PESO” a los bloques basado en el
concepto de criticabilidad que se maneja en el
AMFE. Para el caso de Incidentes - de acuerdo
a la probabilidad y para el caso de fallas -
combine la probabilidad con la frecuencia.
 5 Probabilidad o Frecuencia Alta.
 3 Probabilidad o Frecuencia Media.
 1 Probabilidad o Frecuencia Baja.
 0 Ninguna.
 PASO 4. Elabore Hipótesis de las causas de la
observación preguntando ¿Porqué? o ¿Cómo pudieron?
los hechos haber sucedido. Establezca la relación causa -
efecto para cada una de las hipótesis.

 Cuando elija entre la pregunta ¿Porqué? y, ¿Cómo pudo?,

utilice la que mejor lo guíe hacia una causa del evento
que se está analizando.
 LESIÓN EN EL DORSO
DEL PIE IZQUIERDO DE
UN TRABAJADOR.

El operador de la grúa al El operador lesionado, trató Otras personas

levantar el balancín, uno de de desatorar el gancho que observaron la escena y no
los ganchos se atoró en la estaba en tensión jalando el tomaron ninguna acción
base de la bobinadora balancín, cayéndole el que evitara el incidente.
desequilibrándolo. gancho en el pie.

5 5 1

El gancho tiene El operador de la grúa al El ayudante (lesionado) no

observar que el balancín verificó que los ganchos
alguna saliente estaba subiendo en forma hubieran quedado libres (sin
dispareja, debió bajar el
que permite que balancín / ganchos de
atorarse en ningún lugar).

se atore. inmediato.

Causas Hipotéticas
 PASO 5. Verifique la Hipótesis como verdadera o no, a
través de: pruebas, mediciones, observaciones, y/o
experimentos en campo. Incluya evidencias adicionales si
éstas se presentan.
Cómo Quién lo Resultados
Causa Probable Cuándo
verificar verificará

1. Verificar en campo si el operador tiene visibilidad en el lugar de maniobra.

2. Verificar con el operador de grúa porqué no bajó el balancín/ganchos con

la grúa.
3. Verificar con el ayudante (lesionado) porqué no pidió bajar el
balancín / ganchos con la grúa.

Y según los resultados experimentales, convertimos las hipótesis en

causas intermedias verificadas, que son la base para continuar con
el proceso, o negamos la hipótesis.
 LESIÓN EN EL DORSO
DEL PIE IZQUIERDO DE
UN TRABAJADOR

El operador de la grúa al El operador lesionado, trató Otras personas

levatar el balancín, uno de de desatorar el gancho que
observaron la escena y no
los ganchos se atoró en la estaba en tensión jalando el
tomaron ninguna acción
base de la bobinadora balancín, cayédole el gancho
en el pie. que evitara el incidente.
desequilibrándolo.

5 5 1
El operador de la grúa al El ayudante (lesionado) no
El gancho tiene
observar que el balancín estaba verificó que los ganchos
alguna saliente que subiendo en forma dispareja, hubieran quedado libres
permite que se debió bajar el balancín / (sin atorarse en ningún
atore. ganchos de inmediato lugar)
 PASO 6. Continúe este proceso de generación,
verificación y prioritización de hipótesis, verificando
la relación causa - efecto, no se quede en los efectos,
averigüe las causas.
 LESIÓN EN EL DORSO DEL
PIE IZQUIERDO DE UN
TRABAJADOR

El operador de la grúa al levatar El operador lesionado, trató de Otras personas observaron la

el balancín, uno de los ganchos desatorar el gancho que estaba en
escena y no tomaron ninguna
se atoró en la base de la tensión jalando el balancín,
cayédole el gancho en el pie.
acción que evitara el incidente.
bobinadora desequilibrándolo.

