QT RT Esofago Castelan

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QUIMIOTERAPIA/ DR DANIEL

RADIOTERAPIA EN CASTELAN
R5ONCOQX
CÁNCER DE ESÓFAGO
INTRODUCCIÓN.
Actualmente el cáncer de esófago es la 6ta
causa de cáncer en el mundo, ocupando la
tercer o cuarta causa de mortalidad.

El tratamiento del cáncer de esófago esta en


constante evolución.
Las modalidades actuales de tratamiento le
han otorgado mayor sobrevida a estos
pacientes, en comparación a los últimos 25
años.
Esophageal and Esophagogastric Junction
Cancers Version 2.2018 — May 22, 2018
INTRODUCCIÓN.
Tx Tumor no evaluable. NX Ganglios no
T0 Sin evidencia de tumor. evaluables.
Tis Displasia alto grado. N0 Sin ganglios regionales.
T1a Lamina propia/muscular de N1 1 a 2 ganglios
la mucosa regionales.
T1b Submucosa. N2 3 a 6 ganglios
regionales.
T2 Muscular propia. M0 Sin
N3 7 ometástasis a
mas regionales.
T3 Adventicia. distancia.
T4a Pleura, pericardio, azygos, M1 Metástasis a distancia.
diafragma y peritoneo.
T4b Aorta, cuerpo vertebral, vía
aérea.

Esophageal and Esophagogastric Junction


Cancers Version 2.2018 — May 22, 2018
ÍNDICE:
• Quimio-radioterapia neo
adyuvante.
• Quimio-radioterapia
definitiva
• Quimio-radioterapia c/s
cirugía
• Quimio-radioterapia
post operatoria
• Braquiterapia

QUIMIO-
RADIOTERAPIA
NEO ADYUVANTE.
Publicado en 2001

• 100 pacientes
• Escamoso
25%/adeno 75%. Comparar
• Tumor limitado al tratamiento
esófago con o sin quirúrgico vs
ganglios. quimio-radioterapia
• 50 pacientes en paciente con
brazo 1 cáncer de esófago.
• 50 pacientes Objetivo: comparar
brazo 2 supervivencia.

Brazo 1: esofagectomía transhiatal


Brazo 2: pre QTRTCisplatino/fluorouracilo/vinblastina
+ RT 45 Gy 2/día.

Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 2 (January 15), 2001: pp 305-3


CER 309

Table 7. Patient Factors: Multivariate Analysis

Factor Hazards Ratio 95% CI P

Arm, chemo v surgery 0.69 .46-1.06 .09 Se


Tumor size, 5 v 5 cm 1.66 1.07-2.98 .03 asociaron a
Histology, squamous v adeno 1.79 1.02-3.12 .04
Age, 70 v 70 years 1.84 .99-3.42 .05
menor
Site, lower v upper 1.84 .74-4.63 .19 sobevida
Node involved, yes v no 1.17 .75-1.83 .49

Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 2 (January 15), 2001: pp 305-31


