seminario

DEFINICIÓN:
Son una enfermedad La mayoría de las intervenciones terapéuticas
respiratoria crónica se enfocan a disminuir las exacerbaciones. A
caracterizada por un síndrome pesar de este enfoque del tratamiento, datos
clínico de tos, esputo e de registros europeos muestran que
infección bronquial junto a la aproximadamente el 50% de los pacientes con
dilatación radiológica anormal bronquiectasias tienen dos o más
y permanente de los exacerbaciones al año y un tercio requiere de
bronquios. al menos una hospitalización al año

La inflamación en las bronquiectasias es primariamente neutrofílica y se

asocia fuertemente con la infección bacteriana persistente. La limpieza
mucociliar está alterada por el impacto estructural de las bronquiectasias,
deshidratación de la vía aérea y el exceso de volumen y viscosidad del
mucus. Más del 70% de los pacientes con bronquiectasias expectoran
diariamente con alta variabilidad en el volumen del esputo. Los
tratamientos buscan prevenir la ectasia del mucus y la impactación
asociada, la obstrucción al flujo aéreo y el daño pulmonar progresivo.
Epidemiología
Se estima que se sitúa entre 42-566 casos por
cada 100.000 habitantes

Mayor en mujeres y en ancianos

Actualmente asistimos a un aumento importante en el número

de casos diagnosticados de BQ, posiblemente debido a

la creciente longevidad de la población

a la cronicidad de enfermedades generadoras

a su recientemente estudiada asociación con otras

entidades muy prevalentes (EPOC, ASMA)
Uso generalizado de técnicas de imagen que
confirmar su Dx.
Patogenia
 ETIOLOGÍA
Hoy día sabemos que existen muchas
enfermedades que pueden causar BQ , Las BQ post infecciosas son
siendo la más frecuente la etiología post- generalmente secundarias a
infecciosa; sin embargo, pese a todos los procesos como tuberculosis,
avances en el diagnóstico hasta en el adenovirus en la infancia,
25% de las BQ no se puede establecer su coqueluche y sarampión.
etiología2 .

. Otra alteración es la disquinesia ciliar o

síndrome de cilio inmóvil, desorden
Las BQ también están presentes en
genético que provoca una alteración de
anomalías mucociliares como la
la estructura y función del cilio,
fibrosis quística (FQ), consistente
acompañado de sinusitis e infertilidad.
en una mutación en el cromosoma
Si esta patología se acompaña de situs
7
inverso se le denomina síndrome de
Kartagener.
El déficit de alfa-1 antitripsina,
enfermedades inflamatorias intestinales
como la colitis ulcerosa (inflamación no
granulomatosa de vía aérea) y la
enfermedad de Crohn (inflamación
granulomatosa de vía aérea), así como el
síndrome de Sjögren y la Artritis Reumatoide
(AR) también son causas de BQ. La
aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)
produce BQ centrales. Otra etiología a
considerar son las inmunodeficiencias
Relación de las bronquiectasias con la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Entre un 30 y un 50% de los Los pacientes con EPOC y BQ conforman
pacientes con EPOC grave un grupo o fenotipo clínico con
presenta BQ y su prevalencia características propias (mayor
aumenta con la gravedad de la producción y purulencia del esputo,
EPOC, mien- tras que un 5-10% mayor disnea y un mayor número de
de los pacientes con BQ asocia agudizaciones), peor pronós- tico y
una EPOC posibles implicaciones terapéuticas.

Se aconseja la realización de una TCAR para descartar la

presencia de BQ en aquellos pacien- tes con EPOC
moderada o grave con múltiples agudizaciones, y/o
aislamiento repetido de microorganismos
potencialmente pató- genos (MPP) en muestras
respiratorias (o único de Pseudomonas aeruginosa) en
fase de estabilidad clínica.
Relación de las bronquiectasias con el
asma
Se desconoce el impacto
que la presencia de BQ
La prevalencia de BQ en el
pueda tener en el asma, si
asma grave o no
bien suelen aparecer en el
controlada es del 20-30%..
asma grave, no controlada
o neutrofílica

En pacientes con BQ
centrales que se presentan
con síntomas sugestivos de
asma debe descartarse la
aspergilosis broncopulmo-
nar alérgica (ABPA).
 MICROBIOLOGÍA

