Guía Técnica de Diagnóstico y Tratamiento de Depresión
Guía Técnica de Diagnóstico y Tratamiento de Depresión
Guía Técnica de Diagnóstico y Tratamiento de Depresión
Y TRATAMIENTO DE DEPRESIÓN
EN ADULTOS DE 18 A 65 AÑOS
PARA MÉDICOS NO PSIQUIATRAS
Unidad de Análisis y Generación de
Evidencias en Salud Pública
(UNAGESP) – CNSP- INS 2013
http://www.portal.ins.gob.pe/es/component/rsfiles/preview?path=CNSP%2FUNAGESP%2FDocumento
s+Tecnicos%2F2013%2F7_Guia+Tecnica+de+diagnostico+y+tratamiento+de+depresion.pdf
Referentes de la guía
• Esta herramienta clínica ha derivado de la adaptación de Guías de
Práctica Clínica (GPC) internacionales de alta calidad, publicadas
desde el 2007, incluyendo las guías de la American Psychiatric
Association, APA (2010), del National Institute for Health and
Clinical Excelence, NICE (2009), Institutefor Clinical Systems
Improvement, ICSI (2011), Nueva Zelanda, Ministry of Health
(2008), American College of Physicians, ACP (2008), British
Association of Psychopharmachology, BAP (2008), Organización
Mundial de la Salud, mhGAP (2011), Centro Nacional de Excelencia
en Salud, México (2009), España, Ministerio de Sanidad y Consumo
(2008), Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments,
CANMAT (2009), y la del Department of Veterans Affairs (VA) and
The Department of Defense (DoD) (2009),
HERRAMIENTA PARA MÉDICOS
GENERALES
• Esta guía técnica de diagnóstico y tratamiento
de depresión se condice con la evidencia
científica, con los estándares internacionales y
con el contexto local, de tal manera que se
constituye en una herramienta sencilla, fácil
de administrar y que requiere recursos que
son accesibles en la mayor parte de
establecimientos de salud en el territorio
nacional.
ÁMBITO DE APLICACIÓN
• El presente documento es de aplicación y
cumplimiento por los establecimientos
públicos y privados del Sector Salud
(Ministerio de Salud, ESSALUD, Fuerzas
Armadas, Fuerzas Policiales, Privadas y otros)
del ámbito nacional.
PROPÓSITO DE LA GUÍA
• Servir como una guía práctica para identificar, diagnosticar y
manejar pacientes con depresión, debe ser entendida como una
herramienta clínica que facilita el trabajo del médico sin suplantar
su propio criterio clínico. Esta es una guía básica, que no asegura un
resultado exitoso para todos y cada uno de los pacientes.
• El mejor cuidado de un paciente está determinado por toda la
información clínica que se obtenga de cada paciente, así como las
preferencias personales y socioculturales de los pacientes, las
cuales aseguran una alianza terapéutica y una buena adherencia al
tratamiento.
• Todos estos factores luego deben contrastarse con la mejor
evidencia científica y las mejores prácticas clínicas disponibles al
momento de la toma de decisiones en el manejo del paciente, y es
allí donde el algoritmo de diagnóstico y tratamiento ayuda.
Depresión – Criterios Diagnósticos
CIE 10
Criterios Diagnósticos Generales para Episodio Depresivo según CIE-10 (En el Perú, se
utilizan las definiciones de trastornos psiquiátricos de la Clasificación Internacional de
Enfermedades, versión 10, recomendada por la OMS).
• A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
• B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno
mental orgánico.
• C. Síndrome Somático: se considera que los síntomas somáticos tienen un
significado clínico especial y en otras clasificaciones se les denomina melancólicos
o endógenomorfo:
– Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran
placenteras
– Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una
respuesta
– Despertarse por la mañana 2 o más horas antes de la hora habitual
– Empeoramiento matutino del humor depresivo
– Presencia de enlentecimiento motor o agitación
– Pérdida marcada del apetito
– Pérdida de peso de al menos 5% en el último mes
– Notable disminución del interés sexual
Criterios Diagnósticos Episodio
Depresivo Mayor según DSM-IV-TR
La clasificación desarrollada por la American Psychiatric Association que es el Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders IV-TR (DSMIV-TR), es totalmente compatible con los criterios de la CIE-10.
A. Cinco (o más) de los síntomas siguientes durante el mismo período de 2 semanas y representan
un cambio respecto del desempeño previo; por lo menos uno de los síntomas es (1) estado de
ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o placer.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, indicado por el relato
subjetivo o por observación de otros.
2. Marcada disminución del interés o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la
mayor parte del día, casi todos los días.
3. Pérdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo (p.e., un cambio de más de
5% del peso corporal en un mes), o disminución o aumento del apetito casi todos los días.
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o enlentecimiento psicomotor casi todos los días.
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes)
casi todos los días (no simplemente reproches o culpa por estar enfermo).
8. Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (indicada por el relato
subjetivo o por observación de otros).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor de morir), ideación suicida recurrente sin
plan específico o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico.
Criterios Diagnósticos Episodio
Depresivo Mayor según DSM-IV-TR
B. Los síntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o
deterioro del funcionamiento social, laboral o en otras esferas
importantes
D. Los síntomas no obedecen a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, una medicación),
ni a una enfermedad médica general (por ejemplo
hipotiroidismo).
E. Los síntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras
la pérdida de un ser querido, los síntomas persisten por más de 2
meses o se caracterizan por visible deterioro funcional,
preocupación mórbida con desvalorización, ideación suicida,
síntomas psicóticos o retraso psicomotor.
La depresión endógena La depresión exógena
• Es una depresión “creada • Es detonada por
dentro” se considera que es acontecimientos exteriores,
como la muerte de un ser
causada por puros cambios querido, un desengaño
fisiológicos en el cerebro, amoroso, el desempleo... La
sin que el ambiente juegue depresión exógena también
un papel relevante. En este recibe el nombre de
depresión reactiva o
subtipo de depresión, los situacional.
síntomas aparecen “de la • Los pacientes con depresión
nada” y sin un motivo exógena sufren una
aparente para el paciente. combinación entre
Debido a que son acontecimientos difíciles y
fundamentalmente cierta predisposición
bioquímica, aunque no es por
“biológicas”, las depresiones sí sola el desencadenante,
endógenas suelen ser como sí ocurre en la depresión
hereditarias endógena.
Depresión Mixta
• Se define como un Trastorno Depresivo Mayor, junto con 3 síntomas
hipomaníacos intradepresivos, del tipo irritabilidad, tensión interna,
distractibilidad, pensamientos acelerados, e incremento de pensamiento
suicida. El paciente presenta ánimo deprimido, pero con intensa agitación
interna, marcada irritabilidad y disforia, dificultades para el sueño e
ideación autolítica.
• En esta depresión se mezclan los dos polos de la depresión y de la
hipomanía-manía, por ello es difícil de tratar y es muy delicada. Un alto
porcentaje de suicidios ocurren en depresión mixta. La depresión mixta es
considerada un marcador del Trastorno Bipolar. Se ha observado que la
depresión mixta es un paso previo de conversión de depresión unipolar a
depresión bipolar.
• El objetivo del tratamiento es la estabilización del estado de ánimo, que se
consigue con antipsicóticos atípicos y eutimizantes. Los antidepresivos
deben ser evitados porque activan el componente hipomaníaco y puede
causar agravamiento del cuadro e intensa ideación suicida.
• Es de altísima importancia diagnosticar adecuadamente una depresión
mixta y tratarla adecuadamente por los riesgos que conlleva.
Trastorno mixto ansioso depresivo
F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo
• Están presentes síntomas de ansiedad y de depresión, pero ninguno de ellos predomina claramente
ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnóstico por separado. Una ansiedad
grave, acompañada de depresión de intensidad más leve hace que deba utilizarse cualquiera de las
categorías de trastorno de ansiedad o de ansiedad fóbica. Cuando ambas series de síntomas,
depresivos y ansiosos, estén presentes y sean tan graves como para justificar un diagnóstico
individual deben recogerse ambos trastornos y no debería usarse esta categoría. Si por razones
prácticas de codificación sólo puede hacerse un diagnóstico, debe darse prioridad al de depresión.
Algunos síntomas vegetativos (temblor, palpitaciones, sequedad de boca, molestias epigástricas,
etc.) deben estar presentes aunque sólo sea de un modo intermitente.
No debe utilizarse esta categoría si sólo aparecen preocupaciones respecto a estos síntomas
vegetativos. Si síntomas que satisfacen las pautas de este trastorno se presentan estrechamente
relacionados con cambios biográficos significativos o acontecimientos vitales estresantes, debe
utilizarse la categoría F43.2, trastornos de adaptación.
• Este tipo de enfermos con una mezcla de síntomas comparativamente leves se ve con frecuencia en
atención primaria y su prevalencia es aún mayor en la población general, pero la mayoría de los
afectados rara vez demandan cuidados médicos o psiquiátricos.
• Incluye: Depresión ansiosa (leve o no persistente).
• Excluye: Depresión ansiosa persistente (distimia F34.1).
PHQ-9 (PatientHealthQuestionaire - 9)
• Es un instrumento de tamizaje de Depresión que
ha sido validado en diferentes países, incluido el
Perú. La principal ventaja del PHQ-9 sobre otros
instrumentos de tamizaje para depresión es que
es rápido, puede ser auto-aplicado. Además,
siendo aplicado por un médico o personal de
salud capacitado, este instrumento puede ser una
herramienta diagnóstica, que establece también
la severidad del cuadro, por lo que serviría para
hacer un seguimiento del manejo y monitorear la
evolución de cada paciente.
