Crisis Hipertensivas

Julián Andrés Murillo Palacios

Residente de Tercer Año
Medicina Interna
2019
 Introducción
• JNC 8 clasificó la presión arterial en:
– PA normal: PAS < 120 mmHg – PAD < 80 mmHg.
– Prehipertensión: PAS de 120 a 139 mmHg ó PAD 80 a 89 mmHg.
– Hipertensión en Estadio 1: PAS 140 a 159 mmHg ó PAD 90 a 99
mmHg.
– Hipertensión en Estadio 2: PAS ≥ 160 mmHg ó PAD ≥ 100 mmHg.

Hosp Med Clin 3 (2014) e111–e127

N Engl J Med 2015; 373:2103-2116
 Europeos (2018)

Americanos
(2017)

European Heart Journal (2018) 00, 1–98 / Hypertension. 2018;71:e13-e115.

 Definición: Crisis Hipertensiva
• La definición tiene menos consenso.
• El umbral más aceptado es PAS > 180 mmHg ó PAD > 120
mmHg.
• Más que el valor absoluto, dependerá de la velocidad de
instauración.
Urgencia Emergencia

• Ausencia de compromiso agudo de • Compromiso agudo y

órgano blanco. potencialmente irrevocable de
órgano blanco.

JAMA. 1991;266:829-835 / Hosp Med Clin 3 (2014) e111–e127

 Definición: Crisis Hipertensiva

Hypertension. 2018;71:e13-e115.
 Epidemiología
• Hipertensión compromete al 46% de la población adulta
mundial.
• 1 – 2% debutarán con una crisis hipertensiva.
• 3.2% de las consultas por urgencias.
• 76% de las crisis hipertensivas serán tipo urgencias, 24% tipo
emergencia.
• Afecta más frecuentemente a negros y ancianos. Proporción
H:M 2:1.

JAMA. 2017;317(2):165-182.
 Etiología
• Puede aparecer como una complicación de la hipertensión
arterial esencial, secundaria o aparecer de novo.
• La causa más común será el incumplimiento terapéutico por
parte del paciente.
• La suspensión de agentes antihipertensivos centrales, α-
bloqueantes, β-bloqueador (Efecto de rebote).
• Fármacos o tóxicos: Cocaína, anfetaminas. ACO´s, linezolid,
AINE´s, iMAO. Abstinencia alcohólica.
 Renovascular:
Incumplimiento
Tratamiento Subóptimo Estenosis arterias renales,
terapéutico
Vasculitis

Enfermedad del
Endocrina:
Parénquima Renal: Fármacos:
Feocromocitoma, Sx
GMN, NIA, Esclerosis Efecto Rebote, Cocaína,
Cushing, HAP, Tx secretor
Sistémica, MAT, LES, Ca EPO, Anfetaminas, iMAO.
de Renina
Renal

SNC: Hiperactividad
Embarazo:
TEC, ACV, tumor cerebral, Autonómica:
Preeclampsia, Eclampsia
Traumatismo Medular. SGB, PIA.

Cardiol Clin 2012;30(4):535

 Fisiopatología
• Autorregulación:
Proceso mediante el cual se mantiene el flujo estable a nivel orgánico a
pesar de los cambios de PA.

--->25%<---

Med Clin N Am 101 (2017) 465–478

 Fisiopatología

• ¿Qué condiciona el aumento abrupto de

la presión arterial?
• ¿Qué evento determinante explica la
progresión de una urgencia hipertensiva
a una emergencia?
 Activación
Necrosis fibrinoide
↑ RVS plaquetaria y
arteriolar.
cascada coagulación

Depósitos de
fibrina, ↑ estrés
↑ estrés mecánico
oxidativo,
Citoquinas
Tiempo de
Instauración

Daño endotelial y
↑permeabilidad Isquemia
vascular
 Valoración: Confirmación de la PA

J Am Coll Cardiol 2017.

 Valoración y Diagnóstico

Med Clin N Am 101 (2017) 465–478

 Cefalea, estado de
Alteraciones visuales, conciencia, convulsiones.
Fundoscopia
Consumo de sustancias, Diaforesis
antihipertensivos, ¿disartria?
Disfagia, IY, soplos
carotideos
Dolor anginoso, palpitaciones,
Dolor desgarrante, irradiación a
soplos, galope, frote pericárdico
espalda. Simetría de pulsos

Disnea, tos, flema rosada

Anuria, ERC, ES.

Debilidad, edemas,
disestesias,
Globo vesical,
diuresis,

Med Clin N Am 101 (2017) 465–478

 Valoración y Diagnóstico
• Anamnesis:
– Antecedentes:
• Patológicos: Hipertensión arterial, endocrinopatías.
• Farmacológicos: β-Bloqueantes, α-Bloqueantes, vasodilatadores.
• Tóxicos: Cocaína, anfetaminas, alcoholismo, etc.
• Ginecológicos: Embarazo actual (o reciente), enfermedades durante
embarazos previos.

¡Buscar causas secundarias!

