Alumnos con TEA y el DSM-5

 Juan Martos
 Equipo DELETREA
¿ Por qué se necesitan sistemas de clasificación?

• Precisamos de un lenguaje común para describir el

trastorno/enfermedad y especificar los síntomas.

• Son estrictamente necesarios en epidemiología, en la

investigación y en el desarrollo de tratamientos que
sean efectivos.

• Se utilizan dos sistemas:

- DSM. Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales
- CIE. Clasificación internacional de
enfermedades
 Subgrupos de Trastornos Generalizados del Desarrollo
(TGD) en el DSM-IV-TR

• Trastorno Autista
• Síndrome de Rett
• Trastorno Desintegrativo de la Infancia
• Síndrome de Asperger
• Trastorno Generalizado del Desarrollo no
Especificado (TGDNE)

En CIE-10 se añade además:

• Autismo Atípico (TGDNE en DSM-IV)
• Trastorno con hiperactividad asociado a retraso
mental y movimiento estereotipados. Se insiste en la
ausencia de alteración social cualitativa como ocurre
en el autismo
 Dificultades con la clasificación del DSM-IV-TR

• Los síndromes o trastornos en los que se han dividido

los TGD (TEA) no son síndromes únicos ni
delimitados.

• Se comprenden mejor en el contexto de la globalidad

de los trastornos del desarrollo, hasta llegar al límite
de la normalidad.

• Las categorías no han aportado la luz suficiente a la

hora de prescribir el tipo de educación y el
tratamiento necesario.
 El concepto de Espectro Autista

• Análisis de la forma en
qué se relacionan las
dificultades sociales con
otras variables.
• Las alteraciones sociales
están estrechamente
relacionadas con la
comunicación social y la
“Tríada de alteraciones”
(está afectada en diferente grado, lo que alteración en el desarrollo
remite a un continuo de afectación que de la actividad
recoge desde los casos más graves hasta imaginativa y de ficción.
las presentaciones más sutiles)

Wing y Gould, (1979)

¿Dónde están los límites entre los distintos trastornos dentro del espectro?
¿Dónde están los límites, fuera del espectro, entre los TEA y otros trastornos
próximos? ¿Dónde están los límites entre algunos TEA y la población normal?
 Trastornos
próximos
(TSM/PLI,
TDAH)
Extremos de
Dentro del
la población
Espectro (RM,
normal (AAF,
AAF, SA)
SA)

Espectro
Autista

Los casos de solapamiento/límites del continuo en autismo con otros

trastornos pueden estar compartiendo aspectos de un fenotipo autista
heredado (Klin, 2005)
 Dimensiones frente a categorías

• En la práctica clínica resulta muy difícil definir los

límites entre diferentes categorías diagnósticas,
independientemente del criterio utilizado.
• El cuadro clínico de las personas con TEA encaja mejor
en el concepto de múltiples dimensiones que en el
concepto de categorías separadas y definibles.
• Las necesidades individuales se evalúan de manera más
precisa desde un perfil de niveles en distintas
dimensiones que con un diagnóstico basado en
categorías.
• El enfoque dimensional es coherente con la experiencia
clínica y con la investigación.
Trastornos del Desarrollo
Neurológico

 Discapacidades Intelectuales
 Trastornos de la Comunicación
 Trastorno del Espectro del
Autismo
 Trastorno por Déficit de Atención
e Hiperactividad
 Trastorno Específico del
Aprendizaje
 Trastornos Motores
 Trastornos de Tics
 Otros Trastornos del Desarrollo
Neurológico
 El TEA en el nuevo DSM-5

• Desaparecen los subtipos y se enfatiza la

dimensionalidad.
• Se modifican los criterios diagnósticos. Se fusionan las
dimensiones de interacción social recíproca y
comunicación y lenguaje. Tres áreas o dominios se
convierten en dos:
- Los déficits en conducta social son inseparables de
los comunicativos, es mejor considerarlos como un
mismo conjunto de síntomas.
- Los retrasos o problemas con el lenguaje no son
exclusivos del TEA, constituyen más bien un factor
de influencia en los síntomas clínicos del TEA y no
un factor que define el diagnóstico del TEA.
 El TEA en el nuevo DSM-5

• Se reorganizan áreas de alteración que recogen

síntomas concretos.