5 5 1
El operador de la grúa al observar El ayudante (lesionado) no
El gancho tiene alguna
que el balancín estaba subiendo en verificó que los ganchos hubieran
saliente que permite
forma dispareja, debió bajar el quedado libres (sin atorarse en
que se atore. ningún lugar)
balancín / ganchos de inmediato

Ninguno de los dos operadores El operador de la grúa no estaba

El montaje del balancín /
está bien capacitado para hacer colocado en la posición correcta
ganchos, no es el correcto o
maniobras seguras con este para poder observar bien la
estaba en malas condiciones
equipo. posición de los ganchos.

No hay un procedimiento que

describa la manera segura de
operar.

FALTA DE DISCIPLINA
OPERATIVA

CAUSA RAÍZ DEL

SISTEMA
 PASO 7: Pare cuando encuentre las causas raíz
tanto físicas, como humanas y del sistema o
cuando ya no tenga control o influencia en la
solución. Evento Significante

¿Porqué? o
Causas Físicas
¿Cómo Pudo?

¿Porqué? o CAUSAS
Causas Humanas
¿Cómo Pudo? RAÍZ

¿Porqué? o Causas del

¿Cómo Pudo? Sistema
 LESIÓN EN EL DORSO DEL
PIE IZQUIERDO DE UN
TRABAJADOR

El operador de la grúa al levatar El operador lesionado, trató de Otras personas observaron la

el balancín, uno de los ganchos desatorar el gancho que estaba en escena y no tomaron ninguna
se atoró en la base de la tensión jalando el balancín,
acción que evitara el incidente.
bobinadora desequilibrándolo. cayédole el gancho en el pie.

5 5 1
El gancho tiene alguna El operador de la grúa al observar que El ayudante (lesionado) no
el balancín estaba subiendo en forma verificó que los ganchos hubieran
saliente que permite dispareja, debió bajar el balancín / quedado libres (sin atorarse en
que se atore. ganchos de inmediato ningún lugar)

Ninguno de los dos operadores está El montaje del balancín / El operador de la grúa no estaba
bien capacitado para hacer ganchos, no es el correcto o colocado en la posición correcta
maniobras seguras con este equipo. estaba en malas condiciones para poder observar bien la
posición de los ganchos.

No hay un procedimiento que El gancho no estaba bien No se da el mantenimiento

describa la manera segura de asegurado. necesario a los equipos para
operar. izar cargas.

FALTA DE DISCIPLINA CAUSA RAÍZ DEL El gancho tenía una fisura y se

OPERATIVA SISTEMA rompió.

No hay establecido un estándar

sobre los seguros requeridos en CAUSA
los equipos para izar cargas. ERROR HUMANO FATIGA DEL MATERIAL
FÍSICA

No hay un listado y rutina de

verificación del equipo de izar.
CONSTRUCCIÓN
No hay un listado y rutina de
verificación del equipo de izar. COMPLETA DEL ÁRBOL
PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR UN ACR

Paso 1:Defina el evento a analizar.

Paso 2:Observaciones (Hechos: qué fue visto u
oído).
Paso 3:Darle seguimiento por importancia.

desarrollar cada observación

Paso 4:Elabore hipótesis de las observaciones.

Regresar al paso 3 y
Paso 5:Verifique las hipótesis como verdaderas o
no.
Paso 6:Continúe este proceso de generación,
verificación y prioritización de hipótesis.
Paso 7:Pare cuando encuentre las causas raíz
tanto físicas, como humanas y del sistema o
donde no tenga control o influencia en la
situación.
Explique todas las ramas del árbol.
ÁREAS DE INFLUENCIA

Existen ciertas cosas en las que tienes control directo.

Existen otras cosas en las que tienes influencia pero
no control directo.