La infección crónica de la vía aérea, más frecuentemente producida por

Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa y menos
frecuentemente por Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus y
Enterobacteriaceae, estimula y mantiene la inflamación pulmonar. El
aislamiento persistente de esos organismos en el esputo o lavado
broncoalveolar se asocia con un aumento en la frecuencia de las
exacerbaciones, peor calidad de vida y aumento en la mortalidad. Este
es particularmente cierto en el caso de la infección por P. aeruginosa.
MICROBIOLOGÍA
La experiencia clínica y los datos limitados que se han
publicado sobre la microbiología de las
exacerbaciones sugieren que los pacientes aislarán
con mayor frecuencia las mismas especies bacterianas
que normalmente desarrollan en el esputo cuando
son estables.
Por lo tanto, los pacientes colonizados con P.
aeruginosa típicamente desarrollarán este
organismo en la exacerbación y de manera
similar para Haemophilus influenzae u otros
organismos comunes
No se han realizado estudios para saber si las
exacerbaciones están asociadas con un aumento en la
carga bacteriana de una cepa bacteriana preexistente o si
la exacerbación se asocia con la adquisición de nuevas
cepas como se ha observado en la EPOC

Aunque los hongos y las infecciones virales son una

causa de las exacerbaciones en pacientes con
enfermedades crónicas de las vías respiratorias, su
papel en la bronquiectasia sigue sin estar claro.
FISIOPATOLOGIA
Estos bronquios dilatados
Afecta principalmente a
comúnmente se llenan
los bronquios de
de secreciones
mediano calibre.
mucopurulentas.

Los bronquios afectados El epitelio bronquial puede tener

muestran inflamación una apariencia polipoidea debido a
transmural, edema de la la formación de granulomas,
mucosa, formación de hipertrofia del músculo liso
cráteres, ulceración y bronquial y dilatación de las
neovascularización. glándulas mucosas bronquiales.
 La dilatación bronquial se
Las bronquiectasias pueden
acompaña de cambios
ser focales o difusas.
destructivos e inflamatorios.

Los componentes
estructurales normales de las
La inflamación es mediada
paredes bronquiales (cartílago,
principalmente por
músculo liso bronquial y tejido
neutrófilos.
elástico) se destruyen y son
sustituidos por tejido fibroso.
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
Las bronquiectasias se asocian
con:
Pérdida de la defensa
mucociliar.
Metaplasia cuboidal
escamosa.
Hipertrofia de las glándulas
mucosas bronquiales.
Hiperplasia linfoide.
Intensa infiltración de las
paredes bronquiales con
neutrófilos, linfocitos y
monocitos.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Tos crónica (90%)
Expectoración (75-100%)
Episodios de exacerbación de los síntomas se relacionan a
menudo con infección viral de las vías respiratorias
superiores.
Disnea de esfuerzo (75%)
Sibilancias (por lo cual puede confundirse con asma) a
diferencia del asma no presenta episodios de remisión
asintomáticos.
Hemoptisis (45-50%)
Estertores crepitantes (70%)
Sibilancias o roncus (30-40%)
DEDOS HIPOCRÁTICOS
DIAGNOSTICO
Historia clínica

Estudio de imagen

Prueba de función pulmonar

Pruebas especificas
DIAGNOSTICO

RADIOGRAFIA DE
TORAX

Método inicial de estudio en todo paciente con

afección pulmonar
Tiene poca sensibilidad, pero la presencia de "rieles de
tranvía" indica vías respiratorias dilatadas consistente
de bronquiectasias
Opacidades lineales paralelas que corresponden
bronquios dilatados con pared engrosada.
 Gold estándar
TACAR Sensibilidad 96%
Especificidad 93%
De mayor utilidad para detectar
bronquiectasias y valoración de
tratamiento
 PATRONES DE
BRONQUIECTASIAS

Cilíndrica

Varicosa

Sacular o quística
 TACAR
SIGNOS DIRECTOS SIGNOS INDIRECTOS
 Dilatación bronquial con una  Engrosamiento de la pared
relación broncoarterial bronquial (mayor del 50%
mayor de 1-1.5 (signo de del diámetro de la arteria
anillo de sello). contigua)
 Falta de afilamiento de los  Pérdida de volumen lobular
bronquios.  Patrón de mosaico
 Visualización de bronquios a  Nódulos en árbol en brote
1 cm de la pleura (en sujetos (en relación con la afectación
sanos no se visualizan mas de los bronquiolos)
allá de 2 cm).  Tapones de moco (signo de
dedo de guante)
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO

Los objetivos básicos del

tratamiento son reducir los
síntomas del paciente, mejorar
su calidad de vida y disminuir
el número y gravedad de las
exacerbaciones.
TRATAMIENTO GENERAL Y ETIOLÓGICO
Los pacientes deben dejar de fumar y vacunarse contra la gripe y
la enfermedad neumocócica.