• En el repertorio restringido de intereses, se incorporan

las alteraciones sensoriales y las conductas repetitivas
verbales.

• Criterios más específicos. Se incrementan el número

de áreas alteradas (se precisan alteraciones en las tres
áreas de interacción y comunicación social y dos de las
cuatro áreas en el repertorio restringido de conducta e
intereses.
 El TEA en el nuevo DSM-5

• Debe describirse en detalle algunas características del

trastorno:
- Severidad en cada una de las dimensiones.
- Presencia o no de discapacidad intelectual.
- Alteración en el uso del lenguaje (y/o nivel de
competencia.
- Asociación con problemas médicos, genéticos o
ambientales o si existe un problema neurológico.

• Alta especificidad de criterios diagnósticos (muchas

personas que recibían diagnóstico de TGDNE y SA no
recibirían este diagnóstico).
 Trastorno del Espectro del Autismo 299.00 (F84.0)

Debe cumplir los criterios A, B, C y D

A. Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la

interacción social en distintos contextos, manifestado por lo
siguiente actualmente o por los antecedentes (los ejemplos
son ilustrativos pero no exhaustivos).
1. Las deficiencias en la reciprocidad socioemocional varían,
por ejemplo, desde un acercamiento social anormal y
fracaso de la conversación normal en ambos sentidos,
pasando por la disminución de intereses, emociones o
afectos compartidos hasta el fracaso en iniciar o
responder a interacciones sociales.
 Trastorno del Espectro del Autismo 299.00 (F84.0)

2. Las deficiencia en las conductas comunicativas no verbales

utilizadas en la interacción social varían, por ejemplo, desde
una comunicación verbal y no verbal poco integrada pasando
por anomalías de contacto visual y del lenguaje corporal o
deficiencias de la comprensión y el uso de gestos, hasta una
falta total de expresión facial y de comunicación no verbal.

3. Las deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y

comprensión de las relaciones varían, por ejemplo, desde
dificultades para ajustar el comportamiento en diversos
contextos sociales pasando por dificultades para compartir
juegos imaginativos o para hacer amigos, hasta la ausencia
de interés por otras personas.
 Trastorno del Espectro del Autismo 299.00 (F84.0)

B. Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento,

intereses o actividades, que se manifiestan en dos o más de
los siguientes puntos, actualmente o por los antecedentes
(los ejemplos son ilustrativos pero no exhaustivos):
1. Movimientos, utilización de objetos o habla
estereotipados o repetitivos (p.ej., estereotipias motoras
simples, alineación de los juguetes o cambio de lugar de
los objetos, ecolalia, frases idiosincrásicas).
2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad de
rutinas o patrones ritualizados de comportamiento verbal
o no verbal (p.ej., gran angustia frente a cambios
pequeños, dificultades con las transiciones, patrones de
pensamiento rígidos, rituales de saludo, necesidad de
tomar el mismo camino o de comer los mismo alimentos
cada día).
 Trastorno del Espectro del Autismo 299.00 (F84.0)

3. Intereses muy restringidos y fijos que son anormales en

cuanto a su intensidad o foco de interés (p.ej., fuerte apego
o preocupación por objetos inusuales, intereses
excesivamente circunscritos o perseverantes).

4. Hiper- o hiporeactividad a los estímulos sensoriales o

interés inhabitual por aspectos sensoriales del entorno
(p.ej., indiferencia aparente al dolor/temperatura, respuesta
adversa a sonidos o texturas específicas, olfateo o palpación
excesiva de objetos, fascinación visual por las luces o el
movimiento).
 Trastorno del Espectro del Autismo 299.00 (F84.0)

C. Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases

del periodo del desarrollo (pero pueden no manifestarse
totalmente hasta que la demanda social supera las
capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por
estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida).
D. Los síntomas causan un deterioro clínicamente
significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento habitual.
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad
intelectual o por el retraso global del desarrollo. La
discapacidad intelectual y el trastorno del espectro del
autismo con frecuencia coinciden; para hacer diagnóstico de
comorbilidad, la comunicación social ha de estar por debajo
de lo previsto para el nivel general de desarrollo.
 Trastorno del Espectro del Autismo 299.00 (F84.0)

