DISARTRIA

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

Hernán Martínez Stevens

Fonoaudiólogo U. Mayor
 PENSEMOS…
• ¿Qué es la disartria?

• ¿Cuáles son los tipos de Disartria?

• ¿Por qué se produce la disartria?

• ¿En qué se diferencia con la Apraxia y Afasia?

• ¿Qué usamos para evaluar posibles disartrias?

• ¿Cuáles son las consideraciones que debemos

tener en cuenta?
 ¿QUÉ ES LA DISARTRIA?
• La disartria es un trastorno de la articulación causado por perturbaciones
neuromusculares (del tipo incoordinación o parálisis) debidos a lesiones en el SNC o
SN periférico. Estos trastornos provocan alteraciones en el tono, potencia y
coordinación muscular que a su vez afecta el rango de movimiento y constituyen la
base de las modificaciones observadas en la producción de la voz. Se puede, como
oyente, recibir estas alteraciones como distorsión u omisión de sílabas, emisiones
lentas o monótonas con cambios anormales de intensidad y tono.

• La disartria tiene como una de sus principales características el afectar a todos los
procesos motores básicos, estos son: respiración, fonación, articulación, resonancia,
prosodia, control motor oral e inteligibilidad.
 ENTONCES
“Acto
motor
que tiene
por
finalidad
Manifestac
la
ión de Carácter y
producci
Fonoaudio pensamien calidad de
Habla. ón de
logía. tos y vida de las
sonidos
emociones personas.
significati
.
vos para
la
transmisi
ón del
lenguaje”.
 ¿QUÉ ES UNA DISARTRIA? (Duffy, 2013)

• Grupo de trastornos neurológicos del

habla que reflejan alteraciones en:
• Fuerza
• Velocidad
• Alcance • Debilidad.
• Firmeza • Espasticidad.
• Tono • Falta de coordinación.
• Respiración • Movimientos
• Fonación involuntarios.
Precisión en los
• Resonancia movimientos.
• Articulación
• Prosodia
 TIPOS DE DISARTRIAS (Duffy, 2013)

• Para identificar cada tipo de disartria se consideran la observación

de la neuroimágen y de tres métodos (perceptivo, acústico y
fisiológico), que permiten describir cada una de las características
de los tipos de disartrias y realizar el diagnóstico diferencial.

Disartria
Disartria Fláccida. Disartria Atáxica
Espástica.

Disartria Disartria
Disartria Mixtas.
Hipocinética. Hipercinética.
 Tipo de Disartria Disartria Fláccida. Disartria Espástica. Disartria Atáxica. Disartria Hipocinética. Disartria Hipercinética. Disartria Mixta
Espástica-Fláccida.

Afectación del Sistema Lesión en motoneurona Lesión bilateral de Lesión en el circuito del Lesión en el circuito de Lesión en el circuito de Lesión combinada
de control motor inferior a nivel de vía final motoneurona superior, por lo control del cerebelo. control de los ganglios control de los ganglios de la motoneurona
común. tanto hay afectación de ambas basales. basales superior e inferior.
Afectación de todos los tipos vías, directa (tracto
de movimientos voluntarios, corticobulbar o cortocoespinal)
automáticos y reflejos. e indirecta.
Es un problema de ejecución
neuromuscular en
contraposición a la
planificación, programación o
control.

Características  Debilidad  Paralisis espástica  Falta de coordinación  Rigidez  Disinecia Características

 Tono reducido  Debilidad muscular  Hipotonia  Fuerza reducida  Mioclono mezcladas de ambos
 Reflejos reducidos  Rango de movimiento  Lentitud  Movimientos reducidos  Tics tipos de disartrias,
 Atrofia limitado  Falta de precisión en  Movimientos lentos o  Corea sin embargo
 Fasciculaciones  Lentitud de los la fuerza, alcance, rápidos y repetitivos  Balismo depende del grado
 Fibrilaciones movimientos tiempo y dirección  Bradicinesia  Atetosis de afectación de la
 Debilidad progresiva con el  Pérdida de los movimientos del movimiento.  Distonia cada una de las
uso finos  Dismetrías  Espasmos motoneuronas
 Hiporreflexia  Diadocosinesias  Temblor (superior e inferior).
 Signo de Babinski
 Disminución del tono