Es necesario un buen soporte nutricional.

REHABILITACIÓN, FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA Y EJERCICIO FÍSICO

El objetivo de la rehabilitación
Se recomienda practicar
respiratoria es favorecer la
ejercicio de moderado a
movilización de secreciones,
intenso, treinta minutos al
mejorar la capacidad
día, tres o cuatro veces por
ventilatoria y la tolerancia al
semana o, disminuye las
ejercicio, reducir la disnea y
exacerbaciones.
mejorar la calidad de vida.
AGENTES HIPEROSMOLARES Y
MUCOLÍTICOS
Las bronquiectasias se
caracterizan por una producción
Una gran variedad de
excesiva de moco. El moco
sustancias, tales
estancado se coloniza
como la solución
crónicamente con bacterias, que
salina hipertónica
desencadenan una respuesta
(SSH), el manitol y
neutrofílica por parte del huésped.
los mucolíticos,
La sensación de moco retenido es
sirven para facilitar
una causa de molestias por sí
el aclaramiento
misma y es uno de los factores
mucociliar.
que contribuyen a las infecciones
respiratorias frecuentes.
 Manitol: El manitol solo está
Solución salina hipertónica: aprobado hasta la fecha
La inhalación de la SSH para pacientes con FQ. El
acelera la depuración papel del manitol en esta
traqueobronquial. patología todavía está por
definir.

Mucolíticos: Los mucolíticos

no han mostrado
claramente su eficacia en los
pacientes con
bronquiectasias
TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIO
• Macrólidos: Son antibióticos que presentan efectos
inmunomoduladores independientes de sus propiedades
antibacterianas.
• Corticoides inhalados: Aunque los corticoides inhalados
disminuyen la inflamación y mejoran la obstrucción de las
vías aéreas en pacientes con EPOC o asma, no hay
evidencia suficiente para recomendar su uso rutinario en
pacientes con bronquiectasias, excepto en aquellos con
hiperreactividad bronquial, debiendo valorarse el riesgo-
beneficio de los mismos.
• Broncodilatadores: Se ha observado que los β2
adrenérgicos de acción corta pueden mejorar el
aclaramiento mucociliar y prevenir el broncoespasmo
 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
• Tratamiento antibiótico en la erradicación: recomiendan la
erradicación de la primoinfección por P. aeruginosa
• Tratamiento antibiótico en las exacerbaciones: Aunque la
duración óptima del tratamiento se desconoce, la mayoría de las
guías recomiendan un tratamiento antibiótico durante catorce
días a dosis altas, guiado por la microbiología del esputo.
• Tratamiento antibiótico de mantenimiento: Puede hacerse con
antibióticos orales o inhalados. Sin embargo, hay antibióticos
orales (amoxicilina, tetraciclinas),´por sus efectos secundarios a
largo plazo no hacen recomendable. Por otro lado, la efectividad
y seguridad de los antibióticos inhalados (altas concentraciones
del antibiótico en el lugar de la infección con mínimos efectos
secundarios) hacen que esta forma de administración sea la de
primera elección.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS
BRONQUIECTASIAS

• la resección quirúrgica de las áreas afectadas

puede reducir el número de exacerbaciones y
mejorar la calidad de vida.
• El trasplante pulmonar es también una alternativa
para aquellos pacientes con bronquiectasias que
han desarrollado una insuficiencia respiratoria
progresiva e invalidante.
PREVENCIÓN
• Reversión del estado de inmunodeficiencia
subyacente
• Vacunación en personas con trastornos
respiratorios crónicos
• Suspensión del tabaquismo
• Administración de antibióticos supresores
Es la expulsión por la boca de sangre
procedente del aparato respiratorio a nivel
subglótico (del árbol traqueobronquial o de
los pulmones). Esta definición abarca, desde
la tinción del esputo con estrías de sangre,
hasta la expectoración de sangre fresca en
cantidades masivas.
Supone un signo de alarma, tanto para el
paciente, como para el médico, ya que puede
tratarse de la primera manifestación de una
enfermedad grave, como el carcinoma
broncogénico, o puede por sí misma poner en
peligro la vida del paciente si se trata de una
hemoptisis masiva.
 ETIOLOGÍA
• Hasta hace pocas décadas las dos
principales causas de hemoptisis eran la
tuberculosis y las bronquiectasias.
• Actualmente las causas más frecuentes de
hemoptisis en nuestro medio son las
neoplasias(28%), la bronquitis crónica
(19,8%), las bronquiectasias (14,5%) y las
neumonías o abscesos pulmonares
(11,5%)
 DIFERENCIA ENTRE
HEMOPTISIS Y HEMATEMESIS
CLASIFICACIÓN
Esputo hemoptoico
o hemoptisis leve menos de 30ml/día.