ESPECIFICADORES
• Con o sin déficit intelectual acompañante.
• Con o sin deterioro del lenguaje acompañante (verbal y
no verbal).
• Asociado a una afección médica o genética, o a un
factor ambiental conocido (p.ej., X-frágil, síndrome de
Down, epilepsia, síndrome de alcoholismo fetal, bajo
peso al nacer).
• Asociado a otro trastorno del desarrollo neurológico,
mental o del comportamiento (p.ej., TDAH, trastorno
del desarrollo de la coordinación, trastorno de
conducta, ansiedad, depresión, tics o síndrome de la
Tourette, autolesiones, trastorno de alimentación, o del
sueño).
• Con catatonía.
 Trastorno del Espectro del Autismo 299.00 (F84.0)

NIVELES DE GRAVEDAD

Los niveles se describen para los aspectos social, de

comunicación y de intereses restrictivos y conducta
repetitiva. Deben puntuarse por separado.

Nivel 3. Necesita ayuda muy notable

Nivel 2. Necesita ayuda notable
Nivel 1. Necesita ayuda

La gravedad puede variar según el contexto y fluctuar con

el tiempo.
 Especificador de gravedad
Comunicación Social Interese restringidos y
conducta repetitiva

Nivel 3: Necesita ayuda muy Déficits graves en habilidades Interfieren significativamente

notable de comunicación social. Inicia con el funcionamiento en todos
pocas interacciones y responde los ámbitos. Malestar marcado
mínimamente a los intentos de cuando son interrumpidos.
relación de otros Muy difícil de redirigir.

Nivel 2: Necesita ayuda notable Déficits marcados en Aparecen con la frecuencia

habilidades de comunicación suficiente e interfieren con el
social. Inician un número funcionamiento en una
limitado de interacciones y variedad de contextos. Malestar
responden de manera atípica o p frustración si se interrumpen.
reducida Difícil de reconducir.

Nivel 1: Necesita ayuda Sin apoyo, las dificultades de Interfieren significativamente

comunicación social causan con el funcionamiento en uno o
alteraciones evidentes. más contextos. Resiste los
Muestran dificultades iniciando intentos de interrumpirlos o
interacciones y ofrece ejemplos redirigirlos.
de respuestas atípicas. Su
interés por interactuar está
socialmente disminuido.
Ángel Rivière

Concepto de
Espectro Autista

Inventario IDEA
 Críticas al DSM-5 desde el campo del autismo

• Restrictividad en los nuevos criterios, lo que puede

hacer que algunas familias reciban menos apoyo.
• Poco reflejo de las alteraciones emocionales.
• No se argumenta la desaparición de referencia a la
actividad simbólica.
• No se ha realizado una organización basada en el
conocimiento actual de las alteraciones en procesos
psicológicos.
• Posible exclusión de los hasta ahora englobados bajo la
categoría de TGDNE.
• La disolución de la categoría “síndrome de Asperger”
puede generar una enorme ansiedad en todos los que la
han construido parte de su identidad a partir de este
diagnóstico.
Reivindicación desde la neurodiversidad
• Autismo como una variación natural humana.
• Ser neurodiverso/neuroatípico como una
diferente forma de existir como humano.
• No se conceptualizan a sí mismos como personas
con discapacidad.
• Presencia de características que pueden implicar
consecuencias buenas y deseables para el
individuo y la sociedad (la competencia
científica, la competencia en la música…).
• Movimiento como protesta contra la
estigmatización del autismo (SA).
• Consideran un error subsumir el SA dentro del
TEA en el DSM-5.
 “ One of my favorite saying
is that nature never draw a
line without smudging it”

“It is not possible to draw

neat lines between
subgoups”

“I feel it is safer using

autistic spectrum wich is
Lorna Wing
based on the one consistent
thing -problems with the
social instinct“

“We should keep the

descriptions of different
groups but be less rigid”
¿… y el Trastorno de la Comunicación Social (Pragmática)?