Esfera de
INFLUENCIA
Área externa a
tus esferas de
Esfera de
Influencia o
CONTROL Control

Por lo tanto existen cosas en las cuáles no tienes ni

control ni influencia. ¡Busca otras opciones!
COMPARACIÓN ENTRE INFLUENCIA Y CONTROL

Flamazo con Gas

Material combustible / Fuentes de Ignición

inflamable

Evaporación de gases Trabajos de Soldadura

Operaciones
realizadas en Trabajos realizados
instalaciones por contratistas
compartidas

Fuera de nuestro CONTROL

Pero podemos INFLUIR
 Manteniendo constante comunicación entre los
involucrados.
 Supervisando trabajo de contratistas.
 Manteniendo a los sistemas contra incendio funcionando
adecuadamente.
 Entrenando a nuestras brigadas.
 Estableciendo procedimiento para trabajos compartidos.
 Auditando y monitoreando que lo anterior funcione.
APLICANDO EL ANÁLISIS DE
CAUSA RAÍZ A FALLAS
CRÓNICAS
APLICANDO EL ANÁLISIS DE CAUSA
RAÍZ A FALLAS CRÓNICAS
 Hemos visto como aplicar esta técnica del “Árbol
de Fallas” a incidentes o fallas individuales. A
base de practicar la técnica se descubren
muchas ventajas de su aplicación individual.

– Los resultados del análisis tienen una postura del

grupo clara ante quien defender una posición o
dejar clara la posición para convencer en las
conclusiones y recursos necesarios para resolver.

– No tiene sentido este tipo de análisis si no se

complementa con fases de implementación y
auditoría.
APLICANDO EL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
A FALLAS CRÓNICAS

– Que es una forma en la que diferentes disciplinas

complementan su conocimiento para ir más allá de lo
que individualmente se puede lograr en el proceso de
análisis.

– Que es una forma apropiada para integrar información

de diferentes personas que presencian un incidente o la
realización de un accidente.
– La aplicación de la técnica del “Árbol de Fallas”,
hasta ahora, ha sido una falla o incidente
esporádicos. Ahora intentémoslo con las llamadas
fallas crónicas.

– Una de las cosas más importantes en relación con

las fallas crónicas es que “son invisibles”. Con
ello queremos decir que en la diaria convivencia,
terminamos por no ver las fallas crónicas, y nos
adaptamos a vivir con ellas al grado de que se nos
hacen parte del escenario, y dejamos de
cuestionar el porqué.
CAUSAS DE LAS FALLAS
En un negocio, el 70% de las fallas son crónicas.

Crónicas
Esporádicas

30%

70%
MEJORA CONTINUA
Máxima Producción Potencial
Tasa Máxima de Producción Demostrada

A.C.R.
La Planta Escondida

Nuevo
Status Quo
A.C.R

Status Quo

Fallas Crónicas Fallas Esporádicas

Tiempo
LOS PASOS PARA ATACAR FALLAS
CRÓNICAS
 PASO 1: Definir el área o sistema sobre el que se va a
trabajar, por ejemplo: bombeo.

 PASO 2: Defina “Falla”.

 PASO 3: Seleccione al grupo de trabajo adecuado y

autorice tiempo para que participen.

 PASO 4: Defina la visión futura (objetivos del Negocio

y del equipo).

 PASO 5: Recopile información.

 PASO 6: Elaborar un diagrama de contacto.

LOS PASOS PARA DESCUBRIR
FALLAS CRÓNICAS
 PASO 7: Definir un criterio de impacto de la falla.

 PASO 8: Elaborar un Pareto según el criterio

antes dicho.

 PASO 9: Escoger la falla con mayor impacto a la

que se elaborará un ACR para determinar las
Causas Raíz.

Repetir los pasos 7 y 8 con la siguiente falla de

mayor impacto, y continuar este proceso.
1. DEFINIR EL ÁREA O SISTEMA SOBRE EL
QUE SE VA A TRABAJAR

 Normalmente estaremos definiendo el sistema

como una máquina o conjunto de máquinas que
tienen una función productiva:
– Estaciones de compresión.
– Tanques Criogénicos.
– Criogénica.
1. DEFINIR EL SISTEMA SOBRE EL QUE SE VA
A TRABAJAR

 Sin embargo también puede estarse refiriendo a

otro tipo de sistemas:
– Sistema de control de inventarios.
– Cadena de suministro de materia prima.
– Área de embarques.
– Ventas.
– Costos.
2. DEFINA FALLA