 Valoración y Diagnóstico

CAUSAS
A Accuracy of diagnosis, obstructive sleep Apnea, Aldosteronism

B Bruits, renal parenchymal disease (Bad kidneys)

C Excess Catecholamines, Coarctation of the aorta, Cushing’s syndrome

D Drugs, Diet
E Erythropoietin, Endocrine disorders
Valoración y Diagnóstico
 Valoración y Diagnóstico
• ¿El paciente es hipertenso crónico mal controlado?
RETINOPATÍA
Estrechamiento arterial, cruces A-V, exudados, papiledema

EKG
CORAZÓN
HVI, crecimiento
Desplazamiento PMI, S4, IY, edemas.
aricular

RENAL
Sobrecarga hídrica, Cr, Proteinuria
 Estudios Complementarios

Hosp Med Clin 3 (2014) e111–e127

 Estudios Complementarios

Hosp Med Clin 3 (2014) e111–e127

Valoración y Diagnóstico

Crisis Hipertensiva
(TAS ≥180 ó ≥120
mmHg)

Urgencia Emergencia
 Tratamiento: Urgencia Hipertensiva
• ¿Qué tan rápido bajar la presión arterial?:

Arch Intern Med. 1989;149(10):2186.

 Tratamiento: Urgencia Hipertensiva
• ¿Qué tan rápido bajar la presión arterial?:
– Pacientes mayores, con alto riesgo de isquemia miocárdica y/o
cerebral: Descenso en horas o días.
– La evidencia actual es CONTROVERSIAL y NO ESTÁ BASADA EN RCT.
↓ rápido y afectar la
perfusión tisular

24 – 48 H
No ↓ y que aparezcan
complicaciones

Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults, UpToDate, Aug 2019.
 Tratamiento: Urgencia Hipertensiva
• ¿Qué no hacer?
– NO MEDICACIONES SUBLINGUALES: Nifedipino, Captopril, Clonidina.
Reducción rápida e incontrolada de la
presión arterial.

• Meta:
– 25 – 30% en las próximas horas/días, hasta llega ≤ 160/100 mmHg.
– Se propenderá a disminuir en un periodo de horas: Historia de
aneurisma cerebral, aórtico, etc.

Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults, UpToDate, Aug 2019.
 Tratamiento: Urgencia Hipertensiva
– Sin tratamiento previo o tratamiento subóptimo (o mal adherente):
• Amlodipino 10 mg VÍA ORAL.
• Clortalidona 12.5 – 25 mg VÍA ORAL.
Vigilancia durante las
• Captopril 6.25 mg – 12.5 mg VÍA ORAL. primeras horas y control
• Clonidina 0.1 – 0.2 mg VÍA ORAL. ambulatorio en 24 horas.

• Reiniciar medicación habitual (Titular).

– Fijar la medicación más efectiva a largo plazo según comorbilidades.

– Terapia combinada sí TA > 20/10 mmHg de la meta.

Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults, UpToDate, Aug 2019.
 Tratamiento: Emergencias
Consideraciones generales:
– Tratamiento en UCI.
– Habitación tranquila con reposo absoluto.
– Evitar sobrecarga hidrosalina, preferir
líquidos hipotónicos.
– Medicación INTRAVENOSA y TITULABLE
siempre.
– La meta dependerá de la presentación, y
deberá alcanzarse en un tiempo de 24
horas.
 Tratamiento: Emergencias
Compromiso SNC:
– Límite inferior de la autorregulación del flujo cerebral se alcanza al ↓
TAM 25%.
– Isquemia cerebral, generalmente, se alcanza con reducciones > 50%.

ACV/AIT HIC/HSA
EH
Trombolisis: < 185/110 mmHg ↓ 20 – 25%
No trombolisis: < 220/120 mmHg ↓ 15% Meta: 160/60 mmHg
↓ 15%
 Tratamiento: Emergencias
Corazón:
– Vasodilatadores directos: Nitroglicerina –
Nitroprusiato*.
– β-Bloqueantes tiene beneficios
adicionales: Cronotrópico negativo, ↑
tiempos de perfusión coronaria. (No en IC
aguda).
– Evitar hidralazina (taquicardia refleja).
– Diuréticos según el perfil hemodinámico
(En IC).
 Tratamiento: Emergencias
Disección Aórtica:
– ↓ cizallamiento y tensión parietal.
– β-Bloqueantes serán la elección
para lograr TAS 100 – 120 (o menos
si se tolera) y FC 60 lpm.
– Nitroprusiato no en monoterapia.
– Hidralacina ↑ el estrés parietal.
 Tratamiento: Emergencias
Renal:
– ↓ la RVS con ↑ del flujo sanguíneo renal.
– Fenoldopam.
– β-Bloqueantes y BCC como segunda opción.
– Evitar IECA, ARA II (Excepto en crisis renal de la esclerosis sistémica).
Preeclampsia/Eclampsia:
– Labetalol o Hidralazina en fase aguda.
– Metildopa como mantenimiento. No IECA ni ARA II
 Tratamiento: Emergencias
Feocromocitoma:
– Fentolamina en fase aguda.
– Fenoxibenzamina en fase de mantenimiento o perioperatorio.
– Posteriormente se puede iniciar β-Bloqueantes.
Otros estados adrenérgicos:
– Disautonomías, TEC, TRM, SPA