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    Síndrome Coronario Agudo: Javiera Mancilla Marín Dra. Yohana Zambrano

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    Este documento resume el síndrome coronario agudo, incluyendo su definición, tipos (infarto agudo de miocardio e isquemia coronaria inestable), factores de riesgo, fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento. El síndrome coronario agudo se produce por una obstrucción arterial coronaria que causa isquemia miocárdica. Su tratamiento depende del tipo y gravedad del caso, e incluye medidas para reestablecer el flujo sanguíneo,

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    Este documento resume el síndrome coronario agudo, incluyendo su definición, tipos (infarto agudo de miocardio e isquemia coronaria inestable), factores de riesgo, fisiopatología, presentación clínica, diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento. El síndrome coronario agudo se produce por una obstrucción arterial coronaria que causa isquemia miocárdica. Su tratamiento depende del tipo y gravedad del caso, e incluye medidas para reestablecer el flujo sanguíneo,

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    SÍNDROME

    CORONARIO AGUDO
    Javiera Mancilla Marín
    Dra. Yohana Zambrano
    Cuadros en los cuales se
    produce una alteración en
    DEFINICIÓN el flujo coronario al
    músculo cardiaco

    OBSTRUCCIÓN COMPLETA OBSTRUCCIÓN PARCIAL


    ARTERIA CORONARIA DE ARTERIA CORONARIA

    SCA CON SDST SCA SIN SDST

    NECROSIS EVIDENCIADA
    POR MARCADORES DE
    IAM ANGINA
    DAÑO MIOCÁRDICO SDST INESTABLE
    EPIDEMIOLOGÍA
     USA: Incidencia anual de SCA, 1.2
    millones. Prevalencia 13 millones
     CHILE: En Chile las enfermedades
    isquémicas del corazón (EIC) son la
    primera causa de muerte : en el año
    2004, fallecieron 7.967 personas por
    dicha patología, lo que representa una
    tasa de 49.5 por 100.000 habitantes y un
    9.2% de todas las defunciones. Entre
    ellas, el infarto agudo del miocardio
    (IAM) corresponde a la primera causa de
    muerte, con un total de 5895 fallecidos
    (tasa de 36 por 100,000 habitantes) y
    7942 egresos hospitalarios, en el año
    2006.
     MAGALLANES: Ocupa el segundo lugar a
    nivel país, en el año 2014 se reportaron
    289 fallecidos. DE LOS PACIENTES CON SCA un 60%
    tiene AI y un 40% IAM, y dentro del IAM
    2/3 tienen un NSTEMI y 1/3 un STEMI
    FACTORES RIESGO

     Tabaquismo
     Presión arterial elevada
     Dislipidemia
     Diabetes mellitus (DM)
     Obesidad
     Sedentarismo
     Antecedentes
    cardiovasculares familiares
    FISIOPATOLOGÍA
    FISIOPATOLOGÍA
    SEMIOLOGÍA
    SEMIOLOGIA CLÍNICA CLÍNICA

    Presentación típica
     Dolor torácico opresivo intermitente o
    prolongado, irradiado abrazo izquierdo o
    mandíbula.
     Se puede acompañar de sudoración, nauseas,
    vómitos y sensación de muerte

    Presentación Atípica: En ancianos, diabetes y


    mujeres
    DIAGNÓSTICO
    Fundamentalmente clínica
     Electrocardiograma
    ICSDST
     Los cambios característicos que apoyan el diagnóstico
    incluyen: elevación del segmento ST en 0.2 mv o más en las
    derivaciones V2-V3, 0.1 mv o más en las otras derivaciones , o
    aparición de nuevo bloqueo completo de rama izquierda
    (BCRI).

