Actualidades en El Manejo Quirúrgico Del Hemangioma Hepático

Actualidades en el manejo
quiruú rgico del

hemangioma hepaú tico.
MIP Elías Chay Perea
31.01.17
Introduccioú n
• Representa el 73% de todos los tumores benignos del hígado.
• Frecuencia 0.4-7% en la autopsia.
• Segundo tumor más común después de metástasis.
• Lesiones: grandes espacios vasculares alineados por una capa

de células endoteliales.
• La patogénesis
• Se ha especulado que la vasculogénesis y la angiogénesis
anormales están involucradas.
•
• La célula endotelial del hemangioma
• presentan una capacidad de angiogénesis más activa y forman
estructuras tipo capilar anormales in vitro.
• Estos tumores se encuentran con más frecuencia en las
mujeres 5: 1.
• Algunos hemangiomas presentan receptor para los estrógenos

y se desarrollaron durante la pubertad, el embarazo o el uso
de anticonceptivos orales o la administración de esteroides.
• El estudio más grande reportado compara a 94 pacientes
femeninas que recibieron tratamiento hormonal en
comparación con un grupo de pacientes no tratados.
• En el grupo tratado el aumento de tamaño fue del 22,7% en

comparación con los pacientes no tratados que fue sólo el
9,7% .
• En relación con su dimensión los hemangiomas se definen
como normales o gigantes.
• Se denomina hemangioma gigante si mide de más de 4 cm.
• Se ha propuesto nombrar hemangioma gigante cuando tenga

un tamaño mínimo de 10 cm.
• Un tumor de 10 cm situado en el lóbulo izquierdo del hígado
comprime el estómago y la saciedad prematura después de
una comida es una indicación más creíble y aceptable para la
cirugía.
ACTUALIZACIÓÓ N EN
MEÓ TÓDÓS DIAGNÓÓ STICÓS
• La importancia proviene de su incidencia relativamente alta en

comparación con otras lesiones focales hepática.
• Su aparición como hallazgo incidental y la necesidad de

diferenciarlo de otras lesiones hepáticas focales.
Ecografíúa
• Aparece bien definido, ocasionalmente lobulado, homogéneo
hiperecoico con realce acústico posterior.
• Los hemangiomas no muestran cambios de tamaño o

características morfológicas en la ecografía de seguimiento.
• No tienen efecto de masa en la superficie del hígado o en los

vasos hepáticos adyacentes.
• La ecografía del hígado muestra hemangioma con hiperecogenicidad homogénea bien definida y estrecha relación
con una vena hepática
• Doppler color no muestra flujo en la mayoría de los
heamangiomas.
• En algunos puede haber una derivación arterio-portal

intralesional.
• La ecografía Doppler color puede mostrar flujo dentro del
hemangioma y flujo retrógrado en las pequeñas ramas portales
alrededor del hemangioma.
TAC
• Los hemangiomas muestran un aumento nodular periférico,
que progresa desde la periferia de la lesión hasta su centro.
RM
• En la RM, el hemangioma aparece bien definido,
homogéneamente hiperintenso en las imágenes ponderadas
en T2.
• homogéneamente hipointenso en las imágenes ponderadas

T1 con realce nodular periférico que progresa al relleno
completo.
• El hemangioma puede parecer similar al quiste hepático

simple en las imágenes ya que ambas bien definidas y
extremadamente hiperintensas.
INDICACIÓNES DE
TRATAMIENTÓ.
• El dolor abdominal sigue siendo la indicación para el
tratamiento quirúrgico
• Las causas del dolor deben analizarse críticamente por qué en

más de 50% se relacionan a colelitiasis y úlcera péptica.
• Complicaciones tumorales.
• Pacientes operados con indicaciones erróneas no mejoran su
calidad de vida y están expuestos a todos los riesgos de la
intervención quirúrgica.
• El tamaño del tumor no representa una indicación válida para

el tratamiento.
• El síndrome de Kasabach Merrit
• Trombocitopenia
• Anemia hemolítica (microangiohepática)
• Coagulopatía.
• La coagulación y la fibrinólisis en el hemangioma representan

el primer evento del este síndrome.
• Se muestra en laboratorio
• trombocitopenia,
• anemia,
• productos elevados degradados de fibrina.
• Otra cuestión relativa a la indicación la ubicación de los
hemangiomas.
• Algunos tumores pueden localizarse cerca de las principales

estructuras vasculares y comprimir (síndrome de Budd-Chiari)
• Algunos autores han sugerido un tratamiento profiláctico