Enfermedades  ELA  TEC  Patologías  Parkinson  Disfonía Espasmódica  ELA

neurológicas  TEC  Infecciones cerebelosas  Parkinsonismo  Temblor Escencial  ACV
asociadas.  Tumores  Tumores  Esclerosis Múltiple  Hidrocefalia  Distonía Segmentaria
 Miastenia Gravis  Enfermedades inflamatorias  Tumores cerebelosos  Síndrome de Tourette
 Guillain-Barré o toxicometabolicas.  Hipotiroidismo
 ACV  Parálisis cerebral
 Distrofia Muscular.
 EVALUACIÓN
DE LAS DISARTRIAS
Permite elaborar una descripción
detallada del problema, determinar su
nivel de severidad y establecer un
diagnóstico clínico.

Exámenes Exploración
Historia Clínica. Exploración Clínica.
Neurofisiológico. Perceptiva.

Grado de
Limitación de Diagnóstico
Evaluación Acústica. Inteligibilidad y
Actividad. Diferencial.
severidad.
 METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN EN
CHILE Respiración
No existe
instrumento de
evaluación Fonación

Resonancia
Protocolo de Duffy
Evaluación de habla Control Motor Oral
González & Toledo y Articulación.
(2002)
Prosodia.

Escala de 1 – 5
Normal – Déficit severo Inteligibilidad.

Sensibilidad Oral
 CONSIDERACIONES
• Abarca alteraciones motrices coexistentes en los 7 PMB (respiración, fonación,
articulación, resonancia, prosodia, control motor oral e inteligibilidad).

• Comprende las alteraciones de procesos aislados (parálisis de CV, XII par,

velofaríngea (menos frecuente), etc.)

• No comprende patrones del habla y voz alternados de base orgánica, anatómica o

psicológica: (dislalias, insuficiencia VF, alteraciones de fluidez, muda vocal
incompleta, anomalías bucofaciales congénitas o adquiridas (disglosias)).
 VISION INTEGRAL
• Trastornos primarios:

• Trastornos de la motricidad articulatoria

• Respiración
• De la voz
• Entonación
• Motricidad general

• Trastornos secundarios:

• Trastornos de la lectura y escritura

• Compromiso en área emocional
• Limitaciones del desarrollo de vocabulario.
• Limitaciones en el uso de estructuras gramaticales
 EL PRONÓSTICO ESTÁ EN RELACIÓN
CON:
• Síndrome neurológico de base

• Compromiso perceptivo

• Diagnóstico

• Inicio del tratamiento

• Edad

• Escolaridad

• Apoyo Familiar
 EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA
• Objetivos
• Determinar presencia o ausencia de disartria.
• Medir y establecer jerarquía de síntomas.
• Proyectar plan de tratamiento.

• Acciones
• Recolectar los datos personales, médicos, biográficos y actividades
funcionales del paciente.
• Conocer el funcionamiento comunicativo lingüístico.
• Analizar características auditivas.
 ¿QUÉ EVALUAR?
• Control de cabeza y tronco: capacidad de enderezar la cabeza y tronco y mantenerlos en posición normal, línea media.

• Respiración: respiración nasal sin movimiento de cabeza asociado, acción de las costillas inferiores y diafragma. Coordinación
respiración-masticación y respiración emisión.

• Fonación (Vocalización): deberá ser fácil de producir luego de la inhalación, se evaluará sostenimiento, y cambios de iniciación.
• Evaluar balbuceo rítmico y repetitivo con sonidos linguales, frontolinguales.
• La incapacidad de producción vocal será considerada anartria, grado más severo de esta alteración.
• Tipo de fonación: ronca y jadeante, forzada y ahogada, etc.
 ¿QUÉ EVALUAR?
• Comportamiento oral: evaluación OFAS, condición de los dientes. Entre estos destaca: Evaluación del velo
palatino; aspecto, existencia de desviaciones estructurales, presencia de reflejo de arcada, capacidad de
elevación (movimiento), presión de aire intraoral mediante producción de “s” sostenida.
• Movimiento Mandibular; aspecto y aproximación de mandíbulas, evaluar movimientos de abrir, cerrar, abrir lentamente
hasta el máximo, movimiento masticatorio.

