PATOLOGIA MALIGNA DE

CUELLO UTERINO

Dra. Yuliana Guadalupe Rufino López

 LESIONES PREINVASORAS DEL CUELLO
UTERINO

El CaCU es una enfermedad transmitida sexualmente.

El objetivo de detección selectiva citológica es identificar la
paciente con NIE y no el Ca invasor, un número
significativo de mujeres desarrolla lesiones intraepiteliales
poco tiempo después del inicio de las relaciones
sexuales.

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 EPIDEMIOLOGÍA

 Se estima que la incidencia anual es de 1500

casos nuevos.

 El 14% de los egresos hospitalarios por tumores

malignos se debe CaCU.

 800 mujeres mueren al año por esta causa.

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 Lesiones preinvasoras tienen una prevalencia
global de 10-15%
 NIE I : máxima prevalencia entre 15 y 30 años. El 1%
persiste.
 NIE II: frecuencia creciente hasta los 34 años. El 1%
persiste.
 NIE III: frecuencia creciente hasta los 49 años. El
15% progresa a cáncer.
 La edad media de pacientes con cáncer in situ es
10-15 años menor que las pacientes con cáncer
invasor.

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 ANATOMIA PATOLOGICA
 El cérvix está tapizado de epitelio escamoso maduro
(ectocérvix) y por epitelio simple mucosecretor
(endocérvix)
 El punto de unión de ambas superficies se denomina
unión escamocolumnar.
 Zona de transformación se denomina al área que
surge tras la migración fisiológica de la unión
escamocolumnar, desde su posición primitiva en el
periodo reproductor hasta su posición definitiva en la
menopausia.

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 Como consecuencia de la irritación
crónica cervical se produce una
metaplasia escamosa adaptativa del
epitelio mucosecretor en la zona de
transformación.
 El epitelio metaplásico esta
especialmente expuesto a la
malignización.
 La NIE surge sobre el epitelio
escamoso metaplásico de la zona de
transformación y se extiende en forma
lateral sin atravesar la membrana
basal.
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 Citología de Papanicolau
es un mecanismo de
detección selectiva debe
iniciarse junto con el inicio
de la vida sexual o desde
los 18 años. El grupo de
riesgo es de 25 a 65 años.
 Meta: cobertura de 80%
disminuye 50% la
mortalidad.
 Cobertura actual: 65%
Santiago.
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 Clasificación de las NIE

 En 1989 se implementó el Sistema Bethesda para

notificación citológica de lesiones premalignas de las
células epiteliales.
 Anomalías de las células epiteliales:
a)ASCUS: se incluye el PAP atípico, atrofia, etc.

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b) Lesiones intraepiteliales escamosas

 l) LIE de bajo grado: incluye los casos

con cambios celulares asociados con
displasia leve ( NIE I ) y HPV.
 2) LIE de alto grado: NIE I y II.

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MACRO Y MICROSCOPIA DE LA NIE

Aspecto colposcópico
Variaciones de lo normal: pólipos, inflamación, cambio
atrófico.
 Aspecto punteado rojizo: capilares dilatados que
terminan en la superficie, y sus extremos se observan
como acumulación de puntos. Causas: NIE.
 Mosaico: o recuadrado o cuadriculado,
coalescencia de muchos vasos terminales que
rodean bloques de epitelio anormal que se tiñe de
blanco por el ác. Acético.
 Leucoplasia: causas HPV, NIE queratinizado,
carcinoma queratinizante, traumatismo crónico. Se
debe tomar biopsia porque debajo de la capa de
queratina puede existir un carcinoma.
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 Epitelio metaplásico

Leucoplasia distrófica
11
 MICROSCOPIA

 La NIE consiste en una proliferación atípica que

sustituye progresivamente todos los estratos del
epitelio.
 Los tres parámetros histológicos claves son:
 Atipía celular : pleomorfismo nuclear e
hipercromasia.
 Atipía arquitectural : signo de pérdida de la
maduración.
 Actividad proliferativa : presencia de figuras
mitóticas suprabasales.

• NIE I : 10-15 % progresan a NIE II o III ,y sólo el 1%

progresa a cáncer.

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 RELACION ENTRE NIE Y HPV

 Los virus papiloma infectan los epitelios escamosos y

cutáneos, en el tracto genital y respiratorio superior es
donde tienen relevancia como precursores de cáncer.
 Se ha encontrado virus HPV en más del 90% de los
carcinomas de cuello.
 Presencia de HPV (ADN o proteinas de la cápside) en el
90% de las NIE.
 El riesgo de desarrollar CACU en la población de mujeres
HPV positiva es 146 veces mayor que la población
control.
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 CLASIFICACIÓN DE LOS HPV DE
ACUERDO CON LA CAPACIDAD
ONCOGÉNICA

Capacidad
Tipo de HPV:
oncogénic
a
6-11-42-44. Baja
31-33-35-51-52- Intermedia
58.
16-18-32-45. 14
Alta Papilomas
15
 COMPORTAMIENTO BIOLOGICO DEL
HPV