• Se caracteriza por una dificultad primaria con la

pragmática o uso social de la comunicación y el
lenguaje.

• Los déficits afectan al funcionamiento de la

comunicación efectiva, la participación social, el
desarrollo de las relaciones sociales, los logros
académicos o el rendimiento profesional.

• No hay pruebas de patrones de conducta, intereses o

actividades rectrictivos/repetitivos.
¿… y el Trastorno de la Comunicación Social (Pragmática)?

• Las personas con TEA pueden presentar sólo patrones de

conducta restrictivos/repetitivos durante el periodo de
desarrollo temprano, por lo que debe obtenerse un
historial exhaustivo.

• La ausencia de síntomas en la actualidad no debería

descartar un diagnóstico de TEA si en el pasado
existieron intereses restrictivos.

• El diagnóstico de Trastorno de la Comunicación Social

(Pragmática) solo debería valorarse si el historial de
desarrollo no revela muestras de patrones de conducta
restrictiva/repetitiva.
 Implicaciones para la prestación de servicios

• Subestimar la variabilidad de habilidades y necesidades

(al unificar bajo el paraguas de TEA).

• Prevalencia.

• No identificar a personas con diagnóstico actual de SA.

• Un variable % (desde le 7,3 hasta el 68,4) de casos de
TGD (sobre todo TGDNE y SA) no recibirían
diagnóstico de TEA.

• La sensibilidad y especificidad de la que se ha

informado (en los nuevo criterios del DSM-5) no son
uniformes en los distintos estudios.
 Implicaciones para la prestación de servicios

• El Autism Research Centre de Gales comparó

diferentes versiones del algoritmo del DSM-5
utilizando elementos de la entrevista DISCO
(entrevista diagnóstica para los trastornos sociales y de
la comunicación).

• Los resultados revelaron buena sensibilidad y

especificidad entre distintas edades y nivel de aptitud
utilizando los criterios del DSM-5, lo que sugieren que
los algoritmos no omiten a las personas con un
funcionamiento más alto.
 Implicaciones para la evaluación y el diagnóstico

• Retos de actualización:
- Actualización de los profesionales.
- Nuevas herramientas de evaluación y diagnóstico.
- Ajustar herramientas existentes a as necesidades de
evaluación planteadas por el DSM-5.
• Utilización combinada de ADI y ADOS (mayor inversión
de tiempo).
• Incorporación del nuevo ADOS-2 (los algoritmos se
ajustan para valorar severidad global y severidad por
áreas).
• Contar con especialistas que usen herramientas
estandarizadas para valorar/evaluar los especificadores
• Necesidad de un Equipo Multidisciplinar
 Relación con la CIE 11 (OMS)

• Existencia de un grupo de armonización de criterios de

la CIE y DSM.

• Está prevista para 2017. E l planteamiento inicial para

avanzar en la mejora de los criterios diagnósticos es
diferente:

• CIE. Definir TEA desde el punto de vista clínico y

desde ahí buscar criterios de investigación.
• DSM. Planteamiento opuesto.
 Relación con la CIE 11 (OMS)

• Cambio de nombre. Se introduce TEA.

• Concepción dimensional.

• Se reconocen dificultades cognitivas y de lenguaje pero

no hay especificadores sino categorías:
 Propuesta de la CIE 11

Trastorno del Espectro del Autismo

TEA sin discapacidad intelectual (DI) ni alteración del
lenguaje
TEA con alteración del lenguaje
- TEA con marcada alteración del lenguaje
- TEA con alteración severa del lenguaje
- TEA con alteración del lenguaje completa
- TEA con alteración del lenguaje sin especificar
TEA con discapacidad intelectual (DI) y trastorno del
lenguaje
- TEA con DI y marcada alteración del lenguaje
- TEA con DI y alteración severa del lenguaje
- TEA con DI y alteración del lenguaje sin especificar
TEA especificado de otro modo
TEA sin especificar
 Críticas globales al DSM-5

• Dudas sobre la validez y la adecuación.

• La metodología empleada (no se ha sometido a un

proceso de revisión externa).

• Duración del proceso (más de una década).