• Resonancia: en habla espontánea o lectura identificar si ésta es hipernasal o hiponasal, o si se encuentra

normal.

• Prosodia: en habla espontánea y lectura, evaluar los rasgos melódicos del habla, acentuación, ritmo y
entonación.

• Articulación: en este aspecto se evalúa principalmente la inteligibilidad del habla, por ejemplo a través de
contraste entre sonidos.
 RESPIRACIÓN

Producción de Características de la Tipo Respiratorio Modo Respiratorio

una /s/ Respiración
 FONACIÓN
Inicio de una /a/.

Tiempo Máximo de Fonación (TMF) con

/a/.

Producción de una /a/ intensa.

Características de la Fonación.

Tono.

Intensidad.
 RESONANCIA

Movilidad del velo

Producción de Características de
del paladar al
pares de palabras. la Resonancia.
producir una /a/.
CONTROL MOTOR ORAL Y ARTICULACIÓN
Cara en reposo y sonrisa.
• Apertura y cierre mandibular.

Movimientos de labio.
• Movimiento de lengua.

Articulación postdental superior, postdental inferior, alveolar, palatal y velar.

• Producción de dífonos consonánticos y vocálicos.

Producción de palabras polisilábicas.

• Producción de frases.

Lectura oral (tiempo y velocidad)

• Diadococinesia (secuencia de sonidos)

Habla automática (1 – 20)

• Características de la Articulación (distorsión, prolongación o quiebres)
 PROSODIA
Acentuación
Monointensidad excesiva y
uniforme

Monotonía

Silencios
Inadecuados

Taquilalia
Breves
precipitaciones
al hablar
Bradilalia
 SENSIBILIDAD
INTELIGIBILIDAD
ORAL

Palabras.
Rendimiento general del
paciente.
Oraciones.

Párrafos.

Conversación.
INTERVENCIÓN EN DISARTRIAS
 ¿QUÉ TRATAR?
• Aspectos generales:

• El rol principal del Fonoaudiólogo es el de facilitar la participación activa del paciente

en sus actividades de la vida diaria y productivas.

• Enseñar estrategias compensatorias y modificar el ambiente, minimizan las

disfunciones y los desórdenes relacionados con la comunicación.

• La mayoría de los ejercicios requiere de la cooperación del paciente y debería

planearse según las habilidades cognitivas del individuo y su nivel de fatiga.
 ESTRATEGIAS DE INTERACCIÓN COMUNICATIVA PARA EL PACIENTE Y
SU INTERLOCUTOR
1. Identificar el contexto y el tema de conversación (señalar las primeras letras de la palabra sobre una tabla
alfabética).
2. Indicar la preferencia por el diálogo tranquilo; reducir el nivel de ruido.
3. Pedir aclaraciones.
4. Resumir el contenido e identificar la información que falta.
5. Presionar el diafragma durante la espiración.
6. Evitar las discusiones prolongadas.
7. Utilizar oraciones breves, modificar el contenido.
8. Favorecer las respuestas simples – si o no.
9. Utilizar la lectura labial para facilitar la comprensión.
10. Adoptar una postura adecuada y mantener el contacto visual.
11. Involucrar al paciente en la conversación.
12. Descomprimir situaciones conflictivas con una dosis de humor.
 ASPECTOS ESPECÍFICOS:
• Es importante que el paciente logre un adecuado control de cabeza y tronco, para ello si es necesario
lo ayudaremos con pecheras, apoya cabezas, etc.

