SHOCK

The first step in the initial

management of shock is to recognize
its presence.

Dr. Lezma Andia Edgar A.

Cirujano General
2018
EL PASO INICIAL EN EL SHOCK ES RECONOCER
SU PRESENCIA
◦ Se define shock como una anormalidad del sistema circulatorio que produce
la inadecuada perfusión de órganos y oxigenación de tejidos.

El SEGUNDO PASO EN EL MANEJO INICIAL DEL

SHOCK ES IDENTIFICAR LA CAUSA PROBABLE DEL
ESTADO DE SHOCK
◦ Si bien lo más frecuente es que sea hipovolémico, también puede sufrir un
shock cardiogénico o neurogénico
SHOCK
LA HEMORRAGIA ES LA
CAUSA MÁS COMÚN DEL
SHOCK EN EL PACIENTE
TRAUMATIZADO
SHOCK
 SHOCK
ESTADO CRÍTICO QUE RESULTA DE LA INSUFICIENCIA DEL
SISTEMA CIRCULATORIO PARA MANTENER LA PERFUSIÓN A
LOS TEJIDOS, DETERMINANDO DISFUNCIÓN DE CÉLULAS Y
ÓRGANOS EN FORMA PROGRESIVA E IRREVERSIBLE, A
MENOS QUE SEA CORREGIDO PRECOZMENTE.
DEFINICIÓN DE SHOCK EN “3” PALABRAS

INADECUADA
LA PALABRA NOS ADVIERTE QUE NO SIEMPRE ES POR FALTA (Sangre, Líquidos, Oxigeno, etc.),
SINO QUE MUCHAS VECES EL CONTENIDO ES “NORMAL”, Y LO QUE PROVOCA EL TRASTORNO
ES UNA INCAPACIDAD DE LAS CÉLULAS PARA TOMAR, EXTRAER Y UTILIZARLO.

PERFUSIÓN
HACE REFERENCIA A COMO LLEGAN LOS NUTRIENTES (PRINCIPALMENTE OXIGENO) CON LA
SANGRE A LAS CÉLULAS, Y EL PROCESO QUE SE DESARROLLA A NIVEL DE LA MICRO
CIRCULACIÓN

TISULAR
TOMA EN CUENTA LOS SUCESOS QUE TRANSCURREN EN LOS DIFERENTES
TEJIDOS Y PARÉNQUIMAS DE LOS DIVERSOS ÓRGANOS Y SISTEMAS DEL CUERPO.
 El transporte y
utilización de O2
desde la atmosfera
hasta la mitocondria
 FISIOPATOLOGIA DE LA PERDIDA DE SANGRE

Las respuestas circulatorias tempranas a la perdida de sangre SON

COMPENSATORIAS (la vasoconstricción progresiva de circulación visceral,
muscular y cutánea preserva el flujo de sangre a los riñones, al corazón y al
cerebro)

La respuesta a la pérdida aguda del volumen circulante es un AUMENTO

EN LA FRECUENCIA CARDIACA (señal mas temprana del estado
de shock)
 FISIOPATOLOGIA DE LA PERDIDA DE SANGRE
También se produce la liberación de catecolaminas endógenas, aumentando
la resistencia periférica, mecanismo que conserva el retorno venoso hasta
cierto punto

EL MÉTODO MÁS EFECTIVO DE RESTITUCIÓN DE UN GASTO CARDIACO

ADECUADO Y LA PERFUSIÓN FINAL DE LOS ÓRGANOS ES RESTAURAR EL
RETORNO VENOSO A LA NORMALIDAD MEDIANTE LA LOCALIZACIÓN Y EL
CONTROL DE LA FUENTE DE HEMORRAGIA ASOCIADA A RESTITUCIÓN DE
VOLUMEN APROPIADO.
 FISIOPATOLOGIA DE LA PERDIDA DE SANGRE

A nivel celular, las células inadecuadamente

perfundidas y oxigenadas cambian a un metabolismo
anaeróbico para la producción de energía, pero que lleva
a la formación de ácido láctico y el desarrollo de acidosis
metabólica, cuya acumulación termina desencadenando
la muerte celular
EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE

Está el paciente en SHOCK?