Hemoptisis franca o
moderada entre 30 y 150ml/día..

Hemoptisis grave Más de 150ml/día.

• 200ml o más de una sola vez.

• 600ml o más en 24hs.
Hemoptisis masiva
• Síntomas o signos de hipovolemia.
• Signos de insuficiencia respiratoria
o ahogamiento por inundación de
sangre en la vía aérea.
FACTORES DE RIESGO

La hemoptisis en escolares y adolescentes es

la presentación clínica de un grupo de
enfermedades pulmonares que amerita
realizar un diagnóstico diferencial entre un
grupo de padecimientos infecciosos, de los
cuales destacan en primer término, la
tuberculosis pulmonar y las bronquiectasias.
Las neoplasias son más frecuentes en la edad
adulta.
• Es recomendable en pacientes con
hemoptisis sospechar en primer lugar
Tuberculosis pulmonar seguido de
bronquiectasias.
• En población con hábito tabáquico
persistente las causas más frecuente de
hemoptisis son las neoplasias pulmonares
seguidas de las infecciones de las vías
respiratorias inferiores.
CARACTERÍSTICAS DE LA HEMOPTISIS Y DE
LOS SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES

a) abundante esputo sanguinolento → bronquiectasias

b) esputo purulento y sanguinolento → bronquitis,
bronquiectasias; junto con fiebre → neumonía o absceso
pulmonar
c) esputo rosado, espumoso → insuficiencia ventricular
izquierda, estenosis de la válvula mitral
d) expectoración de sangre → neoplasias pulmonares,
tuberculosis, malformaciones arteriovenosas,
tromboembolismo pulmonar
DIAGNOSTICO
• Evaluación inicial
Ante un paciente con sospecha de hemoptisis se debe confirmar
su existencia, establecer su gravedad, localizar el origen y
determinar la causa.
La historia clínica y la exploración física dirigidas pueden proporcionar la información
necesaria para obtener una orientación etiológica inicial, valorar la gravedad de la
hemoptisis y decidir qué medidas diagnósticas y terapéuticas hay que realizar. Las
pruebas complementarias iniciales deben incluir:

1. Analítica con hemograma, coagulación y bioquímica.

2. Pulsioximetría o gasometría arterial: evalúa impacto de la hemoptisis en la oxigenación
y la ventilación.
3. Espirometría: la hemoptisis activa se considera una contraindicación absoluta para la
realización de una espirometría. Una vez controlado el sangrado, la espirometría
establece el estado funcional respiratorio del paciente, lo que es necesario si es
candidato a intervención quirúrgica diferida (recomendación fuerte, 1C).
4. Electrocardiograma: especialmente si hay sospecha de cardiopatía o
tromboembolismo pulmonar.
5. Ecocardiograma transtorácico: para detectar endocarditis, estenosis mitral,
enfermedades cardíacas congénitas, signos de hipertensión pulmonar o presencia de
shunts por malformaciones arteriovenosas.
6. Estudio citológico y microbiológico de esputo.
7. Mantoux en los pacientes con sospecha de tuberculosis, y hemocultivos o serologías si
se sospecha patología infecciosa.
 Confirmar que se trata de una hemoptisis: se basa en la observación directa
del sangrado o en lo referido por el paciente. Hay que distinguirla del
sangrado de la vía aérea superior y de la hematemesis, considerando los
síntomas que la acompañan, ˜ el aspecto de la sangre y las posibles
comorbilidades del paciente. Debe realizarse un examen de la cavidad oral y
las fosas nasales y confirmar que el sangrado es subglótico, teniendo en
cuenta que una epistaxis o gingivorragia ocurridas durante la noche pueden
aparentar una falsa hemoptisis a la mañana ˜ siguiente. Aunque los datos
clínicos suelen ser suficientes, puede ser precisa la realización de
exploraciones endoscópicas como rinolaringoscopia, gastroscopia y/o
broncoscopia para confirmar el origen.

