Diagnostico y Tratamiento Del Tecer Molar

DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO DEL TERCER

MOLAR
Diagnóstico
• Con una anamnesis y una exploración clínica cuidadosa, conduce a
establecer un diagnóstico de erupción patológica del tercer molar.
Antes de considerar su extracción es obligado un examen radiológico, que
aportará una serie de datos indispensables para su correcto tratamiento.
Esta información se refiere a:
• Forma de la corona, número y disposición de las raíces. Estas pueden estar:
unidas en forma cónica, separadas, convergentes, incurvadas, etc.
• Posición: vertical, mesioangular, distoangular, horizontal, invertido;
situación sobre la arcada, hacia lingual o hacia vestibular
• Existencia o ausencia de ligamento periodontal. Su ausencia conlleva mayor
dificultad en la extracción.
• Situación: submucosa o perforando la mucosa (diente enclavado o
impactado); intraósea alta o baja (diente incluido) ectópica o heterotópica.
Técnica quirúrgica terceros molares
• Existen diversas clasificaciones donde se manejan diferentes
parámetros
• Las clasificaciones más clásicamente utilizadas son las de Winter
(1926)y las de Pell y Gregory.(1933)
1878-1940
Winter
Pell, G. J,Gregory, G. T.
Tiene en cuenta el espacio existente entre la rama mandibular y el
segundo molar y el nivel de profundidad del tercer molar.
Incisión
• Angular: Esta consta de dos trayectos, el posterior es sagital, desde la
parte posterior del trígono retromolar hacia delante hasta la cúspide
distobucal del segundo molar; el anterior es oblicuo, desde el
segundo molar o incluso en las incisiones extensas desde distal del
primero hacia vestibular
• Lineal:
A lo largo de los cuellos dentarios y sin trazo oblicuo vestibular.
Despegamiento
• Será siempre mucoperióstico, practicado con un despegador o
periostótomo, con cuidado y sin abandonar el contacto óseo para no
perforar la mucosa.
• El campo se hace visible mediante un separador de Langenbeck o de
Farabeuf, que separa el colgajo vestibular, apoyado firmemente sobre
la cortical externa, y un periostótomo, que rechaza hacia lingual, sin
profundizar en exceso,
Ostectomía
• La ostectomía tiene por finalidad la exposición de la corona dentaria y
la liberación de su cara vestibular y distal.
• Pieza de mano con fresa de tungsteno.
• Es indispensable durante este tiempo quirúrgico mantener una
irrigación constante con suero fisiológico o agua estéril, mediante una
pera de goma o jeringa de gran capacidad con aguja larga, para evitar
la necrosis ósea.
Extracción (odontosección)
• Debe seguirse siempre la sugerencia de que «es más conveniente
dividir el diente que se debe extraer mediante las odontosecciones
oportunas que abusar de una amplia ostectomía».
• cordales verticales: si las raíces no están muy incurvadas, una vez
realizada la ostectomía del hueso que cubre la corona, en distal y en
vestibular, se extraen fácilmente practicando una «muesca» en la cara
vestibular del molar e introduciendo en ella la punta de un elevador
de Winter; apoyándose en la cortical externa, el diente se luxa hacia
arriba
• Si las raíces son divergentes o convergentes, la sección vertical y la
extracción por separado de ambas raíces facilita la exodoncia
• cordales inclinados hacia mesial: los más frecuentes, la realización
de un slice o corte en la cara mesial facilita extraordinariamente su
extracción.
• cordales inclinados hacia distal:
En estos casos, la ostectomía distal en plena rama ha de ser mayor. La
odontosección de la superficie distal no siempre es suficiente, puesto
que el diente, al ser luxado, tiende a ir hacia atrás y a introducirse cada
vez más contra la rama. Por ello, la mayoría de las veces es necesaria la
odontosección transversal del molar
Si las raíces están separadas, conviene dividirlas y extraerlas
independientemente.
Cordales en posición horizontal:
Exigen siempre una odontosección transversal con fresa de fisura que