temprano en el caso de un tumor localizado cerca de la
confluencia de venas hepáticas.
Tx. Quiruú rgico.
• Si existe la indicación deben ser tratados primero mediante
cirugía.
• Los últimos años otras terapias como el trasplante hepático, la

ablación con radiofrecuencia, la radioterapia, la embolización
transarterial y la quimioterapia han sido aplicados.
• La enucleación
• Minimiza la pérdida de sangre y tiene menor tasa de
complicaciones
• Menor riesgo de fístula biliar
• Persevera la máxima cantidad de parénquima hepático normal.
• Se puede realizar si el hemangioma tiene un plano externo sobre

la superficie del hígado.
• Resección
• Si el hemangioma se encuentra en el parénquima del hígado.
• No presenta una superficie libre de la cápsula de glisson,.
• Ocupa todo el lóbulo
• La resección sigue siendo la elección también en el caso de

Hemangiomas múltiples del hígado.
• Enucleación
Hemangioma grande rodeado de hemangiomatosis.
Hemangioma gigante.
Hemangiomas múltiples.
La cirugía de grandes hemangiomas del hígado tanto por resección

como por enucleación puede causar hemorragia intraoperatorial,
difícil de controlar, presentando alto riesgo de mortalidad.
• En caso de sangrado, la ligadura de las ramas arteriales al
lóbulo caudado a lo largo del borde del ligamento
hepatoduodenal.
• La declaración de consenso de Louisville

• resección del hígado por vía laparoscópica como una opción para
las lesiones en los segmentos lateral e inferior izquierdo del
lóbulo derecho.
Ablacioú n por radiofrecuencia
• Se ha realizado con éxito en pacientes con hemangioma
hepático.
• El efecto de la eliminación del tumor en el RFA

• acción de las lesiones térmicas localizadas en las células
endoteliales planas.
• La temperatura que sobrepasa los 90 ◦ C daña la capa endotelial

que recubre la estructura vascular.
• Desventajas
• La principal es la hemólisis casi segura debido al suministro de
sangre de este tumor.
• Mientras más es grande el tumor (mayor riesgo)
• Perforación de esófago
Anticuerpo monoclonal
• El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado

recombinante (93% humano y 7% murino) dirigido contra
VEGF.
• Marcada disminución de la vascularidad hepática, reducción

en el volumen hepático.
• Alivia la necesidad de un trasplante de hígado.?

Radioterapia
• Proporciona una reducción parcial del tamaño del
hemangioma y el alivio de los síntomas.
• Con este método se ha informado una respuesta clínica

completa durante un período de 8-14 meses.
• Complicaciones
• Hepatitis por radiación
• Enfermedad veno-oclusiva
• Hepatoma
Quimioterapia.
• 5 ciclos de bleomicina / etopósido / cisplatino cisplatino (20
mg / m2), etopósido Y bleomicina (5 mg )
• los hemangiomas disminuyeron en tamaño.

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quiruú rgico del

• Frecuencia 0.4-7% en la autopsia.

• Segundo tumor más común después de metástasis.

• Lesiones: grandes espacios vasculares alineados por una capa

• Algunos hemangiomas presentan receptor para los estrógenos

• En el grupo tratado el aumento de tamaño fue del 22,7% en

• Se denomina hemangioma gigante si mide de más de 4 cm.

• Se ha propuesto nombrar hemangioma gigante cuando tenga

• La importancia proviene de su incidencia relativamente alta en

• Su aparición como hallazgo incidental y la necesidad de

• Los hemangiomas no muestran cambios de tamaño o

• No tienen efecto de masa en la superficie del hígado o en los

• En algunos puede haber una derivación arterio-portal

• homogéneamente hipointenso en las imágenes ponderadas

• El hemangioma puede parecer similar al quiste hepático

• Las causas del dolor deben analizarse críticamente por qué en

• El tamaño del tumor no representa una indicación válida para

• La coagulación y la fibrinólisis en el hemangioma representan

• Algunos tumores pueden localizarse cerca de las principales

• Algunos autores han sugerido un tratamiento profiláctico

• Los últimos años otras terapias como el trasplante hepático, la

• Se puede realizar si el hemangioma tiene un plano externo sobre

• La resección sigue siendo la elección también en el caso de

La cirugía de grandes hemangiomas del hígado tanto por resección

• La declaración de consenso de Louisville

• El efecto de la eliminación del tumor en el RFA

• La temperatura que sobrepasa los 90 ◦ C daña la capa endotelial

• El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado

• Marcada disminución de la vascularidad hepática, reducción

• Alivia la necesidad de un trasplante de hígado.?

• Con este método se ha informado una respuesta clínica

• los hemangiomas disminuyeron en tamaño.

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