 La palabra “falla” suele tener diferentes

definiciones, y es importante en el contexto de
las fallas crónicas hablar de fallas en un
concepto más amplio. Falla puede quedar
definida como cualquier evento o condición que:
– Cause que el equipo se pare.
– Cause que el equipo baje su velocidad.
– Cause que más de X minutos de paro en una cierta
máquina.
– Cause más de XXX en reparaciones.
– Todo lo que cause una erogación.
– Resulte en más de X cantidad de material
degradado.
3. SELECCIONE AL GRUPO DE ADECUADO Y
AUTORICE TIEMPO PARA QUE PARTICIPEN

 Adicionalmente a los recursos asignados

anteriormente (ver ACR), es conveniente que
sean los operadores y mecánicos, quienes sean
propietarios del proceso de mejora. Ellos irán
demandando los recursos necesarios para
mejorar su propia instalación. Requerirán
normalmente soporte adicional de ingeniería y el
supervisor del área. Se recomienda que sea un
equipo que tenga un balance entre recursos
prácticos y recursos técnicos.
4. DEFINA LA VISIÓN FUTURA

 Utilizaremos el proceso estratégico que tenemos

en los cuatro libros, para definir la visión futura.

 Uno de los primeros pasos es conseguir que el

grupo o área defina su visión futura y esta sea
soportada por toda la línea de mando. Corregir
defectos de instalaciones normalmente requerirá
rediseñar partes del sistema previamente
definido.
 VISIÓN FUTURA

1. Tenemos un sistema para medir donde estamos y qué

progreso realizamos.
2. Cada operador de cada máquina, cada mecánico de
mantenimiento, cada recurso y cada ingeniero sabe cuál es
el estado actual de la confiabilidad de la unidad, y lo que
queremos lograr.
3. Debido a que los recursos están limitados, tenemos un
sistema que nos permite identificar “los grandes
detractores” en los que trabajaremos.
4. Cada uno soportará este esfuerzo de mejora. Y de antemano
se acepta que no será un esfuerzo de reducción de
personal.
5. Hemos identificado recomendaciones que eliminarán las
causas raíces de los problemas en los que estamos
trabajando para corregirlos.
6. Hemos identificado un objetivo claro y una forma de medir
la mejora.
PROCESO ESTRATÉGICO
Sustentar Definir la situación futura. Posición Actual
 Auditar el SASSPA. La política del SASSPA influye en Los elementos del SASSPA son
 Comunicar resultados. la situación futura de las líneas la base de las autoevaluaciones,
 Retroalimentarlos al de negocio anuales o periódicas, y auditorías
siguiente. de las subdirecciones operativas,
ASIPA y GPC.

Reconocimientos Desarrollar estrategias

 Documentar reducción de la  Identificar las brechas
brecha. basándose en los elementos
 Reconocimientos y del SASSPA.
compensaciones. PROCESO  Asignar prioridades a las
 Identificar oportunidades para ESTRATÉGICO brechas.
la sinergia.  Seleccionar estrategias para
reducir brechas.
 Compartir las lecciones
aprendidas.

Medir y Mejorar Implantar Diseñar el Plan de Acción

 Evaluación periódica del plan  Asignar recursos.  Desarrollar planes de acción
de acción.  Definir roles y que incluyan un programa y
a) Revisar método de medición. responsabilidades. método de medición para
b) Evaluar progresos.  Ejecutar el plan de acción. evaluar el desempeño
c) Mantener y revisar el plan de
acción.

El Proceso Estratégico de la SSPA describe cómo implantar un mejoramiento continuo en materia de

Seguridad, Salud y Protección Ambiental.
5. RECOPILE INFORMACIÓN

 Recopile la información de TODAS las fallas crónicas

del área o sistema de interés.

 Hablamos de HECHOS. Este esfuerzo ayuda a

desarrollar una imagen del impacto total de las fallas
sobre el negocio.

