Bioética en

la Práctica
Clínica
MC. Natalia Reed Luna
• La asistencia sanitaria ha cambiado y la tradicional relación
paternalista entre médico y paciente (en la que el enfermo debía
obedecer al médico) se ha transformado en una relación más
compleja.

• Ahora intervienen factores que hace décadas no estaban presentes

como la opinión del paciente sobre las decisiones que le afectan, la
necesidad de distribuir los recursos sanitarios y considerar los costos
económicos, una tecnología médica cada vez más sofisticada, o los
avances de la investigación biomédica.
• Los pacientes han cambiado su rol pasivo por la participación activa en
la toma de decisiones sobre su salud.

• Este complejo modelo pluridisciplinar de atención a la salud genera

numerosos conflictos éticos. Porque al tener en cuenta en las
decisiones los valores de todos los individuos implicados, existirá
inevitablemente disparidad de criterios.
• Si las decisiones clínicas no son sencillas, las decisiones de ética
clínica, en las que a la complejidad de las decisiones clínicas se añade
un conflicto ético, son aún más complicadas.

• Para que los profesionales puedan abordar estos complejos

problemas, deben de estar formados en bioética, no solo en clínica, y
han de contar con herramientas útiles que les ayuden cuando las
decisiones sean excesivamente complejas, como son los comités de
ética para la asistencia sanitaria.
• Beauchamp y Childress autores de “Principios de Ética Biomédica”
hablan sobre 4 principios que habían de regir la toma de decisiones
médicas.
 No Maleficiencia
“Primum non nocere”

• Es el más básico e
importante de todos.
• En cualquier análisis de
conflicto ético debe
prevalecer sobre los demás.
• La responsabilidad exclusiva
del cumplimiento de este
principio es del personal de
salud.
• No producir daño y prevenirlo.
Incluye no matar, no provocar
dolor ni sufrimiento, no
producir incapacidades. No
hacer daño. Es un principio de
ámbito público y su
incumplimiento está penado
por la ley.
• Otro concepto directamente
relacionado con este principio
es la negligencia. En algunos
casos la negligencia es
intencional y en otros casos no
intencional.
• En el ámbito del principio de no-maleficencia se pueden encontrar
algunas distinciones que ayudan a valorar los casos en los que no
resulta claro si el médico debe o no actuar, si ha de continuar con un
determinado tratamiento o debe suprimirlo por no acarrear beneficio
alguno para el paciente. Estas distinciones son:

1. No comenzar/retirar
2. Tratamientos ordinarios/tratamientos extraordinarios
3. Técnicas de mantenimiento/tratamientos médicos
4. Efectos intencionados/efectos previsibles
1. No comenzar/retirar
No iniciar tratamientos en pacientes graves es una decisión compleja. Lo
es porque, salvo en casos de pacientes terminales, o en enfermos que
hayan sufrido daño cerebral irreversible por falta de oxigenación o
de seniles con muchas patologías, no es posible saber con exactitud si
las medidas iniciadas serán adecuadas o no.

Es factible y respetable retirar tratamientos, siempre en consenso con

el afectado, y de ser posible con la familia, cuando el pronóstico es fatal,
cuando se puede aseverar que el paciente no mejorará
independientemente de la mejor atención, o cuando las posibilidades de
recuperación y de tener una vida digna y ser nuevamente una persona
autónoma son nulas.
 Caso 1