• Respiración: objetivo lograr una máxima inspiración y control en la espiración. Primero, se debe
trabajar en el modo y tipo respiratorio adecuado. El objetivo se logra mediante el trabajo con
retroalimentación visual por parte del paciente, para lo cual se utilizarán elementos como pañuelos
desechables y regla tratando de que el soplo mantenga el papel sobre la regla, por ejemplo. Se trabaja
luego la coordinación respiración emisión, por ejemplo inspiración y emisión de alguna vocal o
zumbido. Luego de avanzado en este trabajo se puede trabajar lectura con inspiraciones marcadas en
la hoja, aumentando desde palabras hasta enunciados de distinta metría.
 ASPECTOS ESPECÍFICOS:
• Voz: dependiendo del tipo de fonación es como se procederá, así en pacientes con voz ahogada que
denota una laringe hipertónica se trabaja relajación del tono muscular mediante ejercicios para
cabeza y cuello, suspiros bostezos, prolongación de vocales. Por su parte, en pacientes con voz soplada
y jadeante, que denota una hipotonía en los pliegues vocales trabajaremos en el aumento del tono
muscular y fortalecer los movimientos para lo cual utilizaremos ejercicios como aguantar la
respiración, empujar y estirar. Cuando el caso es de pacientes afectados por ataxia, el trabajo está
destinado a lograr una fonación suave y uniforme en todos los parámetros, se puede iniciar con
emisión constante de series de vocales con grado constante de sonoridad duración y tono. Luego se
trabaja con alternancia de sonidos cortos y largos, intensos y suaves.
 ASPECTOS ESPECÍFICOS:
• Resonancia: la hipernasalidad asociada a IVF se maneja terapéuticamente mediante el uso eficiente
del aire espirado, la inteligibilidad, y la percepción del paciente acerca del habla normal. También,
para contrarrestar el tono espástico se pide al paciente que comience a hablar lento.

• Articulación: es imprescindible antes de trabajar este aspecto, según Perelló, trabajar la respiración y
resonancia para optimizar el trabajo en esta área. El trabajo se basa no sólo en restaurar los contrastes
de los sonidos cuya pérdida disminuye la inteligibilidad, si no también, a como quiere el paciente que
suene su habla y para que contextos requiere su uso. Para evitar la característica propia de la
espasticidad se utilizan técnicas de manipulación pasiva dirigida a comenzar los movimientos. En
cambio para trabajar la debilidad muscular se realizan ejercicios moviendo articuladores contra
resistencia. Los movimientos estables de la lengua y labios presuponen la estabilidad de la mandíbula,
por tanto se trabaja con estas estructuras.
 ASPECTOS ESPECÍFICOS:
• Prosodia: según Perelló, este es el último aspecto a tratar, sin embargo en disartrias leves puede
transformarse en un objetivo primordial. Los ejercicios comprenden trabajo de sonoridad, con vocales
prolongadas, vocales u otros sonidos de manera continuada, palabras y enunciados que deben ser
producidas según su significado. Se trabaja con el tono, contrarrestando así la monotonía de la
expresión del paciente, se comienza con la emisión de zumbidos practicando diferencias de tono en
escalas ampliándolas sistemáticamente. Se trabaja también con el ritmo mediante el habla o lectura
con un metrónomo utilizando todos los patrones anteriores de respiración, pausa, articulación,
entonación, resonancia.
 TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO
• Concepto de patrones posturales y manejo de PMB.
Lenguaje aumentativo
• Rol fonoaudiológico

• Facilitar la participación activa del paciente en

sus actividades de la vida diaria y productivas.
• Enseñar estrategias compensatorias y modificar el
ambiente para minimizar disfunción de la
comunicación.
• Considerar habilidades cognitivas del individuo,
nivel de fatiga y de cooperación del paciente.
 ÁREAS DE MANEJO EN EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO
• Hábitos de alimentación oral.
• Respiración.
• Percepción auditiva.
• Lenguaje y comunicación: trastorno severo del lenguaje prima sorbe
trastorno del habla. Disartria evolutiva.
• Abordaje PMB:
• Articulación en lenguaje espontáneo. No centrar en lo fonético si no
existe base lingüística estable.
• Incompetencia VF.
• Evaluar tratamiento farmacológico paralelo a tratamiento fonológico
lingüístico.
 CONSIDERACIONES DE MANEJO TERAPÉUTICO 1
• Uso de respuestas visuales y manuales: no toda la terapia va a ser hablar, también se
aceptarán respuestas visuales o manuales.

• Promover coordinación viso-manual.

• Colocar ambas manos sobre la mesa. La más afectada sirve de apoyo: suelen ignorar
una mano, por lo que la idea es mantener un alineamiento y mejorar la percepción
del propio paciente.

• Observar expresiones que indiquen el estado emocional del paciente.

 CONSIDERACIONES DE MANEJO TERAPÉUTICO 2
• Usar materiales que el paciente usa con frecuencia.