 La información se utilizará al desarrollar el AMFE y el

Pareto, lo cuál nos indicará la dirección a mejorar.

 Utilice las fuentes de información que se

mencionaron en el capítulo anterior: partes,
expectativas (estándares), a toda la gente, registros,
lugares.
6. ELABORAR UN DIAGRAMA DE
CONTACTO
 Un diagrama de contacto nos ayuda a enfocar los
esfuerzos en la eliminación de problemas crónicos
cuando el historial de fallas de equipos es impreciso,
está desordenado o no está disponible.
 Elabore un diagrama que indique TODOS los lugares
y componentes en los que los fluidos entran en
contacto con el proceso: bombas, válvulas, sellos,
empaques, transportadores, mezcladores, tanques,
tubos, etc., como lo definimos en el seminario de
Integridad Mecánica y Aseguramiento de la Calidad.
 Si hablamos de un sistema que no sea una máquina,
entonces todos los lugares donde las partes (en un
sistema de inventario) o formas y trabajo de
papelería que se mueven de lugar a lugar, revisando
cómo cada uno de ellos es manejado.
EJEMPLO DE DIAGRAMA DE CONTACTO

DIAGRAMA DE TUBERÍAS
DIAGRAMA E INSTRUMENTOS
DE TUBERÍAS E INSTRUMENTOS

COMPRESOR
RECIPROCANTE

Succión 1er. Succión 2º.

Paso Paso

De T-10

Al separador mecánico
7. DEFINIR UN CRITERIO DE IMPACTO DE LA FALLA

 Para definir el impacto de una falla, elaboraremos un

análisis de modo de falla y efectos. Los efectos deben ser
cuantificables de acuerdo a una base de estimación del
impacto no deseado. Ejemplos pueden ser:

– Frecuencia de fallas.
– Impacto económico de la falla.
– Costo de reparación.
– Tiempo perdido.
– Uptime.
ELABORAR UN AMFE

 El AMFE o análisis de modo de falla y efectos es una forma

lógica de organizar la información de las entrevistas y de
todas las demás fuentes.
 Llene la siguiente tabla, donde es importante distinguir:
– MODO DE FALLA: ¿Qué falló? ¿Cómo falló? ¿Qué se ve
cuando falla?
– EFECTO DE LA FALLA: Cuál fue el impacto de la falla en
términos del criterio seleccionado: costo, pérdida de
producción, seguridad, ambiental, uptime, tiempo de
reparación, etc.
¿Qué se ¿Qué tan a ¿Cuál es la ¿Cuál es la
¿Qué
observa menudo pérdida o costo? pérdida o costo
falló?
cuando falla? falla? (por evento) anualizado?
8. ELABORAR UN PARETO SEGÚN EL CRITERIO
ANTES DICHO
 Elabore un Pareto, donde se acomodan las fallas en orden
descendente de impacto en la variable seleccionada como
criterio, tal como se ilustra la siguiente gráfica.
El 80% de los beneficios se pueden obtener solucionando el
20% de las fallas.
20% de las
causan
80% de las
fallas pérdidas
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
OT
proced
DTI

tub.
oper.

proceso
válv.

energía
mec.

tanque
 Podemos usar el diagrama de Pareto para
enfocarnos en lo que es importante para el negocio.

CALIDAD

VENTAS

SEGURIDAD

FRECUENCIA DE FALLAS

COSTO

ETC.
¿QUÉ DEBEMOS CONSIDERAR AL ELEGIR
UNA FALLA DEL DIAGRAMA DE PARETO?
 Regla 80 / 20.
 Valor para el Negocio.
 Probabilidad de Éxito.
 Recursos requeridos (Personal, económicos).
 Tiempos, Cuando es Necesario, Restricciones.
 Riesgo que se corre si no se hace.
 Impacto Organizacional.
9. ESCOGER LA FALLA CON MAYOR IMPACTO A LA
QUE SE ELABORARÁ UN ACR

 Tome la falla que tiene más impacto e

introdúzcala en el Proceso de Análisis de Causa
Raíz explicado en el capítulo No. 1.
IMPLEMENTACIÓN Y
AUDITORÍAS
1. ELEGIR LA ACCIÓN CORRECTIVA

 Una vez localizadas las Causas Raíz de la falla, se

debe hacer un listado de recomendaciones. Se
debe tomar en cuenta lo siguiente:
¿Cuál es el COSTO para corregir la Causa Raíz de la Falla?
¿Cuál es el BENEFICIO en relación a seguridad, uptime, costo,
calidad?