• Pobre Adherencia: Pobre adherencia queda definida por una toma de dosis menor
al 80% de las dosis prescritas (Test de Hyness-Sackett).
Test de Morisky-Green
• 1. ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?
• 2. ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?
• 3. Cuando se encuentra bien: ¿Deja alguna vez de tomarlos?
• 4. Si alguna vez le sientan mal: ¿Deja de tomar la medicación?
• Para considerar una buena adherencia, la respuesta de todas las preguntas debe
ser adecuada (no, sí, no, no).
Cuestionario de «comunicación del autocumplimiento» (test de Haynes-Sackett):
• La mayoría de las personas tienen dificultad en tomar todos los comprimidos
todos los días, ¿tiene usted dificultad en tomar todos los suyos?
• Si la respuesta es afirmativa se solicita al paciente el nº medio de comprimidos
olvidados en un periodo de tiempo (por ejemplo, la última semana o el último
mes) y se determina el porcentaje con respecto al número de comprimidos
indicado.
• Se considera buena adherencia el haber tomado una cantidad de comprimidos
mayor del 80% y menor del 110% de los prescritos.
• Remisión: Se define como 3 semanas de ausencia
de tristeza y falta de interés, y la presencia de no
más de 3 de los otros síntomas de depresión.
Operacionalmente, PHQ-9 de 4 o menos (1).
• Recaída: Cuando un paciente empeora antes de
alcanzar la remisión completa o la recuperación.
• Recurrencia: Si el paciente presenta otro episodio
depresivo después de la recuperación completa o
remisión.
IDENTIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE
CASOS
• 1º Se aplica el Cuestionario para Tamizaje de
Depresión PHQ-2 (PatientHealthQuestionary-2),
auto-administrado o administrado por algún
personal de salud a todos los pacientes que
acuden al establecimiento de salud.
• 2º Si el puntaje del PHQ-2 es de 3 o más, el
médico tratante aplicará el PHQ9
(PatientHealthQuestionary-9), interpretando y
discutiendo las respuestas con el paciente, para
establecer diagnóstico de depresión y determinar
la severidad del cuadro actual.
ANEXO 1: PATIENT HEALTH
QUESTIONAIRE-2 (PHQ-2)(16)
Durante las últimas 2 semanas ¿con qué Para Varios Más de la Casi
frecuencia ha sentido molestia debido a nada días (por mitad todos los
cualquiera de las siguientes condiciones? ejemplo, de los días
entre días (por
1 (por ejemplo,
y 6 ejemplo, 12 días o
días) entre 7 y más)
11 días)
1. Poco interés o placer en hacer las cosas 0 1 2 3
2. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, triste 0 1 2 3
o sin esperanza
Puntaje total ( + + )=
• Temblor e hiperreflexia
• Clonus espontaneo
• Rigidez muscular, temperatura >38º y cualquiera de las
siguientes: clonus ocular o clonus inducido
• Clonus ocular y cualquiera de las siguientes: agitación o
diaforesis
• Clonus inducible y cualquiera de las siguientes: agitación o
diaforesis
No
Si
NO ES SÍNDROME
SEROTONINERGICO CONSIDERAR SÍNDROME
SEROTONINERGICO
Pronóstico
• El pronóstico del SS es habitualmente
benigno, una vez que se detiene la
administración del fármaco causante y se
mantienen una hidratación y una diuresis
elevadas para reducir el riesgo de
mioglobinuria.
Tratamiento
• Supresión del tratamiento farmacológico, incluyendo a los medicamentos o
sustancias de venta libre y los fitofármacos.
• Puede requerir medidas de soporte, intubación del paciente y tratamiento en UCI.
• Para el tratamiento, incluso en casos leves, es habitual la administración de
benzodiazepinas para disminuir la agitación, los movimientos seudoconvulsivos y
la rigidez muscular. La correcta hidratación, el control de la inestabilidad
autonómica o el control de la fiebre es habitual como medida de apoyo.
• La ciproheptadina (Periactin), un antagonista H1 con actividad sobre 5-HT2A en el
músculo liso y con propiedades anticolinérgicas y antiserotoninérgicas es
beneficioso, pues consigue revertir los efectos antidepresivos, y una sola dosis
puede bloquear aproximadamente del 85 al 95 % de los receptores
serotoninérgicos. Es útil para tratar la toxicidad moderada, 8-16 mg por día a un
máximo de 32 mg/día. No está claro cuál es su efecto más importante, si
el sedativo o el antagonista serotoninérgico.
• Clorpromazina 25 mg cada 12 horas por vía oral. La administración de líquidos por
vía intravenosa es esencial para prevenir hipotensión.
• En la toxicidad moderada la agitación es el síntoma más complejo y requiere
sedación con diazepam.