• No adelantar respuestas.

• Dividir cantidad en pasos pequeños y de dificultad progresiva.

• Entregar tipos de ayuda: física (por ejemplo palpar mejillas), imitación, instrucciones simples, visual.
 CONSIDERACIONES DE MANEJO TERAPÉUTICO 3
• Emisiones orales acompañadas de movimientos corporales.

• Después centrar en los objetos que le rodean.

• Presentar dibujos con colores contrastantes.

• Actividades léxicas, semánticas y pragmáticas que correspondían a

situaciones vividas por el paciente.
 CONTENIDOS DEL TRATAMIENTO ORAL
(OBJETIVOS ESPECÍFICOS)

• Estrategias terapéuticas

• Inhibir reacciones reflejas. Facilitar normalizadoras.

• Desensibilizar zonas orofaríngeas hiper-hipo-reactivas.

 DISARTRIA ESPÁSTICA (Melle, N., 2007)

Exceso prosódico: Tasa de habla lenta

y acentuación excesiva y equitativa
• La lesión de la vía piramidal: para todas las silabas de la palabra.
• Debilidad.
• Hipotonía. Incompetencia articulatoria-
resonadora: Imprecisión articulatoria,
• Hiporreflexia. distorsión vocálica e hipernasalidad.
• La lesión de la via extrapiramidal: Limitaciones en
la inteligibilidad
• Espasticidad. Insuficiencia prosódica: Reducciones
en la acentuación, uso de frases del habla
• Hiperrelexia. cortas y escasas variaciones en tono e
• Reducciones en el recorrido intensidad.
muscular. Estenosis fonatoria: Tasa de habla
• Reducción en la velocidad del baja, frases cortas, rupturas en el
movimiento de la musculatura tono y tono agravado, voz áspera,
tensa y estrangulada.
velopalatina, lingual, labial,
mandibular y
costodiafragmática.
 INTERVENCIÓN EN PROCESOS MOTORES
BÁSICOS EN DISARTRIA ESPÁSTICA.
• Respiración, descenso en capacidad respiratorio y musculatura inspiratoria:
• Método de Acento.
• Técnica del chequeo inspiratorio.
• Manómetro de tubo en U.
• Incompetencia Velofaríngea:
• Depende del caso se utiliza prótesis o tratamiento fonoaudiológico.
• Fonación, aspereza y ronquera.
• Distención de la musculatura, inicio y mantenimiento de la fonación suave y relajada mediante:
• Infiltración de toxina botulínica.
• Inducción miofacial en cuello y hombros.
• Método de masticación.
• Técnica de bostezo.
• Sonoridad suave.
• Control de fonación sostenida.
• Articulación:
• Relajación progresiva.
• Ejercicios de vibración.
• Método de masticación
• Liberación miofascial de los grupos musculares de la boca, la cara y la mandíbula.
• Prosodia:
• De ser leve se aborda al final del proceso
• De ser moderado a severo se utiliza Pacing – Board  Mejora tasa de habla.
 DISARTRIA FLÁCCIDA (Melle, N., 2007)

 Dolor
 Higiene
Alteración del tono  Descanso
muscular  Alimentación
Sistema de
Comunicación
aumentativo
Restablecer el
Leve a Moderado tono muscular