     En pacientes con IAM inferior, se recomienda registrar las


    derivaciones precordiales derechas (V3R y V4R) en busca de la
    elevación del segmento ST e identificar el infarto del
    ventrículo derecho (VD) concomitante. Asimismo, la depresión
    del segmento ST en las derivaciones V1-V3 indica isquemia
    miocárdica, especialmente cuando la onda T terminal es
    positiva (equivalente a la elevación del segmento ST), y la
    confirmación de una elevación del segmento ST ≥ 0,5 mm
    registrada en las derivaciones V7-V9 se considera un medio
    para identificar el IAM posterior
    DIAGNÓSTICO
    DIAGNÓSTICO
    Fundamentalmente clínica
     Electrocardiograma

    AI/NSTEMI

     Inversión T (46%)
     Infradesnivel ST
     SDST transitorios
     20% normal
    DIAGNÓSTICO
    Fundamentalmente clínica
     Electrocardiograma

    AI/NSTEMI

     Inversión T (46%)
     Infradesnivel ST
     SDST transitorios
     20% normal
    DIAGNÓSTICO
     BIOMARCADORES

    AI: NEGATIVOS
    STEMI/NSTEMI: POSITIVOS
    DIAGNÓSTICO
     OTROS EXÁMENES
    PEDIR RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
    GASES ARTERIALES
    TEST NO INVASIVOS: (en paciente debajo riesgo)
    - Treadmill testo
    - Ecocardiograma de estréso
    - Cintigrama
    - Coronariografía (en pacientes de altoriesgo)
    - Indicación directa de coronariografía:- Revascularización previa- IC aguda-
    Depresión FE- Arritmias malignas (con síncope)- Dolor recurrente (no
    responde atratamiento)- Gran masa miocárdica amagada entest no invasivo
    DIAGNÓSTICO
    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    • Disección aórtica
    • Pericarditis
    • Digestivo: esófago, gástrico, biliar
    Pulmonar: neumotórax, TEP, neumonia
    • Conversivo
    ESTRATIFICACIÓN RIESGO: TIMI SCORE
    AI/IAM SIN SUPRADESNIVEL ST
    ESTRATIFICACIÓN RIESGO: AI/NSTEMI

    Se consideran de alto riesgo los pacientes que presentan:


    •Edad : mayor de 75 años.
    •Dolor en reposo prolongado (>20 mins).
    •Angina de reposo con cambios dinamicos del ST.
    •Bloqueos de rama nuevos.
    •Taquicardia ventricular sostenida.
    •Edema pulmonar agudo, nuevo soplo de insuficiencia mitral
    (isquémica), Hipotension, Bradicardia, Taquicardia, tercer tono,
    estertores pulmonares.
    •Elevacion de marcadores cardiacos.
    ESTRATIFICACIÓN RIESGO: AI/NSTEMI

    De riesgo moderado los que no presentan criterios de alto riesgo y al


    menos una de las siguientes:
    Infarto previo, ACV previo, Enferm arterial obstuctiva de
    extremidades inferiores, cirugía de revascularización aortocoronaria o
    usuario de AAS.
    Presenta angina prolongada en reposo (>20 mins), actualmente
    resuelta, angina de reposo <20 mins que se alivia con reposo o NTG sl.
    Edad > 70 años.
    Inversion de la onda T, ondas Q patológicas.