Un anciano paciente de cáncer, que se encuentra en un estado comatoso

sin posibilidad de recuperación, que requiere un tratamiento antibiótico
para luchar contra una infección, y una vía intravenosa que le
proporciona la hidratación y la nutrición. Al no tener indicaciones
anteriores del paciente, ni poder contar con el parecer de familiares, el
equipo médico decide señalar la NR en su historial clínico. Conforme
pasan los días, algunos del equipo sugieren quitar todos los
tratamientos, incluida la hidratación y nutrición considerándolos
medios extraordinarios. La mayoría es contraria a tal propuesta. Sin
embargo, cuando se plantea la cuestión de introducir una nueva vía
venosa por obstrucción de la precedente para la alimentación
parenteral, muchos de los que se habían negado a suspender los
tratamientos consideran ahora que no es necesaria esta nueva
intervención.
 Caso 2
• Sammy Linares (1989), bebé de seis meses quien al tragar una pelota sufrió
daño cerebral. En el hospital se le diagnosticó estado vegetativo persistente.
El padre tenía 23 años y pidió en varias ocasiones que se le retirase el apoyo
médico. Ante la negativa de las autoridades, intentó desconectar el
ventilador respiratorio del cual dependía la vida de Sammy. El personal
médico impidió la maniobra.
• Cuatro meses después, el padre, pistola en mano, alejó al personal, apagó el
ventilador, cargó a su bebé y lo abrazó. Media hora después Sammy falleció.
El padre se entregó a las autoridades. El bebé llevaba en coma nueve meses.
• Inicialmente el progenitor fue encarcelado por asesinato; tiempo después fue
exonerado. Los abogados del hospital consideraron que no iniciar ningún
tratamiento hubiese sido correcto; sin embargo, desde su perspectiva, al
retirar el apoyo el padre había cometido homicidio.
2. Tratamientos ordinarios/tratamientos
extraordinarios

• Los tratamientos ordinarios son los emitidos por el médico. (Lo

simple, lo natural, no invasivo).
Ejemplo: medicamentos y procedimiento habitual de cualquier
médico.
• Los tratamientos extraordinarios son todos aquellos que suponen un
excesivo gasto, dolor y otras incomodidades, o que tienen pocas
posibilidades de éxito, teniendo en cuenta la condición del paciente.
(Lo complejo, artificial, invasivo).
Ejemplo: ventilador mecánico, hemodiálisis, trasplante de órganos.
• El médico está siempre técnica y éticamente obligado a usar los
métodos ordinarios de tratamiento; en cambio, no tiene siempre la
obligación técnica y ética de emplear métodos extraordinarios. Sólo
está justificado su uso cuando sean necesarios para salvar la vida de
un paciente o se espera con fundamento un beneficio claro para el
enfermo.

• El médico debe ponderar diversos factores: el grado de dificultad de la

aplicación del procedimiento, el dolor y sufrimiento que puede
implicar, la fuerza y capacidad del paciente para tolerar el tratamiento,
así como los costos emocionales y económicos de su utilización. Se
aparta de la justicia provocar un grave daño económico al paciente o
su familia por seguir un tratamiento claramente desproporcionado.
2. Técnicas de mantenimiento/tratamientos
médicos.

Una mujer viuda de 79 años presenta una historia de ataques isquémicos

transitorios, que han producido un daño cerebral con pérdida de habilidades
mentales y de orientación. Padece también tromboflebitis y fallo cardiaco
congestivo. Un día sufre un infarto cerebral masivo, con pérdida de la
capacidad de comunicación verbal. Permanece sensible a los estímulos
dolorosos. Se intenta la hidratación y nutrición con sonda nasogástrica, pero la
mujer se resiste con la fuerza, y se extrae el tubo de la alimentación.
Se decide entonces utilizar la nutrición parenteral, por medio de catéter
intravenoso. Después de varios días, el personal sanitario tiene dificultad para
encontrar nuevos puntos por dónde introducir el catéter, y deciden, junto con
su hija y su nieta, suprimir estos medios de nutrición e
hidratación,manteniendo una mínima asunción de líquidos por vía oral. La
paciente muerte pacíficamente la siguiente semana.
• La nutrición e hidratación médica son siempre requeridos por la
dignidad y el bienestar del paciente. Además estas técnicas de
mantenimiento poseen un significado simbólico, ya que para un
médico suponen la esencia de la atención y de la compasión.
• No tener en cuenta esta distinción conduciría a un deslizamiento
moral que sería incapaz de poner límites en los casos de hidratación y
nutrición artificial.
La conclusión es, por tanto, que en determinadas circunstancias sería
legítimo no proporcionar este tipo de hidratación y nutrición a sujetos
incompetentes. Concretamente, en el caso de que sólo con gran
dificultad fuera posible mejorar su hidratación y nutrición.
También cuando, aun obteniendo esa mejora no proporcionara un
beneficio.
Por último, en aquellos casos en los que, habiendo un cierto beneficio,
las cargas que conlleva se consideren superiores.
Por supuesto, los sujetos competentes podrían rehusar estas técnicas si
necesidad de cumplir dichas condiciones
2. Efectos intencionados/efectos previsibles.