Garantizar un
sistema de Técnicas
Moderado a Severo comunicación Compensatorias
funcional
INTERVENCIÓN EN PROCESOS MOTORES BÁSICOS
EN DISARTRIA FLÁCCIDA.
• Respiración, debido a los bajos niveles de soporte respiratorio y dificultades en la
contracción de la musculatura inspiratoria:
• Control postural
• Ejercicios isotónicos e isométricos
• Método de Kabat.
• Manómetro de tubo en U.
• Manómetro casero de vaso-pajita.
• Resonancia, debido al poco soporte aéreo y el escape nasal:
• Presencia de Insuficiencia Velofaringea
• Severidad de leve a moderada se realiza tratamiento fonoaudiológico y ayudas
técnicas instrumentales como lo es la endoscopia.
• Severidad de moderado a severo se utiliza prótesis elevadoras del paladar y en
ocasiones faringoplastias.
• Fonación
• Trabajo de aducción glótica y su estabilidad durante la fonación, mediante:
• Técnicas de cierre glótico con esfuerzo.
• Ajuste postural del cuello.
• Incremento en la frecuencia de la voz.
• Manipulación digital de la tiroide.
• Articulación, mediante el incremento del tono muscular y la precisión articulatoria.
• Técnica de incremento del esfuerzo fisiológico
• Ejercicios isotónicos e isométricos de lengua, labios y mandíbula
• Técnica de facilitación neuromuscular propioceptiva.
• Exageración consonántica.
• Prosodia, mejora en conjunto con los demás procesos motores básicos, pero se puede controlar y manejar para
obtener una prosodia más natural, mediante:
• Descenso de la tasa de habla.
• Ejercicios de diadocosinecis.
• Inspiraciones profundas al inicio del habla o inspiraciones rápidas.
• Patrones acentuales:
• Duración de las silabas.
• Aumento de la pausa en torno a la palabra acentuada.
 DISARTRIA ATÁXICA (Melle, N., 2007)

Principal objetivo:
Disminución de la Consecuencia: debilidad
Rehabilitación de control
resistencia de la de los músculos o
Afectación cerebelar. motor y coordinación e
musculatura al hipotonía / aumento de
integración de los
movimiento pasivo. base de sustentación.
movimientos del habla.
 INTERVENCIÓN EN PROCESOS MOTORES
BÁSICOS EN DISARTRIA ATÁXICA.
• Prosodia
• Descenso de la tasa de habla:
• Pacing board
• Tablero alfabético
• Golpeteo con las manos
• Retroalimentación auditiva demorada
• Aumentar niveles de inteligibilidad
• Lectura de textos
• Patrones acentuales y entonativos
• Acento prosódico
• Grupo tónico
• Líneas melódicas
• Modificaciones en la longitud e intensidad de
la sílaba acentuada
• Descenso y acortamiento de las no acentuadas
• Aumento de la duración de la pausa anterior a
• Articulación
• Técnicas de derivación fonética.
• Posicionamiento fonético.
• Contrastes mínimos.
• Exageración consonántica  Favorecerán la precisión articulatoria.
• Respiración
• Estabilización de los movimientos y coordinación respiratoria
• Técnica de chequeo inspiratorio.
• Manómetro de tubo en U.
• Ejercicio de control de inicio y terminación de la fonación.
• Fonación  Simultáneamente
• Ejercicios de control de fonación sostenida  mejora la estabilidad,
variación de intensidad y la frecuencia en producción de palabras
 Coordinación Fonorespiratoria.
• Método de acento
 DISARTRIA MIXTA ESPÁSTICA-FLÁCCIDA.
(Meller, N., 2007)

• El tratamiento de este tipo de Disartrias va a depender del grado de severidad de la afectación de la motoneurona
superior y/o inferior.
• En el caso de la ELA la intervención va a depender si la afectación se produce en la motoneurona inferior o superior:
• Cuando la motoneurona inferior esta principalmente afectados hay:
• Debilidad muscular
• Atrofia
• Hipotonía Intervención disartria
• Fibrilaciones fláccida.
• Fasciculaciones
• Hiporreflexia
• Reflejo plantar flexor
• Cuando la motoneurona superior esta principalmente afectada hay:
• Hipertonicidad
• Espasticiad Intervención disartria
• Hiperreflexia espástica.
• Reflejo de babinski
• Labilidad emocional
• Calambres
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
APRAXIA DEL HABLA DISARTRIA
- Inervación hacia músculos está indemne - Inervación dañada hacia músculos
- Signos de espasticidad, flacidez o rigidez.

- Dificultad para iniciar el movimiento - Escaso ensayo-error para iniciar

movimiento

- Errores de complicación - Errores de simplificación

- Compromiso de articulación y prosodia - Compromiso de 7 PMB

 ENTONCES…
• ¿Qué es la disartria?

• ¿Cuáles son los tipos de Disartria?

• ¿Por qué se produce la disartria?

• ¿En qué se diferencia con la Apraxia y Afasia?

• ¿Qué usamos para evaluar posibles disartrias?

• ¿Cuáles son las consideraciones que debemos

tener en cuenta?