PLAN DE

TRATAMIENTO

Dr. Sergio Tamayo Cuevas

Instituto Vodder
Plantel Puebla
 EL EXPEDIENTE CLÍNICO

 Es un documento tradicional en la atención de los

pacientes y constituye una reproducción fiel de sucesos
acaecidos en los enfermos.
 Investigados por él médico.
 Registrados en forma escrita.
 Pueden ser consultados repetidamente y enriquecidos
secuencialmente.
 Expresa el criterio del médico ha sintetizado.
 Organiza e interpreta los hechos en función de un
diagnostico y pronostico.
 Aplica las medidas terapéuticas.
 Anota e interpreta los resultados de estudios clínicos de
laboratorio y gabinete.
 LA IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y
EN ESPECIAL DE LA HISTORIA CLÍNICA:
 Promueve el acercamiento e identifica al paciente y el
médico.

 El médico conoce hechos médicos y sociales

fundamentales.

 Gratifica al paciente al sentir que se interesa en su salud.

 Facilita coordina las acciones del personal o equipo de

salud que intervienen en la atención.

 Documento administrativo y legal indispensable.

 Permite evaluar la calidad de la atención médica.

IDENTIFICACIÓN DE LOS DATOS DEL PACIENTE LA REALIZA

CON BASE A LA ORDEN MÉDICA Y EL EXPEDIENTE .

Contenido del Expediente Clínico.
 Aspectos administrativos.

 Orden y legibilidad.

 Hoja frontal.

 Hoja de ingreso hospital y/o a la clínica.

 Hoja de consentimiento informado. Art. 5to. Ley

Reglamentaria.

 Hoja de números de días de incapacidad.

 HISTORIA CLÍNICA.

 Antecedentes Personales no patológicos.

 Antecedentes personales patológicos.

 Antecedentes heredo familiares..

 Padecimiento actual.

 Interrogatorio por aparatos y sistemas.

 EXPLORACIÓN FÍSICA

 Exploración física. (Inspección, Palpación)

 Signos vitales.

 Exploración física por aparatos y sistemas:

 Calificación clínica muscular.

HOJA DE EVOLUCION

S. O. A. P.
Definiciones en Semiología
¿Qué es un signo? ¿Qué es un Síntoma?
Signo: manifestación objetiva Síntoma: manifestación
de enfermedad, descubierta por subjetiva de enfermedad.
el médico mediante:
Percibida por el paciente.
 Examen físico (petequia,
esplenomegalia, soplo cardiaco) El médico sólo puede
descubrirlo por interrogatorio.
Métodos complementarios de
dx (hiperglicemia, nódulo Son ejemplos: el dolor, la
pulmonar). disnea, y las palpitaciones.

Síndrome:
Conjunto de signos y síntomas relacionados entre sí
¿Qué es?
Nota SOAP

Nota SOAP o Nota de Evolución

Formato para registrar una evaluación clínica dirigida

Nota SOAP

Más dirigida que en una HC y Ex Físico completos

Solo se limita a los elementos relacionados con el o

los problemas actuales.

Se debe reservar para evaluaciones abreviadas

 •1er p: dolencia principal, enfermedad
(S) Subjetivo actual, apropiada Revisión por sistemas
Se registra en 2 párrafos •2do p: partes apropiadas o significativas
de la historia médica pasada.

•1er p: Hallazgos al Ex Físico. (Inc SV)

(O) Objetivo •2do p: Pruebas diagnósticas (rayos x o
pruebas de laboratorio),
¿Qué partes tiene?
NOTA SOAP
•Resumen del paciente,
(A) Análisis •Sus problema(s)
•Posibles diferenciales.
•Razonamiento clínico