RANDOMIZED TRIAL FOR ESOPHAGEAL CANCER
310 309

Table 7. Patient Factors: Multivariate Analysis


unknow
regional
Factor Hazards Ratio 95% CI P
served in
Arm, chemo v surgery 0.69 .46-1.06 .09
eight of
Tumor size, 5v 5 cm 1.66 1.07-2.98 .03
Histology, squamous v adeno 1.79 1.02-3.12 .04
with dis
Age, 70 v 70 years 1.84 .99-3.42 .05 almost t
Site, lower v upper 1.84 .74-4.63 .19 arm II, 6
Conclusión. Node involved, yes v no 1.17 .75-1.83 .49 Cause
deaths i
Sin diferencia estadísticamente significativa en supervivencia
the caus
global. Survival bypathologic response. Patients treated on the time of
No así en pacientes que tuvieron respuesta
multimodality patológica
arm were assessed for pathologic response at cause-sp
the time of surgery. Twenty-eight percent of patients were between
completa al QTRT, en donde presentaban mayor
histologic complete supervivencia
responders. There was a significant for patie
a 1 y 3 años vs pacientes con residual, siendo
association between estadísticamente
survival and pathologic response, with
patients who achieved a complete response (T0N0) having
significativo. longer survival. Patients with complete histologic response This
had a median survival duration and 1-year and 3-year consistin
survival rates of 49.7 months, 86%, and 64% respectively, surgery
whereas
Fig 2.patients with
Survival by residual
pathologic disease
response in the resected
to chemoradiation. survival
Fig 1. Overall survival.
specimen had a median survival duration and 1-year and trial con
3-year survival rates of 12 months, 52%, and 19% respec- median
patients in arm II. At 3 years, disease-free survival was 16%
tively (P .01). The survival curves are shown in Fig 2. could be
in arm I and 28% in arm II (P .16). These survival curves
independently associated with shorter survival after adjust- Disease-free survival. For those patients who were with 12
are shown in Fig 3.
ing for the other factors in the model. This difference never rendered free of disease by surgery (five patients on alone.1 , 2
Patterns of relapse. The pattern of first relapse was
between squamous cell and adenocarcinoma histology has each arm of the study) a disease-free survival of zero was doubling
compared between 19,patients 2 treated in each arm2001:using the 305-31
not been noted in any previous Journal ofknowledge.
trial, to our Clinical Oncology, Vol explains
assigned. This Nothe (January
Kaplan-Meier15), plot starting pp
at was pow
Valorar si la
• 119 pacientes, quimioradioterapi
adeno, Siewert I, II, a combinada
III, T3, T4, preoperatoria,
• 59 pacientes brazo aumentaba la
A tasa de
• 60 pacientes brazo supervivencia vs
B QT,

Brazo A: QT 2.5 ciclos, cisplatino/fluorouracilo/leucovorin


+ cirugía
Brazo B: QT 2 ciclos + RT 30 gy + cirugía

J Clin Oncol 27:851-856.


Cirugía:
- 52 pacientes brazo A
(41)
- 49 pacientes brazo B
(43)

La respuesta patológica
completa aumento
significativamente en el grupo
de radioterapia preoperatoria.
J Clin Oncol 27:851-856
Aumento de sobrevida
en paciente con
ganglios negativos.

Mayor probabilidad
ganglios negativos con
QTRT preop

J Clin Oncol 27:851-856


Media de seguimiento: 45. 6
meses

Media de supervivencia:
 21.1 meses para QT + cirugía.
Conclusión.
 33.1 meses QT/RT + cirugía.
Ventaja en
supervivencia
Aumento para
de supervivencia:
pacientes
 QT+ cirugía: tratados
33.9% (40)
Aumento de  QT/RT +con QT/RT52% (38)
cirugía:
supervivencia a 3 preoperatoria.
años, en
favor de QTRT.

J Clin Oncol 27:851-856


• 368 pacientes,
adeno y
escamoso, T1
N1, T2-3 N0-1.
• 180 pacientes Se comparo,
supervivencia
QT/RT + cirugía
• 188 pacientes global,
supervivencia libre
cirugía
• Media de enfermedad y la
recurrencia.
seguimiento 81
meses, (61 a
116)

QT: carboplatino + paclitaxel.


RT: 41.4 Gy en 23 fx.
Cx: esofagectomía transtoracica + disección en dos
campos de ganglios linfáticos ó resección transhiatal.
Lancet Oncol 2015; CROSS
Lancet Oncol 2015; CROSS
Lancet Oncol 2015; CROSS
Lancet Oncol 2015; CROSS
Supervivencia
global
Aumento en
supervivencia global
a 5 años, 47% vs 33%
en ambas histologias

Lancet Oncol 2015; CROSS


Supervivencia
libre de
progresión

Aumento en la
supervivencia libre
de progresión 44%
vs 27%

Lancet Oncol 2015; CROSS


progresion

Conclusiones.
Mejora de supervivencia global a
largo plazo y la supervivencia libre
de progresión en paciente con
cáncer de esófago y de UEG,
estadísticamente significativo para
estirpe escamosa y
adenocarcinoma. Lancet Oncol 2015; CROSS
QUIMIO-
RADIOTERAPIA
DEFINITIVA
• 123 Px.
• Seguimiento de 5
años
• Se hicieron dos
brazos RT (62) vs
QTRT (61) hasta
1990
• Posterior • Sobrevida
cohortes(a 1991) global.
agregando 69 px • Fracaso del
mas. tratamiento
• Escamoso y • Toxicidad.
adenocarcinoma.