Localización del origen y etiología: el

origen de la hemoptisis se puede identificar
Valoración de la gravedad: es durante los esfuerzos iniciales para
imprescindible la cuantificación del controlar el sangrado o más tarde, durante
sangrado. Su intensidad puede ser muy una evaluación diagnóstica una vez que el
variada: expectoración hemoptoica, paciente se haya estabilizado. Es
hemoptisis franca, hemoptisis importante identificar la causa de la
amenazante. hemoptisis incluso si la hemorragia ha
cesado, porque va a determinar el
tratamiento definitivo adecuado.
Radiología Debe realizarse TC multidetector (TCMD) de tórax en
todos los pacientes con hemoptisis franca, en los
que presentan esputo hemoptoico y sospecha de
bronquiectasias o factores de riesgo de carcinoma
La radiografía de tórax broncogénico (mayores de 40 anos, ˜ con un
posteroanterior y lateral es consumo acumulado de tabaco mayor de 30
la primera prueba de paquetes/año) ˜ y en los que tienen radiografía de
imagen que debe realizarse tórax patológica. El tipo de TC es diferente en cada
en los pacientes con una de estas situaciones clínicas:
hemoptisis, aunque la • Pacientes con esputo hemoptoico y sospecha de
información que bronquiectasias: TC volumétrica de tórax de alta
proporciona es limitada y resolución (TCAR), sin contraste intravenoso.
puede ser normal en • Pacientes con esputo hemoptoico y alto riesgo
pacientes con (fumadores, EPOC) o con radiografía de tórax
bronquiectasias y patología patológica: TCMD con contraste intravenoso6,15
maligna, 2 de las causas (recomendación fuerte, 1A).
más frecuentes.
• Pacientes con hemoptisis amenazante y sangrado
activo, susceptibles de tratamiento con
embolización: angio-TCMD, desde la base del
cuello hasta las arterias renales4 (recomendación
débil, 2C).
La angio-TCMD es una técnica de imagen no invasiva que identifica
correctamente la presencia, el origen, el número y el trayecto de las
arterias sistémicas torácicas, bronquiales y no bronquiales, y de las
arterias pulmonares que pueden ser fuente del sangrado, de modo que
localiza el lugar del sangrado, hasta en el 70-88% de los casos.
• Las arterias bronquiales se consideran patológicas si tienen un diámetro
≥ 2 mm, son tortuosas y presentan un trayecto identificable desde su
origen hasta el hilio pulmonar. La angio-TCMD detecta el 100% de las
arterias bronquiales patológicas vistas en angiografía convencional y
proporciona una visualización más precisa de las arterias bronquiales
ectópicas.
• Las arterias sistémicas no bronquiales se consideran patológicas cuando
tienen un diámetro ≥ 2 mm y son tortuosas; su visualización en la grasa
extrapleural, asociada a engrosamiento pleural ≥ 3 mm y alteraciones
del parénquima pulmonar subyacente, indica que son responsables del
sangrado en pacientes con hemoptisis amenazante. La angio-TCMD
detecta el 62-97% de las arterias no bronquiales vistas en angiografía
convencional.
Las arterias pulmonares son fuente de sangrado en
menos del 10% de los casos, y en la mitad de estos
pacientes hay hipertrofia de las arterias bronquiales.
En el tromboembolismo pulmonar crónico la fuente de
la hemoptisis no es arterial pulmonar, sino la
hipervascularización bronquial secundaria a la
isquemia pulmonar.
La causa de la hemoptisis (tumor, bronquiectasias,
aspergiloma) se identifica en las reconstrucciones
axiales de alta resolución; en ellas también se pueden
detectar las áreas de sangrado en forma de
opacidades en vidrio deslustrado y consolidaciones y
la ocupación de las luces bronquiales por coágulos,
con o sin atelectasias distales.
 La angio-TCMD ha sustituido a la arteriografía como
método diagnóstico de las arterias que son fuente de
sangrado en las hemoptisis. Actualmente, la arteriografía
se realiza únicamente como procedimiento previo a la
embolización de las arterias patológicas detectadas con
angio-TCMD y si el sangrado persiste después de la
broncoscopia; sin embargo, en los pacientes
hemodinámicamente inestables se puede realizar
directamente la arteriografía sin angio-TCMD previa.