•Uno para cada problema. Tiene 4

componentes:
1. Pruebas dx
(P) Plan 2. Plan terapéutico
3. Educación al paciente
4. Seguimiento
Ejemplo
Nota SOAP
FECHA DE ATENCIÓN: DÍA/MES/AÑO
SUBJETIVO: Paciente es traída a consulta por su mamá, el día de hoy.
Ella ha estado mal por las últimas 2 semanas.
Fue vista por un chequeo de rutina, y aparentaba tener una otitis media.
Debido a que la familia se iba lejos a vacacionar, a la paciente se le recetó:
Amoxicilina 250 mg, 1 cucharada, 3 veces al día.
Durante esa consulta, también recibió su vacuna MMR.
La paciente empezó a cursar con fiebre de bajo grado. Ella también tenía algo
de conjuntivitis. Se le prescribió sulfacetamida sódica, en gotas, y se le recetó
azitromicina. La paciente continúa teniendo fiebre, drenaje nasal abundante,
y tos profunda. Sus ojos se han curado. La paciente está aquí, para que sea
evaluada.
Ejemplo
Nota SOAP
OBJETIVO: La temperatura axilar fue de: 38.7 ºC.
COONG: Hay eritema bilateral de las membranas timpánicas.
Hay una abundante rinorrea.
Orofaringe: limpia, despejada.
Cuello: revela adenopatías bilaterales.

ANÁLISIS: Otitis Media, que no responde a amoxicilina simple, ni a

azitromicina. Descartar Haemophilus influenzae resistente a amoxicilina.

PLAN: La paciente pesa 8.62 kilos. Su dosis calculada de Amoxicilina-

Clavulanato es de 161 mg BID. Por ello, a la paciente se le dará
200mg/cucharada; Amoxicilina-Clavulanato ¾ de cucharada, 2 veces al
día, por 10 días. Se le dará seguimiento, si sus síntomas persisten.
R.O. Estudiante de Medicina-UIP
 NOTA DE ALTA

 Fecha de ingreso

 Fecha de egreso

 Dx de ingreso

 Dx Egreso

 operaciones efectuadas, complicaciones

 PLAN de seguimiento
 PROGRAMA DE TRATAMIENTOS

 Tratamiento médico.

 Tratamiento fisioterapéutico.
 PROGRAMA DE TRATAMIENTO QUIROFISICO.
 Hidroterapia: Tinas: maniluvios y pediluvios;
fomentos; compresas; cataplasmas; Parafina;
Hielo
 Masaje: Relajante; Linfático; terapéutico;
deportivo; reflexológico
 Digito presión
 Ventosas
 Quiropráctica
 Electroterapia: TENS; Ultrasonido;
 Mecanoterapia: Gimnasio;; Barras paralelas
(marcha); Mancuernas (diferentes pesos);
Poleas; Timón; Bicicletas ergonométricas,
Banda sin fin.
 Ejercicios fisio terapéuticos.
NOTAS CLÍNICAS DE EVOLUCIÓN.

 Nota de ingreso.
 Nota de evolución.
 Nota de egreso del servicio.
 Nota de alta del servicio y/o Hospital.
Ejemplo de indicaciones
medicas
 Debe contener:
 Ficha del paciente
 Diagnostico previo.
 Áreas corporales a tratar
 Signos vitales.
 Tipo de paciente (hospitalizado o externo)
 Indicaciones de tratamiento por sesiones (mes,
días, etc.)
 Fecha de inicio y de fin de tratamiento.
 Plan terapéutico
 Próxima cita con el medico
ESPONDILOLISTESIS
Caso Clínico
 Mujer de 50 anos. Profesión planchadora.
Antecedentes de obesidad, hipotiroidismo en
tratamiento con Levothroid,y lumbalgias por
espondioloartrosis.

 Desde hace 2 meses presenta dolor de inicio

lumbar, posteriormente irradiación ocasional
a cara anterior de muslo y pierna izquierda
que se desencadena con la bipedestación
prolongada y al caminar, especialmente a
ultima hora del día. Mejora y desaparece al
sentarse y especialmente al tumbarse.
 Se realiza Rx de columna lumbar y cadera
izquierda apreciando espondiloartrosis lumbar con
escoliosis y listesis L4-L5, incipiente coxoartrosis.

 Seprescribe tratamiento con AINEs que alivian el

dolor sin desaparecer completamente y la
paciente continua con su actividad habitual.

 El dolor aumenta con la tos y estornudos, asi como

al cargar pesos y asocia disestesias nocturnas en la
cara anterior de la pierna izquierda con sensacion
de pinchazos e hipersensibilidad al roce de la
sabana con inquietud y dificultades para mantener
el sueno.
 La
paciente presenta intenso dolor a nivel lumbar y
cara anterior de muslo y pierna izquierda que le
impide la bipedestación.