    Riesgo bajo: cuando no presenta características de riesgo alto ni


    intermedio.
    ESTRATIFICACIÓN RIESGO
    TRATAMIENTO
     Tratamiento inicial ante sospecha de IAM: nemotecnia = MONA ßICHA
    1. Acostar al paciente, monitorizarlo y 2 vías venosas
    2. Aspirina: Dosis inicial de 150-300 mg, seguida de dosis de mantenimiento de 75-100 mg/día
    3. O2 por naricera para saturación > 90%
    4. Morfina 2mg ev, solo si hay dolor (cuidado con hipotensos)
    5. Nitroglicerina ev (inicio sublingual) solo si hay dolor o HTA
    6. ß-Bloqueadores: propanolol EV
    7. Heparina de BPM o fraccionada (NO EN FIBRINÓLISIS): Enoxaheparina: Bolo i.v. de 30 mg
    seguido 15 min más tarde de 1 mg/kg s.c. cada 12 h hasta la revascularización o el alta,
    durante un máximo de 8 días. Las primeras 2 dosis s.c. no deben exceder los 100 mg cada
    una. HNF:Bolo i.v. de 60 UI/kg con un máximo de 4.000 UI, seguido de infusión i.v. de 12 UI/
    kg con un máximo de 1.000 UI/h durante 24-48 h. El objetivo de TTPa es 50-70 s o 1,5-2,0
    veces el tiempo de control; se monitorizará a las 3, 6, 12 y 24 h
    8. Clopidogrel 300 mg (plavix) (siempre en conjunto con AAS. Se mantiene mínimo por 14 días)
    9. Atorvastatina 80 mg (estabiliza las placas, efecto antiinflamatorio)
    10. IECA
    TRATAMIENTO
     Específico para STEMI
    → Lo más importantes es la reperfusión
     Coronariografía + Angioplastía primaria:
    - Antes de 90’ desde que consulta (diagnóstico) y antes de 12 horas del inicio de los
    síntomas
    - Terapia de elección si tengo el equipo para hacerla a tiempo
    - Siempre cuando hay contraindicación para trombolíticos
    - La AP tiene varias ventajas si se compara con la fibrinólisis
    - 1) obtención de reperfusión sin riesgo de hemorragia cerebral, que acompaña al
    tratamiento fibrinolitico
    - 2) Una tasa más alta de reperfusión 90% comparado con un 60% delos trombolíticos
    - 3) Apertura más completa de la arteria relaciónada con el infarto con menos estenosis
    residual.
    TRATAMIENTO
     Específico para STEMI
     Terapia trombolítica:
    - Antes de 30’ desde que consulta y antes
    de 12 horas del inicio de los síntomas
    - Solo si hay elevación del ST en 2
    derivaciones contínuas o bloqueo
    completo de rama izquierda
    - No se hace si el dolor se pasa
    - Fármacos:
    No específicos: (> efectos 2º)
    Estreptoquinasa (11⁄2 mill U), Uroquinasa
    Específicos: Alteplasa (lo mejor), Reteplasa
    TRATAMIENTO

     Específico para STEMI


     Cirugía de Bypass aortocoronario: El número de pacientes que requieren CABG en la
    fase aguda es limitado, menos del 3%, pero la CABG puede estar indicada en caso de
    fracaso de la AP, oclusión coronaria no tratable mediante AP, disección del tronco de
    la coronaria izquierda presencia de síntomás persistentes tras la AP, shock
    cardiogénico. Por otra parte la cirugía esta indicada en resolver las complicaciónes
    mecánicas como la rotura ventricular, la regurgitación mitral aguda o la
    comunicación interventricular
    TRATAMIENTO
     Específico para STEMI

    DOSIS FIBRINOLÍTICOS

    Estreptoquinasa (SK): 1.5 millones en 30 a 50 minutos

    Alteplase (t-PA) ;15 mg en bolo • 0.75mg/kg a los 30m y 0.5mg/kg a los 60 m • Dosis
    max 100mg

    Reteplase (r-PA): Dosis inicial 10u + 10u 30 minutos más tarde

    Tenecteplase (TNK-tPA) bolo único


    • 30mg si peso menor de 60
    • 35mg si peso 60 a 70kg
    • 40mg si peso 70 a 80kg
    • 45 mg si peso 80 a 90kg
    • 50 mg si peso es mayor de 90 Kg
    TRATAMIENTO
     DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN Y EL ALTA
     Después del tratamiento de reperfusión, se recomienda ingresar a los pacientes con IAMCEST en la
    UNIDAD CORONARIA/UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CARDIOLÓGICOS o una unidad equivalente
    que pueda ofrecer monitorización continua y atención especializada.
     La monitorización electrocardiográfica de las arritmias y de las desviaciones del segmento ST debe
    prolongarse, como mínimo, 24 h desde el inicio de los síntomas en todo pacientes con IAMCEST. Se
    debe considerar una monitorización más prolongada para pacientes con riesgo moderado-alto de
    arritmias cardiacas, es decir, los pacientes con 1 o más de los siguientes criterios:

    - Inestabilidad hemodinámica
    - Arritmias importantes
    - FEVI < 40%
    - Reperfusión fallida
    - Estenosis coronarias críticas en vasos importantes o complicaciones relacionadas con la ICP.
    CRITERIOS DE REPERFUSIÓN EXITOSA
    TRATAMIENTO
     ESPECÍFICO PARA NSTEMI

    - Balón de contrapulsación aórtico si persiste la isquemia o inestabilidad


    hemodinámica
    - Inhibidores de Glicoproteína IIb/IIIa(endovenoso): abciximab, eptifibatide,
    tirofiban.
    - Enpacientes que van a coronariografía o tienen altoriesgo (por 48h o hasta
    realizada la coronariografía)
    Una vez solucionado el episodio agudo:
    - Si hay alta sospecha de enfermedad coronaria (según TIMI) hago una
    coronariografía para ver la anatomía de los vasos y la necesidad deangioplastia
    o cirugía
    - Si hay baja sospecha de enfermedad coronariahago un test de esfuerzo
    submáximo, y si este sale mal hago una coronariografía
    Siempre antes del alta:

    - Test de esfuerzo
    - Determinar FE (Killip)
    - Holter para buscar arritmias
    TRATAMIENTO
    INDICACIONES AL ALTA
     Cese hábito tabáquico
     Betabloqueadores de por vida: Los más utilizados son el propranolol,
    bloqueadores ß1 específicos metoprolol 50-100 mg/d, atenolol 50-100
    mg/d y bisoprolol (2.5-10 mg/d). La dosis de estos medicamentos se debe
    regular para mantener una frecuencia en reposo de alrededor de 60
    latidos por minuto.
     ASA 100 mg día indefinida
     Espironolactona si FE ≤ 35 %
     IECA por 4-6 semanas , indefinida si FE ≤ 40 %: son terapia de elección
    cuando el paciente presenta HTA, insuficiencia cardíaca o baja fracción
    de eyección (y el paciente no tiene contraindicaciones).
     Estatinas de por VIDA ; Diversos estudios randomizados de gran volumen
    han indicado que los niveles óptimos de LDL para tal efecto deben ser
    ≤100 mg/dl e idealmente < 70 mg/dl
    COMPLICACIONES IAM

     EPA/shock cardiogénico
     Arritmias → Mortalidad. Isquemia residual
     Angina post-infarto, reinfarto
     Pericarditis.
     Regurgitación mitral aguda.
     Ruptura septal ventricular o pared libre
    ventricular
    El ECG muestra:

    • Ritmo sinusal.
    • Eje normal.
    • Ondas Q en la derivaciones V2-V4.
    • Elevación del segmento ST en las derivaciones V2-V4.
    • Ondas T invertidas en las derivaciones I, VL y V2-V6.

    Interpretación clínica Se trata de un infarto agudo de miocardio


    anterior con elevación del segmento ST clásico.

    Qué se debe hacer Han transcurrido más de 18 horas desde que


    apareció el dolor, de forma que el paciente ya está fuera del
    margen temporal convencional para realizar una trombólisis. No
    obstante, si todavía refiere dolor y se siente mal, se debería
    realizar tratamiento trombolítico salvo que existan buenas razones
    para no hacerlo. Como alternativa, puede considerarse la
    realización de una intervención coronaria percutánea (angioplastia)
    inmediata. En cualquier caso, se debe administrar al paciente
    analgesia y aspirina y se debe ingresar en el hospital para
    observación.

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