• También conocido como “Principio del doble efecto”.

1. La acción debe ser buena, o al menos no mala.

2 .La intención del que actúa debe ser buena.
3. La acción debe ser en sí buena pues no sería correcto emprender un
acto intrínsicamente malo (por ejemplo secuestrar) para lograr un buen
fin (obtener dinero para curar a un familiar).
4. Lo bueno debe prevalecer. Las metas positivas deben ser mayores que
los males acumulados como consecuencia de los actos.
¿Qué debe hacerse cuando al separar quirúrgicamente
siameses conducirá, casi seguro, a la muerte de uno de
los dos a expensas de la supervivencia del otro?
En caso de no actuar es factible que ambos mueran o
vivan en condiciones deplorables por tiempo
indeterminado.
 Beneficiencia
“Obtener el bien del paciente con el máximo empeño de hacer lo
necesario para mejorar su salud”

• Bien del paciente de acuerdo a una

concepción humanista y respetuosa de la
individualidad.
• Respeto a la diversidad de valores y
creencias.
• Curar el daño y promover el bien o el
bienestar. Es un principio de ámbito
privado y su no-cumplimiento no está
penado legalmente.
Condicionantes:
• Existe peligro de daño o pérdida del enfermo.

• La actuación del médico es necesaria para evitarse daño o pérdida.

• La actuación médica evitará probablemente el daño o pérdida.

• Esta acción no implica un daño significativo para el paciente.

• El beneficio por el enfermo supera ampliamente el daño que la acción

pudiera ocasionar.
 Autonomía
“Derecho del paciente para participar en la toma de decisiones
respecto a su salud”

• Consentimiento informado.

• Participación informada.
Consentimiento
informado
Participación
informada
 Justicia

• El derecho de todos a una justa distribución de los beneficios, cargos y

cargas en el ámbito del bienestar vital.
Mark Siegler define la ética clínica como el
“Área práctica que ayuda a los pacientes, a sus Bioética
familias y a los profesionales de la salud a Clínica
llegar a decisiones clínicas correctas teniendo
en cuenta tanto los hechos médicos de las
situaciones como las preferencias y valores del
paciente y de la familia.
• Los problemas de ética clínica se han incrementado exponencialmente en las últimas
décadas.

• Este aumento de conflictos éticos en medicina es una consecuencia inevitable de

vivir en sociedades plurales y tolerantes con la diversidad de valores.

• (Ética 2016 caso clínico)

 Principales problemas de ética clínica
Confidencialidad, Capacidad y
Manejo de la Consentimiento Descrepancia de
Decir la verdad intimidad y competencia para
información informado criterios
secreto médico tomar decisiones

Rechazo a
Distribución de
procedimientos Problemas en el Obstinación
productos Costos sanitarios Trasplantes
terapéuticos o final de la vida terapéutica
escasos
diagnósticos

Enfermos
Problemas
terminales Diagnóstico de Anticoncepción y
Paciente en coma Eutanasia relacionados con
(cuidados muerte esterilización
la sexualidad
paliativos)

Uso de células Métodos de

Interrupción del Diagnóstico Problemas en el
madre. Terapia reproducción
embarazo prenatal inicio de la vida.
génica. artificial.
 Comités de Ética para la Asistencia
Sanitaria

• Existen dos tipos de comités de ética:

1. Los comités de ética para la asistencia sanitaria que asesoran,

median y apoyan y hacen recomendaciones sobre los aspectos y
conflictos éticos de la asistencia sanitaria.
2. Los comités de ética para la investigación clínica, que revisan y
autorizan los protocolos de investigación con seres humanos.
• Ambos comités nacen porque la complejidad de la medicina
contemporánea ha hecho necesario que se debatan y regulen los
aspectos éticos más complejos de la clínica y la investigación, ya que
con frecuencia el clínico no posee las herramientas necesarias para
tomar una buena decisión ante un conflicto ético.