Las técnicas de imagen tienen algunas limitaciones:

pacientes inestables, pacientes con sangrado activo que
requieren tratamiento endobronquial y pacientes con
alteraciones radiológicas bilaterales en los que la
localización radiológica del sangrado es un reto.
Broncoscopia diagnóstica
Además del examen visual, la
La broncoscopia flexible juega un broncoscopia flexible permite
papel primordial en el diagnóstico la recogida de muestras para
de la hemoptisis, tanto de la estudios citohistológicos y
expectoración hemoptoica como de microbiológicos:
la hemoptisis franca. Puede ser broncoaspirado, lavado
realizada rápidamente en la cama broncoalveolar ante la
del paciente (UCI) y, además de su sospecha de hemorragia
utilidad en el control inmediato de alveolar, y biopsias y/o
la hemorragia, tiene una alta cepillados bronquiales ante
rentabilidad en la localización del lesiones sospechosas de
sangrado. La broncoscopia tiene malignidad. En caso de
varios objetivos: lesiones muy vascularizadas,
• Confirmación de la hemoptisis. algunos autores recomiendan
• Localización del sangrado. la instilación local previa a la
• Diagnóstico de la causa del toma de muestras de 1-2 ml
sangrado. de adrenalina diluida al
1:20.000, para disminuir el
riesgo de nuevo sangrado
Tratamiento de la Hemoptisis
• En una primera evaluación se debe estimar la gravedad del paciente y
decidir su ubicación. ( ¿es expectoración hemoptoica o hemoptisis franca?)
 Los casos de hemoptisis franca habitualmente requieren ingreso. Se
podría valorar el tratamiento ambulatorio en los pacientes con buen
estado general y una sospecha etiológica que permita el seguimiento
ambulatorio, siempre que la hemoptisis haya cesado. Se
recomendarán, junto a las medidas generales y sintomáticas,
tratamiento etiológico (antibióticos si existe sospecha de infección),
reposo domiciliario y control ambulatorio en 24-48 h. Si no se aclara su
origen, se recomienda mantener seguimiento clínico.
 En la hemoptisis amenazante el manejo debe ser hospitalario, con
observación estrecha en unidades de cuidados intensivos o
neumología. Es fundamental establecer un diagnóstico rápido y preciso
de la causa y el lugar del sangrado de forma simultánea, para facilitar
su control. El tratamiento va dirigido a asegurar la permeabilidad de la
vía aérea y la oxigenación, localizar y detener el sangrado, lograr la
estabilidad hemodinámica e identificar y tratar la causa de la
hemoptisis
El manejo hospitalario de la hemoptisis activa incluye una serie de medidas generales:

• Reposo en cama en decúbito lateral del lado afecto con la intención de proteger la vía aérea y evitar la
aspiración de sangre en el pulmón no afectado.
• Control de constantes clínicas (presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de
oxígeno) y cuantificación de la hemoptisis.
• Aporte de oxígeno suplementario si es preciso.
• Control de la tos mediante la administración de antitusígenos, evitando las técnicas de fisioterapia
respiratoria.
• Tratamiento antibiótico empírico, útil en las hemoptisis asociadas a infección respiratoria y, en general,
para prevenir complicaciones posteriores.
• Dieta absoluta para evitar una broncoaspiración y permitir la realización de pruebas urgentes como
broncoscopia, TC o arteriografía.
• Disponibilidad de una reserva de sangre y establecimiento de acceso venoso de gran calibre para
hidratación y, si es preciso, transfusión de concentrados de hematíes.
• Agentes antifibrinolíticos (ácido aminocaproico, ácido tranexámico [AT]): actúan inhibiendo el proceso
de disolución del coágulo con la consiguiente reducción de la hemorragia. Una revisión Cochrane
identifica 2 ensayos clínicos que evalúan el uso de AT (Anchafibrin®) por vía oral y por vía intravenosa.
No hay evidencia suficiente para su recomendación, aunque pruebas limitadas indican que puede
reducir la duración de la hemorragia. Sin embargo, un artículo de revisión de las series de pacientes
publicadas concluye que, aunque no se puede dar una recomendación con evidencia fuerte, el AT
puede reducir tanto la duración como el volumen de sangrado, con bajo riesgo de enfermedad
tromboembólica a corto plazo.
• El ácido aminocaproico (Caproamin®) se ha utilizado en series aisladas de casos, sobre todo en el
tratamiento intracavitario de los aspergilomas. No existen estudios aleatorizados controlados que
midan su eficacia.
Protección de la vía aérea
En caso de imposibilidad de que el paciente pueda eliminar la
sangre del árbol traqueobronquial o exista insuficiencia
respiratoria grave, es necesario aplicar medidas de protección
de la vía aérea y realizar la intubación orotraqueal con un tubo
grueso (8-9 mm) que facilite la broncoscopia diagnóstica e
intervencionista. Además, para el control de la hemorragia
puede ser preciso el bloqueo bronquial del pulmón origen del
sangrado y así preservar la ventilación del pulmón sano. Para
ello se puede realizar el bloqueo con el propio tubo
orotraqueal. Esto es posible en sangrados del árbol bronquial
derecho, ya que se puede intubar de forma selectiva el
bronquio principal izquierdo con la ayuda del broncoscopio,
de forma que el balón neumático del tubo aísla por completo
el pulmón izquierdo.
 Broncoscopia terapéutica
• La broncoscopia terapéutica se indica para combatir una situación de riesgo,
generalmente en el contexto de una hemoptisis amenazante.
• La broncoscopia flexible es el procedimiento inicial de elección en pacientes con
hemoptisis amenazante e inestabilidad hemodinámica donde el control de la
hemorragia es vital. La broncoscopia flexible tiene la ventaja respecto a la TC o a
la broncoscopia rígida de que se puede realizar en el lugar más idóneo para la
atención del paciente.
• Sin embargo, el broncoscopio rígido complementado con el broncoscopio flexible
es el procedimiento más completo y seguro en la hemoptisis amenazante
(recomendación fuerte, 1 C), ya que permite:
1. Ventilar al paciente de forma adecuada.
2. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea mediante la aspiración de los
restos hemáticos con sondas de gran calibre.
3. Realizar hemostasia directa sobre áreas sangrantes, presionando con la
pared externa del extremo distal del broncoscopio rígido o mediante la
aplicación de vasoconstrictores o terapias coagulantes endobronquiales.
4. Trabajar con el broncoscopio flexible para acceder al árbol bronquial distal.
 Embolización
• El tratamiento más seguro y eficaz para detener el sangrado en la mayoría de los
casos de hemoptisis masiva o recurrente es la embolización endovascular; muchas
veces es definitivo y en otras sirve para estabilizar al paciente antes de la cirugía.
La embolización está indicada en todos los pacientes con hemoptisis amenazante
o recurrente en los que se detectan arterias patológicas en la angioTCMD
• Las arterias bronquiales son las más frecuentemente embolizadas; los criterios
angiográficos para considerar que las arterias sistémicas, tanto bronquiales como
no bronquiales, son fuente de sangrado y deben ser embolizadas son: arterias
tortuosas y dilatadas, hipervascularidad o neovascularidad peribronquial, shunts
de arterias sistémicas a arterias o venas pulmonares, extravasación de contraste y
aneurisma de arteria bronquial.
• Para un buen control de la hemoptisis es imprescindible la embolización de todas
las arterias patológicas (recomendación fuerte, 1B). La recurrencia de la
hemoptisis aparece en el 10-55% de los pacientes, debida a embolización
incompleta, ausencia de embolización de todas las arterias que sangran,
recanalización del vaso embolizado o aparición de revascularización por
circulación colateral secundaria a la progresión de la enfermedad subyacente. La
mayor frecuencia de fracasos ocurre en casos de micetoma
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• La indicación actual de cirugía en la hemoptisis amenazante está reservada

para aquellas situaciones en las que la causa de la misma sea tributaria de
tratamiento quirúrgico y haya una localización concreta y fiable del origen de
la hemorragia (recomendación fuerte, 1B).
• La tasa de mortalidad de la cirugía realizada en situación de urgencia es alta, y
oscila entre el 25 y el 50%