 Curación y
eliminación del
virus.
 Curación e
infección latente.
 PROGRESIÓN:
 Lesión intraepitelial NIE de alto grado.
de bajo grado. Carcinoma
infiltrante.
Las lesiones causadas por los tipos virales 16,18,45 y 56 son
presursoras de CA CERVICAL independiente del grado mor- 16
fológico.
 DIAGNOSTICO CITOLOGICO HPV
COLPOSCOPIA

Normal Sospechosa:

(control en 6 biopsia dirigida

meses)
positiva: escisión o
control.
negativa: control en 6
meses.
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 CITOLOGIA NIE I

 Colposcopia
 Colposcopia positiva
negativa (+)
(-)  citologia positiva
 citologia negativa
 biopsia
 control anual
 tratar
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 CITOLOGIA NIE II
COLPOSCOPIA
+
BIOPSIA

Negativa
Positiva

control en tres
tratar meses 19
 CITOLOGIA NIE III
COLPOSCOPIA
+
BIOPSIA

Positiva Negativa

tratar conizacion
20
 TRATAMIENTO DE LAS NIE.
METODO CONSERVADOR

 1) CRIOTERAPIA: destruye el epitelio superficial del cuello

al cristalizar el agua intracelular (-20°a -30°), la técnica
más eficaz es el método de congelación,
descongelación y congelación, lográndose una esfera
de 5 mm más allá del borde de la sonda.

 Indicaciones: NIE I, lesión pequeña, localización solo

exocervical, legrado endocervical negativo, y sin
compromiso de glándulas endocervicales por biopsia..

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 2) LÁSER: se puede hacer un cono tan bueno como
el quirúrgico o electroquirúrgico. Se emplea cuando
se ha descartado lesión maligna, puede verse toda
la lesión, y legrado endocervical es negativo.
 Ventajas: se controla de manera precisa la
profundidad y la amplitud de la destrucción
mediante visión directa por colposcopía.
Recuperación rápida.
 3) RESECCIÓN CON ASA ELECTROQUIRÚRGICA :
diagnóstica y terapéutica simultáneamente, pero la
resección no debe realizarse antes de identificar
una lesión que requiera tratamiento. La tasa de
recurrencia de las NIE con este procedimiento es de
4%.
22
 METODOS RADICALES

 4) CONIZACIÓN: es diagnóstico y terapéutico, y

tiene la ventaja de ofrecer tejido para valoración
posterior para descartar cáncer invasivo.
 Esta indicada para pacientes con lesión de alto
grado según PAP bajo las siguientes condiciones:
no se pueden visualizar los límites de la lesión
durante la colposcopía, cuando no se observa la
lesión escamocolumnar, los datos histopatológicos
del legrado son positivos para NIE II o III, cuando se
sospecha microinvasión con base en los resultados
de biopsia , colposcopía o citología.

23
 5)HISTERECTOMIA : actualmente se
considera demasiado radical para el
tratamiento de las NIE.
Existen situaciones en que se considera
válido este procedimiento (
microinvasión, NIE en los límites del
cono quirúrgico, otros problemas
ginecológicos que requieran
histerectomía, y fobia al cáncer.)
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 CANCER DE CUELLO UTERINO
ANATOMIA PATOLOGICA

Macroscópicamente adopta tres patrones de crecimiento:

 Exofitico: (65%), en forma de masas fungosas, irregulares y

friables que en ocasiones crece dentro del canal cervical
creando la lesión en forma de barril.
 Endofitico: (35%), con crecimiento en profundidad e
infiltración del estroma fibroso adyacente.
 Tumor ulcerado : Suele erosionar el cuello sustituyéndolo
por una gran úlcera asociada con infección local
secundaria.
Ambas pueden experimentar necrosis y desprendimiento
tumoral, apareciendo como lesiones de aspecto
crateriforme.
25
Cáncer en fase destructiva

26
Lesión atípica sospechosa

Schiller confirma el Ca
27
 TUMORES MALIGNOS DE CUELLO
UTERINO

 I Tumores epiteliales:
 A) Carcinoma de células escamosas:
 1. No queratinizante de células Grandes.
 2. Queratinizante de células Grandes.
 3. De células pequeñas.
 4 .Carcinoma verrucoso.
 B) Adenocarcinoma: tipo normal, adenoma maligno,
mucinoso, papilar, endometrioide, de células claras,
adenoide quístico.
 C) Carcinoma adenoescamoso.
 D) Carcinoma de células pediculadas.
 II Tumores de tejido mesenquimal.
 III Tumores del conducto de Gartner. 28
Cáncer exofítico

Ca exofítico papilar

Ca exofítico abigarrado

29
 Ca ulcerado periorificial

Ca ulcerado hemorrágico

Ca endofítico
30
Sarcoma uterino exofítico

La misma imagen con filtro verde 31

 VIAS DE PROPAGACION

 Extensión local : parte proximal de la vagina,

o lateralmente al tejido parametrial, por
contiguidad o por mediación linfática
directa. Este hecho se traduce como un
endurecimiento tisular pro-gresivo, estados
más avanzados puede llegar a la pared
pélvica, y muy avanzado comprometer la
vejiga o el recto
 Diseminación linfática : a través de los plexos
paracervicales, tronco ilíaco externo hasta
fosa obturatriz, tronco ilíaco interno hacia
ganglios hipogástricos, y tronco posterior
hacia los ganglios presacros. 32
Diseminación vascular : las metástasis
hepáticas, pulmonares, óseas o
raramente cerebrales, se circunscriben
a estados avanzados y tardíos de la
enfermedad.