-QT: cisplatino + fluorouracilo. (61


Px.)
-RT: 50 Gy en 25 fx.
RT SOLA: 50 Gy en 25 fx + 14 Gy JAMA, May 5, 1999-vol 281, No 17.
La
supervivencia
global a largo
plazo se asocio
a la terapia
combinada.
26% en el grupo
aleatorio, 14% en
el grupo no
aleatorio.
Proyectando que
a 10 años el 20%
seguirán vivos.

P= <0.001
JAMA, May 5, 1999-vol 281, No 17
fracasos

La persistencia fue
la causa mas
frecuente de
fracaso.
RT:37%
Combinado: 25%
grupo aleatorio, 28%
no aleatorio.

JAMA, May 5, 1999-vol 281, No 17


Conclusiones.
Mejora en la sobrevida global
pacientes tratado con QT/RT.
Debería ser el tratamiento
estándar para pacientes con
cáncer de esófago localmente
avanzado

JAMA, May 5, 1999-vol 281, No 17


• 218 pacientes, Valorar si con
Escamoso, mas dosis RT
adenocarcinoma, les va mejor
T1-4, N0-1, M0
• RT dosis estándar Comparar sobrevida,
• RT dosis alta control loco-regional y
• Media de toxicidad entre dos
fraccionamientos.
seguimiento 29.5
meses

Dosis alta. 5-FU/cisplatino + 64.8 Gy (109 Px.)


Dosis estándar. 5-FU-CISPLA + 50.4 Gy. (109 Px.)

Journal of Clinical Oncology, Vol 20, No 5 (March 1), 2002: pp 1167-1


Seguimiento medio todos los pacientes: 16.4
meses
Seguimiento a los pacientes vivos: 29.5 meses.

Toxicidad grado 5: mayor en el brazo de dosis


alta que estándar.

Journal of Clinical Oncology, Vol 20, No 5 (March 1), 2002: pp 1167-1


Falla loco regional: 50%
vs 55%.
La falla a distancia fue
ligeramente mayor ( 9% vs
16%) no alcanzo
significancia estadística.

P .71

Journal of Clinical Oncology, Vol 20, No 5 (March 1), 2002: pp 1167-1


1172 MINSKY ET AL
Sin significancia estadística en la
supervivencia media: 13 meses vs
18.1 meses. ( dosis alta/dosis
estándar.)
1172 MINSKY ET AL

Conclusión.
Dosis mayor de radioterapia
no mejora sobrevida ni
control local/regional.

Fig 2. Overall survival according to the assigned treatment. No signifi- Fig 4. Time to first failure (local or regional failure and persistence) for all
cant difference was observed between the two treatments. patients. No significant difference was observed between the two
treatments.

Patterns of Failure
The crude patterns of first failure are seen in Table 5. with combined-modality therapy (5-FU, cisplatin 4 plus
Fig 2. Overall survival according to the assigned treatment. No signifi- Fig 4. Time to first failure (local or regional failure and persistence) for all
Although the incidence of local/regional failure and persistence
Journal concurrent
of Clinical Oncology, 50significant
patients. No Vol
Gy) 20, versus
No radiation
5
difference(March therapy
1), 2002:
was observed
alone
between
(64the
pp Gy),
1167-1
two
cant difference was observed between the two treatments.
QUIMIO-
RADIOTERAPIA C/S
CIRUGÍA
• 172 pacientes
• Brazo A: QT inducción + Supervivencia global,
QT/RT + cirugía. (86) supervivencia libre de
• Brazo B: QT inducción + progresión,
QT/RT (86) mortalidad
relacionada con el
tratamiento.

QT inducción: fluorouracilo+leucovorin+etoposido+cisplatino
RT: 40 Gy CON CX/65 Gy SIN CX
Cx: esofagectomía transtoracica.
J Clin Oncol 23:2310-2317
Mortalidad relacionada al
Pacientes 62 tratamiento.
sometidos a
cx. Quimioterapia. 2 pacientes
murieron por
Resección R0 82% infección
Morbilidad 70% (infección neutropenica.
grave: o fuga) Muertes por Cx. 7
Mortalidad. 12.8% vs 3.5% (cx
Respuesta Vs qtRT sola.)
patológica Estadísticamente
completa en 35% significativo. (P .
(18pxs) 03)
J Clin Oncol 23:2310-2317
Supervivencia global a 2
años equivalente en
ambos brazos de
tratamiento.
Supervivencia media:
 Brazo A: 16.4 meses P=.02
 Brazo B: 14.9 meses

J Clin Oncol 23:2310-2317


Mejor control loco
Factor pronóstico
regional en pacientes
independiente: respuesta
tratadas con cirugía a 2
al tratamiento.
años.
Mejora de un 50% la
probabilidad de sobrevivir P=.003
a 3 años, sin importar el
tratamiento.