Situaciones en las que la cirugía de urgencia es la única alternativa posible,

• Imposibilidad de realizar una embolización efectiva
• La recurrencia del sangrado dentro de las primeras 72 h a pesar de haber
completado el procedimiento
• Pacientes con una historia reciente de hemoptisis amenazante, previamente
embolizados
• Sospecha una hemorragia de las arterias pulmonares, producida generalmente por
la ulceración de la pared del vaso causada por un proceso destructivo del pulmón
(neoplasia pulmonar, neumonía necrosante, micetoma pulmonar)
 SITUACIONES ESPECIALES
• Hemoptisis con radiografía de tórax normal  La probabilidad de
malignidad en pacientes con hemoptisis y radiografía de tórax normal es
baja, pero puede alcanzar hasta el 10% en pacientes con edad superior a
40 anos ˜ y con historia de tabaquismo, incluso en pacientes con
hemoptisis leve, lo que va a favor de la realización de estudios
complementarios, tal como recomienda el National Lung Screening Trial
(NLST). La broncoscopia detecta una lesión endobronquial en el 5% de los
pacientes con hemoptisis leve y radiografía de tórax normal, y la TCAR
detecta bronquiectasias hasta en el 70% de los casos de hemoptisis grave y
radiografía de tórax normal.
• EXPECTORACION HEMOPTOICA  TCAR
• HEMOPTISIS FRANCA  BRONCOSCOPIO
Si el paciente presenta una TC normal, la broncoscopia puede conseguir
el diagnóstico de la causa del sangrado hasta en el 16% de los casos, que
se incrementa hasta el 37% si además se tiene en cuenta la historia
clínica. Si la broncoscopia es negativa, se considera que el paciente
presenta una hemoptisis criptogénica.
✢ Hemoptisis amenazante Identificar la causa, mientras se realiza
el control de la hemorragia, incluso cuando el sangrado haya
cesado, ya que de esta dependerá la elección del tratamiento
definitivo. La angio-TCMD es la primera prueba diagnóstica en los
pacientes con hemoptisis amenazante y sangrado activo, excepto
en los pacientes en los que es necesario controlar la hemorragia y
asegurar la vía aérea, donde la broncoscopia sería la primera
prueba a realizar. En este caso, si la broncoscopia no es
diagnóstica, el siguiente paso es una angio-TCMD con el fin de
identificar la causa y también las arterias que son el origen del
sangrado como procedimiento previo a la embolización. En
pacientes hemodinámicamente inestables, donde urge el
tratamiento, se puede realizar directamente una arteriografía, la
cual es útil tanto para el diagnóstico como para el tratamiento
(embolización). Algunos procedimientos pueden haber sido
realizados para el control del sangrado y en una evaluación
diagnóstica posterior puede ser necesaria su repetición, ya que la
visualización del sangrado y la sensibilidad diagnóstica durante la
fase aguda no son buenas.
• Hemoptisis en pacientes con cáncer de pulmón La hemoptisis aparece en el 7-10% de
los pacientes con cáncer de pulmón, y es más frecuente en pacientes con lesiones
centrales de la vía aérea que en lesiones periféricas del parénquima pulmonar. La causa
del sangrado se debe a varios mecanismos: neovascularización, exfoliación de la
superficie del tumor y exposición de los vasos subyacentes, necrosis tumoral,
traumatismo por la tos, procedimientos iatrogénicos (broncoscopia) y formación de
fístulas desde los vasos a la vía aérea. La hemoptisis leve no suele requerir ningún
procedimiento broncoscópico, pero las hemoptisis de mayor cuantía pueden precisar
tratamientos endoscópicos, embolización o incluso cirugía.
 La hemoptisis amenazante en los pacientes con cáncer de pulmón tiene un
pronóstico mucho peor que por otras causas. La mortalidad varía entre el 59 y el
100% de los pacientes.
• La cirugía no suele ser una alternativa debido a que son pacientes con
enfermedad avanzada y no candidatos a la resección.
• La realización de la broncoscopia tiene fines diagnósticos y terapéuticos. Si no
se observa una causa directa del sangrado, lo que suele ocurrir en los tumores
periféricos, el manejo broncoscópico consiste en el enclavamiento del
broncoscopio e instilación de suero salino frío en el bronquio de donde procede
la hemorragia, así como el resto de las medidas ya comentadas previamente.
• Si estas medidas no son útiles, se procede a la embolización de las arterias
bronquiales.
• Si en la broncoscopia se observan lesiones responsables del sangrado se puede
realizar tratamiento con láser-YAG o argón-plasma
Cuando la hemoptisis en los pacientes con cáncer de pulmón no es
amenazante y el tumor es resecable, el mejor tratamiento es la resección
quirúrgica, siempre que el paciente sea operable. Si el tumor no es
resecable, se puede realizar tratamiento con radioterapia externa, tanto si
la causa es un tumor endobronquial o un tumor periférico.
La braquiterapia endobronquial puede ser útil en casos de lesiones
endoluminales si no existe ulceración de la mucosa tumoral, ya que esta
contraindica la braquiterapia. Sin embargo, no hay estudios suficientes que
avalen su uso en el control del sangrado de pacientes con cáncer de
pulmón. La mayoría de los estudios están dirigidos a tratamiento paliativo
de los síntomas, entre los que se incluye la hemoptisis, pero la
heterogeneidad de los pacientes impide extraer conclusiones.