• Propuesta de algunos nuevos trastornos (“síndrome

psicótico atenuado”, “desorden neurocognitivo
moderado”…

• Relajación de los criterios de algunos trastornos (ahora

podrían ser considerados trastornos algunas condiciones
que antes estaban dentro de la normalidad).
 Críticas globales al DSM-5

• Carencia de un marco nosológico con sólida base

científica que acredite o fundamente la investigación
(si la investigación se sustenta sobre categorías
descriptivas que no encaja con los mecanismos
subyacentes, se fracasa en la comprensión de la
patogénesis).

• Muchos factores genéticos, neuronales y ambientales

que están implicados en la fisiopatología de los
trastornos mentales inciden de forma transversal en los
diagnósticos del DSM.
 Críticas globales al DSM-5

• Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH), no

reconoce al DSM-5 y seguirá utilizando el DSM-IV-TR
y la CIE-10.

• Desarrollará un cambio de paradigma, una nueva

clasificación basada en dimensiones observables de
conducta y parámetros biológicos (neurofuncionales y
genéticos).

CRITERIOS DE INVESTIGACIÓN POR DOMINIOS

(Research Domain Criteria)
 Criterios de Investigación por Dominios

• El diagnóstico basado en la biología y los síntomas no debe estar

constreñido por las categorías del DSM.

• Los trastornos mentales tienen un origen biológico que involucra circuitos

cerebrales que se expresan a través de dominios específicos de la
cognición, la emoción o la conducta.

• Utiliza varias unidades diferentes de análisis, por ejemplo, neuroimagen,

actividad fisiológica y autoinformes de los síntomas.

• Se concibe como un sistema dimensional que parte d ela normalidad.

• Cada nivel de análisis debe ser entendido como una dimensión de

determinada función.

• El mapeo de las bases cognitivas, circuitos y aspectos genéticos de los

trastornos mentales facilitará nuevos objetivos y avances en el tratamiento.
Criterios de investigación por dominios
Dimensiones

Unidades
Función
de Análisis

Aspectos
vinculados Aspectos
al ambientales
Desarrollo
 Criterios de investigación por dominios

Dominios en los que se basa

Sistemas de valencia negativa
Sistemas de Valencia positiva
Sistemas cognitivos
Sistemas de procesamiento social
Sistemas de activación emocional y regulatorios:
activación, ritmo circadiano, vigilia y sueño
 Sistemas de valencia Sistemas de valencia positiva
negativa • Motivación.
• Amenaza aguda • Valoración de la recompensa.
(miedo). • Valoración del
• Amenaza. esfuerzo/disponibilidad para
potencial(ansiedad). trabajar.
• Amenaza sostenida. • Error en la predicción de la
• Pérdida. recompensa.
• Frustración por falta • Selección de la
de recompensa. atención/toma de decisiones
basada en la preferencia.
• Capacidad de respuesta
inicial a la recompensa.
• Aprendizaje de la
recompensa.
• Hábito.
Sistemas cognitivos
• Atención
• Percepción
- Percepción visual
- Percepción auditiva
- Percepción olfativa somatosensorial multimodal
- Memoria declarativa
- Conducta lingüística
• Control cognitivo (esfuerzo)
- Selección del objetivo
- Actualización
- Representación y mantenimiento
- Selección de la respuesta. Inhibición o supresión
- Supervisión del rendimiento
• Memoria de trabajo
• Mantenimiento activo
• Actualización flexible
• Capacidad limitada
• Control de la interferencia
 Sistemas de procesos sociales

• Afiliación y apego
- Formación del apego y su mantenimiento
• Comunicación Social
- Recepción de la comunicación facial
- Producción de la comunicación facial
- Recepción de la comunicación no facial
- Producción de la comunicación no facial
• Percepción y comprensión de sí mismo
- Identificación de los pensamientos y conductas de uno
mismo
- Conocimiento de sí mismo
• Percepción y comprensión de los demás
- Percepción del comportamiento contingente
- Percepción de las acciones de los demás
- Comprensión de los estados mentales
Arousal y sistemas de regulación

• Arousal (activación emocional)

• Ritmos circadianos
• Sueño y vigilia