J Clin Oncol 23:2310-2317


Mejor control
local con
Misma cirugía y
Conclusiones.
sobrevida
Pacientes con cáncer de esófagomenor
deben ser
global
individualizados probabilidad
al tratamiento acorde a la de
respuesta a la terapia demorir por
inducción.

cancer.
Menor
morbilidad
pacientes
tratados con
QTRT
J Clin Oncol 23:2310-2317
• 259 pacientes, T3, N0-
1, M0.
- Brazo A (CX), 129
pacientes.
- Brazo B (qtrt sola) 130
pacientes.
• Media de seguimiento
47.4 meses.

RT: 45 Gy (cx) /66 Gy. (rt sola)


QT: cisplatino + fluoruracilo.

Sobrevida global.
Control local. Estudio en pacientes
Tasa de respondedores a qtrt preop
J Clin Oncol 25:1160-1168.
Brazo A. tasa Brazo B. tasa
mortalidad 16% mortalidad 6%
P= 0.15
12 muertes 1 muerte relacionada al
relacionadas. tratamiento.
6. Complicaciones Qx.
3 progresión.
3 por otras causas.

J Clin Oncol 25:1160-1168.


Falla.
Brazo A. Brazo B.
Probabilidad de falla a 2 59.6%
años: 56.7%
Recurrencia 60.6% al año y 80.3%, ambos grupos.
Sin diferencia en frecuencia de metástasis.
Mayor control local en el grupo de cirugía vs QTRT.
Estadísticamente significativo.

J Clin Oncol 25:1160-1168.


Mejor control local en
grupo de cirugía a 2 años
Conclusión.
p<0.001.
Quimio-radioterapia +
cirugía vs quimio-
radioterapia tienen son
equivalentes en
cuanto sobrevida y
calidad de vida en
respondedores.

J Clin Oncol 25:1160-1168


QUIMIO-RADIOTERAPIA
POST OPERATORIA
ECOG 0-2
Ciclo 1:
5-FU: 425 mg/m2
N: 556 Leucovorin 10 mg/m2 (x 5 días)
Adenocarcino
mas de QT: cada 28
estomago o Ciclo 2: días.
UEG con 5-FU: 400 mg/m2
Leucovorin 10 mg/m2 (x 4 días) e INICIO de RT
reseccion R0
RT: Dosis total de 45
Ciclo 3: Gy en 25 fracciones
Penetración de 1.8 Gy por
Igual Ciclo 2 pero por 3 días. fracción.
en muscular
propia (T3)
Ciclos 4 y 5=
Es como Ciclo 1. El ciclo 4º se iniciará 1 mes
Ganglios después de finalizada la RT
involucrados Observación
(n+)
1%
muerte
perioop
Supervivencia Global
35 vs 27 meses

INT-0116 establece el
tx postoperatorio con
QT/RT como estándar
de tx en pacientes con
Cáncer Gástrico

Periodo Libre de Enfermedad


resecado quienes no
han recibido QT/RT, 27 vs 19 meses
T3 o mayor y N+
Mejora la SLE, en
quienes no recibieron
QT neoadyuvante
POR LO TANTO...

QTRT PREOPERATORIA
• Beneficio en SG y SLE

QTRT DEFINITIVA
• MEJOR QUE RT SOLA

QT POS OPERATORIA
• INT-0116 Esquema estándar
INMUNOTERAPIA
121 pacientes de 2016
a 2017 de 10 países
diferentes.

Ambas histologías
Objetivos: evaluar la
Etapa avanzada o eficacia y segurar de
metastásica con pembrolizumab en
progresión posterior a estos pxs.
2 o mas líneas tto QT.

PD-L1 (+)
OS a 6 meses
CONCLUSIONES: 49%
PEMBROLIZUMAB ES UNA A 12 meses 28%
TERAPIA VALIOSA EN
PACIENTES CON
ENFERMEDAD RECURRENTE, Con qt sola en
AVANZADA O METASTÁSICA segunda línea
POSTERIOR A 2 LÍNEA DE 13%...
TRATAMIENTO.
AVANCE FASE III EN CONFERENCIA
ESMO

OS A 12MESES PEMBROLIZUMAB 43%


VS
20% CON QT..