separe la corona de las raíces.
Revisión y sutura de la herida
• Una vez extraído el molar, la cavidad resultante requiere una
minuciosa exploración para eliminar posibles fragmentos dentarios u
óseos
• Se termina la intervención con un punto de sutura simple sobre el
trazo vertical de la incisión y uno doble sobre el horizontal posterior
Cuidados postoperatorios
• Aplicación de frio en la zona
• Cabeza erguida
• Alimentación adecuada
• Reposo relativo
• Medicación
• Abstención de fumar
Se sabe que la infección postoperatoria, sobre todo la alveolitis, se
presenta con una frecuencia entre el 0 y el 45,5%.
CANINOS
RETENIDOS
COMPLICACIONES INFECCIOSAS
• Celulitis odontogenicas
• Absceso palatino
• Osteomielitis maxilar
• Sinusitis maxilar
• Afectación pulpar o periodontal de los dientes vecinos
• En los pacientes en los que el canino incluido, se encuentra
en una posición que permite presumir la posibilidad de su
tracción ortodoncica a la arcada dentaria, se realiza una
exposición o fenestracion con o sin colgajo de reposición
apical, cuando no es así la elección será la exodoncia
quirúrgica.
CANINO SUPERIOR POSICION
PALATINA
INCISION
Siguiendo los cuellos dentarios por el surco gingival palatino
desde la cara mesial del primer molar de un lado al canino o
primer premolar del lado contrario, o al primer molar si la
inclusión es bilateral
OSTEOTOMIA
• En ocasiones veremos el relieve correspondiente de la corona. Con
menor frecuencia, en los casos de posición palatina submucosa,
encontramos ya una porción del saco pericoronario al estar perforado
el tejido óseo.
Los objetivos de la osteotomía son
:
• Exponer la corona y el cuello del
diente
• Eliminar la resistencia a al
extracción creando una vía de
salida,
• Permitir la aplicación del
elevador o de los bocados del
fórceps
LUXACION Antes de proceder a realizar
cualquier osteotomía
adicional u odontosección, es
recomendable siempre
intentar la luxación del
canino. Utilizando un
elevador recto en ocasiones
conseguiremos movilizarlo, y
finalizaremos la extracción
con botadores de pott.
ODONTOSECCION
La efectuaremos mediante
una fresa de fisura o con
una fresa redonda o
cilíndrica de carburo de
tungsteno montada en un
micromotor. Se lleva acabo
a nivel del cuello anatómico
en sentido transversal.
AVULSION Si hemos conseguido luxar el
diente sin hacer
odontoseccion, colocaremos
el elevador de Pott,
lateralmente a la corona y,
mediante rotación, apartando
aquella de su lecho y con el
punto de apoyo en el hueso
palatino especialmente del
lado medial que es mas solido
RESTAURACION Y LIMPIEZA DE LA
ZONA OPERATORIA
• Legrado del alveolo mediante la cucharilla.
• Un lavado meticuloso con suero fisiológico
• Regularización de los resaltes óseos con lima para hueso o con fresa
redonda de acero son indispensables antes del cierre.
SUTURA
Se comprobará la
hemostasia del paquete
nasopalatino y se suturará
mediante puntos simples
que van de vestibular a
palatino a través de los
espacios interdentarios y
que se anudan en
vestibular.
CANINO SUPERIOR EN POSICION
VESTIBULAR
Esta variedad, menos frecuente, presenta
habitualmente menos complicaciones y su
extracción quirúrgica resulta mas sencilla y con
mejor visión y acceso que en la posición palatina.
INCISION
Existen dos incisiones distintas para facilitar el abordaje vestibular:
• Incisión de Neumann (preferible)
• Incision Semilunar de Partsch, de concavidad superior.
Con el periostotomo de
Freer o de Obwegeser
levantaremos un colgajo de
espesor completo,
procurando no lesionar la
mucosa bucal, lo que viene
facilitado por ser menos
adherente que la
fibromucoso palatina
Con la fresa redonda de
carburo de tungsteno del n°
8, retiraremos el hueso que
recubre el diente. En
ocasiones, se encontrara
relativamente alto lo que
nos obligara a ampliar la
disección del colgajo
mucoperiostico
AVULSION
• Normalmente expuesta la corona se extrae el canino aplicando un

elevador recto entre este y el lecho oseo mediante ligero movimiento
de rotación. La laxitud del hueso del maxilar superior facilita la
introducción del elevador, movilizando el diente y produciendo su
extracción
RESTAURACION,LAVADO Y SUTURA
Retiraremos los restos del saco pericoronario aunque éste suele salir
unido a la corona en el momento de la extracción, regularizaremos los
bordes óseos y, tras una última inspección, procederemos a la sutura
CANINO SUPERIOR EN POSICION
INTERMEDIA O MIXTA
Esta situación, aún menos frecuente que la anterior, será
habitualmente un hallazgo intraoperatorio.
Pese a su rareza, ya que la técnica tiene variaciones. La secuencia, en
este caso, será la siguiente:
• Abordaje palatino
• exposición de la corona y odontosección si es preciso
• Abordaje Vestibular y ostectomía.
CANINOS INFERIORES
• Su prevalencia es menor (0,35%). Las cifras de incidencia
oscilan entre el 0,2 y el 1,29% según los estudios, siendo por
igual en el lado derecho e izquierdo. La posibilidad de
transmigración es mayor. Es más frecuente en situación
vestibular y su extracción ofrece menos dificultades que los
palatinos
• La Celulitis Odontógena es la inflamación del tejido celular
subcutáneo (TCS), sin tendencia a la limitación, que abarca varias
regiones anatómicas y conduce a la necrosis de los elementos
afectados, cuyo origen está en relación con los dientes ó estructuras
de sostén de los mismos.
La etiología está dada por la
penetración de
microorganismos de alta
patogenicidad a través de los
tejidos. Esta infección es
fundamentalmente
bacteriana, aunque deben
considerarse también los
hongos
• Un absceso es una infección e inflamación del tejido del organismo
caracterizado por la hinchazón y la acumulación de pus. Puede ser
externo y visible, sobre la piel, o bien interno. Cuando se encuentra
supurado se denomina apostema.
• La Osteomielitis se define como una inflamación extensa del hueso,
implicando a toda porción esponjosa, medular, cortical, periostio,
vasos sanguíneos, nervios y epífisis.
La osteomielitis se clasifica en
tres tipos:
1. osteomielitis Supurativa
(aguda y crónica)
2. osteomielitis crónica
esclerosante (difusa y focal)
3. osteomielitis periostitis
proliferativa
• La sinusitis es la inflamación de los senos paranasales que puede ser
causada por un hongo, una bacteria o un virus.
El exceso de moco y el
bloqueo de las aberturas
paranasales hacen que
las bacterias y otros
microorganismos puedan
reproducirse más
fácilmente y provocar
sinusitis.

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