BENEFICIOS
2. IMPLEMENTAR LAS
RECOMENDACIONES

 Esté seguro de:

– Involucrar a otras personas externas a su área,
para que le den soporte.
– Resuma conclusiones y propuestas.
– Preséntelas a la gerencia del Centro de Trabajo
para su aprobación.
– Comunique las resoluciones al resto de la
organización.
– Establezca fechas y responsables de la
implementación de las recomendaciones.
3. REALIZAR AUDITORÍAS

 Establezca un sistema para medir el éxito de la

implementación:

– Monitoree el desempeño humano y de equipos.

– ¿Las acciones correctivas previnieron o redujeron
las fallas?
– ¿Las ganancias están siendo sostenidas?

 Revise periódicamente la Visión Futura para

asegurarse de que va por buen camino.
HACIA UNA CULTURA DE
CONFIABILIDAD
HACIA UNA CULTURA DE CONFIABILIDAD

 Establecer como una rutina el trabajo sistemático de

eliminación de fallas, es la base de una cultura para mejorar
la confiabilidad de las instalaciones. Las formas externas
de esta cultura serían:
1. Se establece una base métrica que sirve para medir el
progreso y el estado actual. Esta métrica debe aplicar a
todos los turnos, equipos y centros productivos.
2. El líder de cada área de los Centros de Trabajo
establece la rutina de una reunión semanal.
3. En esta reunión con todo el personal del área, se
revisan los objetivos, por qué no se alcanzaron, las
fallas, el impacto del trabajo de cada uno de los
trabajadores (lo que hizo o lo que dejó de hacer) en las
fallas o pérdidas. Se trata de encontrar la relación
causa/ efecto de lo que los trabajadores hacen en su
rutina diaria sobre las fallas.
HACIA UNA CULTURA DE CONFIABILIDAD

4. Se presentan los paretos de la semana.

5. Los grupos de análisis de fallas (una falla a un grupo)

presentan su avance de la semana, las pruebas, y las
hipótesis. Revisan también el impacto resuelto si es que
ya implantaron las soluciones de causa raíz.

6. Se da por concluida la labor de los grupos de análisis

de falla conforme terminan.

7. Se inician nuevos grupos de análisis de fallas según

impacto, se asigna líder y miembros del grupo. Se
establece el alcance de la falla a resolver.
HACIA UNA CULTURA DE CONFIABILIDAD

8. Solamente cuando se inicia la cultura de confiabilidad,

la prioridad con la que se asignan los problemas a los
que se asigna un grupo de análisis de causa raíz
cambia. Al principio es más importante que los grupos
tengan éxito, y esto debe lograrse a toda costa. Éxito en
todos los grupos. Para ello: las tareas deben ser
factibles, que represente algún impacto, que se puedan
hacer en menos de dos meses. Conforme se tome
experiencia tanto técnicos como administradores (y
esto puede tardar algún tiempo, según la organización)
pueden irse tomando problemas más grandes.

9. Garantícese tiempo y recursos a los grupos.

HACIA UNA CULTURA DE CONFIABILIDAD

Inspección Rangos de corrosión y Recomendaciones

Programada tiempo de vida útil para reparaciones

Ingeniería de Programa de reemplazo

Proyectos a 5 años

Ingeniería de Analizar todos los Historia de

Procesos factores del proceso Equipo

Plan para implantar Aquí se

Operadores cambios realizan
los ACR