A la exploración neurológica se aprecia importante

contractura muscular paravertebral a nivel lumbar
con actitud antialgica en flexión, perdida de fuerza
proximal para la flexión de la cadera y para la
extensión de la rodilla contra-resistencia, en parte
condicionada por dolor, disminución de reflejo
rotuliano izquierdo, hiperestesia al roce en cara
antero-interna de la pierna izquierda.
 Eldolor aumenta con las maniobras de
estiramiento radicular, pero no al movilizar
la cadera con la rodilla flexionada.
 El dolor mejoro a lo largo de 1 semana
prexisando inicialmente reposo absoluto y
corticoides IM, asociados a tratamiento con
AINEs y miorrelajantes y gabapentina en dosis
crecientes.

 Tras la mejoría del dolor desaparece la

contractura y el déficit sensitivo motor
asociado, iniciando levantamiento progresivo
y permitiéndole la de ambulación.
 es dada de alta con dieta para perder peso,
rehabilitación de musculatura paravertebral y
escuela de la espalda.

 En una revisión posterior 3 meses después la

paciente se encontraba asintomática
habiendo perdida de 5 kg de peso y
pudiendo reincorporarse a su actividad
laboral. Se recomendó control postural en el
trabajo.
LUXACION DE TOBILLO
 MARCO DE REFERENCIA

 El esguince de tobillo es la lesión deportiva más frecuente. Se estima

una prevalencia mayor del 45% en deportes de alto riesgo como el
baloncesto. Es frecuente también en el ámbito no deportivo con una
incidencia de 1 cada 10.000 personas /día
Anamnesis

Datos Paciente:
Nombre: ACRT
Edad: 32 años
Genero: Femenino
Ocupación: Oficinista
Tiempo Libre: Ir al parque con su hijo.

Paciente sufre caída con pie Dº en inversión forzada.

Acude a control medico, quien diagnostica Esguince
Grado 2, en ligamento Peroneo Astragalino Anterior.
Clínica
 Dolor

 Impotencia Funcional

 Inestabilidad

 Disminución del ROM

 Perdida y/o alteración de la Propiocepción.

(Balance – Percepción de Posición articular)

 EVALUACIÓN

Pruebas

1
• Cajón
Anterior
de Tobillo

• Plantiflexión

2 con
inversión
forzada
 EXÁMEN FÍSICO

 Observación: paciente llega caminado con

signos de claudicación, edema ++ y equimosis
maleolar medial y lateral

 ROM: Dorsiflexion disminuida y con dolor a la

plantiflexion e inversión.

 Fuerza: presenta debilidad de fibulares, tibial

anterior, con aumento de tensión de
grastrocnemios, soleo y tibial posterior.

 Palpación: presenta piel con temperatura, y

dolor a la palpación de ligamento PAA

 Dolor: EVA 7/10 cmt a la actividad. (Ej. Marcha)

Diagnostico Kinésico
 Paciente ACRT, presenta deterioros estructurales
en perdida de continuidad parcial el ligamento
PAA y aumento de tono en Gastrocnemio, Soleo
y Tibial Posterior. Sus deterioros funcionales son
Dolor, en actividad EVA 7/10 cmt. Inhibicion de
musculos fibulares y Tibial Anterior. Todo esto
genera disminucion de la propiocepcion y
cambios compensatorios en su postura.

 La condición de deterioros, genera limitaciones

en su ADV y restricciones a la participación como
imposibilidad de trasladarse – conducir - a su
trabajo y recorrer el parque con su hijo.
 Objetivo General
Recuperar la funcionalidad de EEII para favorecer
ADV y retorno actividades de trabajo y/o
recreación.

Objetivos Específicos
• Control de Aumento de volumen e inflamacion (PRICE) 1ros tres dias.
• Activación de musculatura inhibida
• Liberación de musculatura en aumento de tensión
• Recuperación de congruencias articulares
• Reeducación de control sensoriomotriz
• Educación de hábitos posturales.
• Manejo del dolor.
 PLAN DE
TRATAMIENTO

Miofascial

Control
Sensoriomotriz Artrokinematica

Disfunción

Activación
Control Postural
Muscular
Selectiva
LUXACION DE HOMBRO
 Nombre • S/N
Edad • 58 años
Sexo • Femenino
Actividad • Empleada domestica
Estado Civil • Casada
Vivienda • Atlixco
Condición socio-
económica • Casa propia
 Dolor
intenso