EN PACIENTES PD-L1 (+)


BRAQUITERAPIA
Cr exclusión:
T+12cm
3 cm de EES
Tumores prof ulcerados
Fistula traqueoesofagica
Marcapasos
RT previa
Dosis unica 12
gy
HOMS MY, STEYERBERG EW, EIJKENBOOM WM, ET AL. SINGLE-DOSE BRACHYTHERAPY
VERSUS METAL STENT PLACEMENT FOR THE PALLIATION OF DYSPHAGIA FROM
OESOPHAGEAL CÁNCER: MULTICENTRE RANDOMISED TRIAL. LANCET 2004
SIN
DIFERENCIA
SIGNIFICATIV
A

HOMS MY, STEYERBERG EW, EIJKENBOOM WM, ET AL. SINGLE-DOSE BRACHYTHERAPY


VERSUS METAL STENT PLACEMENT FOR THE PALLIATION OF DYSPHAGIA FROM
OESOPHAGEAL CÁNCER: MULTICENTRE RANDOMISED TRIAL. LANCET 2004
CONCLUSION

La braquiterapia de una
sola dosis es preferible
a la colocacion de un
STENT como
tratamiento inicial de
los pacientes con
disfagia progresiva por
carcinoma esofágico o
de la UGE inoperable
FALLA A BRAQUI
STENT

HOMS MY, STEYERBERG EW, EIJKENBOOM WM, ET AL. SINGLE-DOSE BRACHYTHERAPY


VERSUS METAL STENT PLACEMENT FOR THE PALLIATION OF DYSPHAGIA FROM
OESOPHAGEAL CÁNCER: MULTICENTRE RANDOMISED TRIAL. LANCET 2004
GUIAS NCCN
PACIENTE
OPERABL
ES

Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Version


2.2019 — May 22, 2019
PACIENTE
QUE NO
RECIBIER
ON
PREOP
QTRT

Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Version


2.2019 — May 22, 2019
PACIENTES QUE
RECIBIERON
QTRT PREOP

Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Version


2.2019 — May 22, 2019
No operables o no
resecables

Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Version


2.2019 — May 22, 2019
RECURRENCI
AS

Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Version


2.2019 — May 22, 2019
Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Version
2.2019 — May 22, 2019
Tis, T1a Y
T1b
Superficial
van a
Reseccion
endoscópica
o
Esofagectmi
a

Alternativ
a en
esofago
distal y
union

Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Version


2.2019 — May 22, 2019
Fact alto riesgo: alto grado, poco
diferenciado, invasión linf y
perineural, menores 50 años. Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Version
2.2019 — May 22, 2019
Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Version
2.2019 — May 22, 2019
Conclusiones:

• QT/RT preqx, para pacientes con T3N0, T4aN0 o GL+,


independientemente de la histología ( Grado 1A )

• QT/RT en lugar de QT sola para la terapia


neoadyuvante ( Grado 2B )

• Dosis bajas carboplatino/paclitaxel semanal (CROSS)


superior a en lugar de dos ciclos cisplatino/ fluoracilo
(FU) (CALGB 9781) ( Grado 2C )

• Dosis estándar de RT/QT 50,4 Gy administrada en 28


frac, como se utilizó en CALGB 9781 y RTOG 85-01( 
Grado 2B )

• No respondedores QT/RT, se debe considerar la cirugía


para aquellos que aún pueden operar ( Grado 2C ).

• T1N0 y algunos T2(escamoso bajo riesgo), bien dif,


CONCLUSIONES
Beneficio QT/RT preqx cT2N0 es menos claro. (3 ensayos beneficio de
supervivencia QT/RT neo) y sugerimos terapia de modalidad combinada en
lugar de resección sola para pacientes con adenocarcinoma (Grado 2B )

Ady adenocarcinomas T2N0 patológicos de alto riesgo, resecados, incluidos


aquellos con histología poco diferenciada, con invasión linfovascular o
perineural, y que surgen en pacientes que están menores de 50 años. (
Grado 2B )

R0 sin neoady, sugerimos ady postqx para pacientes con adenocarcinomas


patológicos T3 o pT4 con ganglios negativos o TX + ganglios positivos ( 
Grado 2C ).

Cáncer de esófago cervical: el TX está más relacionado con los CCE de la
cabeza y el cuello (Grado 1B )
gracias

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