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 DIAGNOSTICO DE SOSPECHA

 Hemorragia genital acíclica, irregular e

intermitente, que a menudo se
desencadena por una acción mecánica
directa sobre la superficie cervical.
 Leucorrea sanguinolenta, oscura y de mal
olor.
 Dolor sacro , disuria, hematuria, tenesmo
rectal o fístulas hacia la vagina.

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 DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN.
ESTADIAJE PREQUIRÚRGICO. ESTADIAJE
PATOLÓGICO.

Diagnóstico clínico: examen

ginecológico vaginal y rectal, y con
valoración tanto del volumen tumoral
como de la extensión vaginal y
parametrial.
Exploraciones complementarias :
pielografía endovenosa, cistoscopía,
rectosigmoidoscopía, TAC, Resonancia
35
magnética.
 Estadiaje patológico

Es el patólogo (en aquellos casos en los

que se realizó tratamiento quirúrgico)
quien establecerá el estadiaje
definitivo.

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CLASIFICACION DE ESTADIOS DE LA FIGO

0 carcinoma in situ (no rebasa la membrana basal)

I carcinoma limitado al cuello uterino.

I A carcinoma invasivo preclínico
I A 1 invasión del estroma inferior a 3 mm en profundidad y
menos de 7 mm de extensión horizontal
I A 2 invasión en profundidad superior a 3 mm e inferior a 5
mm y extensión horizontal menor de 7 mm.
I B Lesiones clínicas limitadas al cérvix o preclínicas
mayores que las anteriores.
I B 1 lesión menor de 4 cm en su diámetro mayor.
I B 2 Lesión mayor de 4 cm de diámetro mayor. 37
 II carcinoma extendido fuera del cérvix
 II A Extendido a vagina sin llegar al tercio inferior, sin
afección parametrial.
 II B Extensión al parametrio sin llegar a la pared pélvica.

 III Carcinoma extendido hasta la pared pélvica y/o al

tercio inferior de la vagina y/o causante de hidronefrosis o
anulación funcional del riñon.
 III A extensión al tercio inferior de la vagina
 III B extensión hasta la pared pélvica.

 IV extendido a los órganos pélvicos o metastásicos.

 IV A Compromiso de la mucosa de la vejiga o del recto. 38
 IV B Presencia de metástasis a distancia..
 COMPROMISO GANGLIONAR

15-20 %
ESTADIO I

25-40 %
ESTADIO II

Al menos 50% de

ESTADIO III
compromiso

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 Manejo del ca invasivo

 Estadio IA:este tumor microinvasivo tiene escaso riesgo de

compromiso ganglionar y metastásico.

 Histerectomía total ( histerectomía extrafacial con reflexión

lateral de los ureteres , permite extraer todo el cuello
uterino). Si la profundidad es menor de 3 mm por biopsia en
cono con márgenes claros , sin linfadenectomía. Control con
PAP cada 4 meses por dos años, luego cada 6 m. Por tres
años, si PAP (-) control anual. Sobrevida a los 5 años mayor
al 95%.
En mujeres que desean la fertilidad es posible realizar un
cono, si la profundidad es menor de 3 mm.
40
 Estadio IB y IIA: la mayor parte de las pacientes con
cáncer son diagnosticadas en este estadio.
 El uso de cirugía o radioterapia produce similares
resultados con sobrevida a los 5 años de 80-90 %.
 La cirugía consiste en : histerectomía radical (
histerectomía total , resección de parametrios, resección
de 3 cm de vagina, y resección de ligamentos
uterosacros). Linfadenectomía pélvica y lumboaórtica.
 La ooforectomía no es necesaria en mujeres
premenopáusicas
 Ganglios (-): PAP y colposcopía cada 4 m. Por dos años ,
luego cada 6 meses por tres años . Si PAP (-) control
anual.
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 Ganglios (+): Radioterapia y control igual al anterior.
 Estadio IB y IIA

 Radioterapia:
 Después de la cirugía si la pieza operatoria presenta
márgenes comprometidos, o hay metástasis a
ganglios pélvicos o paraaórticos , se recomienda
radiación por 5 semanas para reducir la recurrencia
cuando hay tres o más ganglios pélvicos
comprometidos..
 Ca en etapa I pero con crecimiento endofitico
dentro del canal cervical (a menudo llamados en
barrilete) que son difíciles de resecar . Posterior a la
radioterapia es conveniente realizar histerectomía
simple 42
 ESTADIOS II B, III Y IV.

 Radioterapia con sobrevida de 65, 40 , y

menos del 20 %.
 Estadio IV A: Cirugía en casos seleccionados,
exanteración anterior o posterior según
invasión de vejiga o recto. Radioterapia
curativa o paliativa.
 Estadio IV B: conducta en cada caso en
particular.

43
GRACIAS
44