Impotencia
Hinchazón funcional
Paciente que hace 3 horas sufre un
trauma indirecto en el cual ella cae de su
propia casa sobre cemento , y para no
golpearse la cara coloca su hombro en
abducción horizontal y en rotación
externa la extremidad superior derecha .
Luego le ocasiona inestabilidad en el
hombro derecho por lo que acude a una
casa de salud en Atuntaqui, por no contar
con especialidad de Anestesiólogo y
traumatólogo acude a una casa de Salud
ubicada en la ciudad de Atlixco.
 No
present
No a
presenta anomalí
alergia a as
ningún cardiaca
fármaco. s.
 hombro en
Equimosis charretera

Dolor
intenso

Inestabilidad en el
hombro
Trastorno
doloroso
del
hombro
derecho
Acromio claviculares

Esternocalviculares

Luxación Gleno Humeral

Luxación acromio Estudios
Signos y síntomas Se debe descartar
clavicular Complementarios

Dolor e inflamación Fracturas del 1/3

en la articulación distal de la
Condicionada por acromio clavicular clavícula
problemas Rx. Antero
traumáticos y una posterior
sobrecarga Equimosis y si es
grave puede haber un Rupturas del
desplazamiento con
un saliente clavicular manguito rotador
visible

Incapacidad para Fracturas de la

elevar el brazo o
cruzarlo delante del apófisis
Producida en coracoides
algunos tórax.
deportistas sobre
TAC
todo en los que
practican judo o Punto sensible a la
lucha libre presión y molestias
Fracturas de la
en toda el área. escapula
 Luxación esterno clavicular
Mecanismo de lesión por golpe Impulsa todo el hombro y la
directo clavícula hacia abajo

Signos y síntomas
Dolor en la articulación Aumento de volumen en extremo
esternoclavicular interno de la clavícula

Estudios complementarios
Rx anteroposteriores, lateral y
Tomografía anteroposterior
oblicua

Se debe descartar
Fracturas del 1/3 medio de clavícula
 • Desplazamiento de tipo traumático de la
Luxación cabeza humeral
glenohumeral • Se presenta exclusivamente en el adulto
• Producida por mecanismo directo o indirecto

• Dolor en el hombro
• Inestabilidad en el hombro
Signos y síntomas • hombro en charretera
• Equimosis

Estudios • Rx. Simple

complementarios TAC o RMN

• Fractura del extremo proximal del humero

• Fracturas de cavidad glenoidea
Se debe descartar • Fractura del cuello quirúrgico del humero
• Fractura del cuello anatómico del humero
Diagnostico
Luxación
Definitivo
Glenohumeral
Primario
 ANTERO
Rx. Simple POSTERIOR Axial
 Mas frecuente. Presentan las siguientes
variedades. Ocasionada por una fuerza de
rotación externa o abducción horizontal

Luxación sub-glenoidea: rara, y con

frecuencia se transforma
espontáneamente en subcoracoídea,
por contractura muscular.
La cabeza humeral se * Luxación sub-coracoídea: la cabeza
está inmediatamente bajo la apófisis
puede desplazar en coracoídea y es la más frecuente de
diferentes direcciones todas
* Luxación sub-clavicular: la cabeza
está en un plano aún más elevado,
directamente bajo la clavícula y por
dentro de la apófisis coracoides
 Se producen por Esta se coloca por
traumatismos debajo de la
directos sobre el glenoides e inclusive
codo o mano, con el puede deslizarse a lo
miembro elevado, lo largo del borde
cual produce la axilar de la escápula,
ruptura de la haciendo que el
cápsula por su parte brazo quede hacia
inferior bajo presión en posición erecta.
de la cabeza
 En esta luxaciones la
Esta se produce por un
cabeza pasa por detrás de
movimiento forzado
la glenoides y se sitúa en
violento con el brazo en
la cara posterior de la
rotación interna y
escápula, en el espacio
aducción.
subacromial posterior.
Diagnostico
Definitivo

Luxación
Glenohumeral
antero interna
Reducción
de
luxación Tracción longitudinal
con rotación externa
seguida por rotación
interna.
Acostar al Paciente en
decúbito Prono y atar
una cubeta al brazo
afectado llenarla poco a
poco
TECNICA DE
HIPOCRATES:
 Después de
una primera
luxación
inmovilizar la
articulación
Confección de
en posición de
un vendaje de
rotación
Velpeau
interna de 2 a
5 semanas
hasta retomar
actividad sin
dolor