Después de haber asegurado la vía aérea y una

ventilación adecuada, es importante realizar la
evaluación cuidadosa del estado circulatorio
del paciente, para identificar manifestaciones
tempranas del SHOCK incluyendo taquicardia
y vasoconstricción cutánea
Signos tempranos de shock:
• Taquipnea.
• Taquicardia.
• Pulso periférico débil o saltón.
• Retraso del relleno capilar mayor de 2 segundos.
• Piel pálida o fría.
• Presión de pulso reducida.
• Oliguria.

Signos tardíos de shock:

• Deterioro del estado mental.
• Pulso central débil o ausente.
• Cianosis central.
• Hipotensión.
• Bradicardia.
 En la mayoría de los adultos, la taquicardia y la
vasoconstricción cutánea son las típicas respuestas
fisiológicas tempranas a la pérdida de volumen.

Cualquier paciente lesionado que esté

frío y taquicárdico debe considerarse en
estado de shock hasta que se demuestre lo
contrario.
Ocasionalmente, una frecuencia cardiaca normal, o incluso bradicardia,
pueden asociarse con la reducción aguda del volumen de sangre.
RECORDAR QUE
El ritmo normal del corazón varía con la edad. Se diagnostica taquicardia
cuando la frecuencia cardiaca es mayor de 160 en un infante, de 140 en un niño
en edad preescolar, de 120 entre la edad escolar y la pubertad y de 100 en un
adulto.

Los valores de laboratorio de hematocrito o concentración de hemoglobina no

son confiables para estimar la pérdida aguda de sangre y no deben ser usados
para excluir la presencia de shock.

La pérdida masiva de sangre puede producir solo una disminución aguda

mínima en la concentración de hematocrito o hemoglobina.

hematocrito normal no excluye la pérdida significativa de sangre.

El déficit de base y/o los niveles de lactato pueden ser útiles para determinar la
presencia y severidad del shock..
 DIFERENCIACIÓN CLÍNICA DE LA ETIOLOGÍA
DEL SHOCK
¿cuál es la causa del shock?
En un paciente traumatizado, el shock se clasifica como hemorrágico
o no hemorrágico.

Un paciente con lesiones por arriba del diafragma puede tener evidencia
de perfusión orgánica inadecuada a causa de una pobre función cardiaca
por una contusión miocárdica, por taponamiento cardiaco o por
neumotórax a tensión

La etiología del shock depende de la obtención de una historia clínica

adecuada y un examen físico cuidadoso.

La selección de pruebas adicionales, como monitorización de la presión

venosa central (PVC), RX de tórax y/o pelvis y ecografías, pueden
brindarnos evidencias que confirmen la causa del shock, pero no deben
retrasar la reanimación apropiada.
Shock Hemorrágico

La hemorragia es la causa más común del estado de

shock luego de una lesión, y virtualmente todos los
pacientes con heridas múltiples tienen un
componente de hipovolemia.

si hay signos de shock, usualmente el tratamiento

debe instituirse como si el paciente estuviera
hipovolémico

El enfoque principal en el shock hemorrágico es

identificar y detener la hemorragia rápidamente.

REALIZAR RX de tórax, de pelvis, la Evaluación

por Ecografía Focalizada en Trauma (F AST) o el
lavado peritoneal diagnóstico y la cateterización
vesical, para determinar la fuente de pérdida
sanguínea
SHOCK NO HEMORRÁGICO
El shock cardiogénico, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión,
shock neurogénico y shock séptico.

◦ Shock Cardiogénico
La disfunción miocárdica puede ser causada por una contusión
miocárdica, por un taponamiento cardíaco, por una embolia
aérea, o un infarto de miocardio.

Debe sospecharse cuando el mecanismo de lesión al tórax es la

desaceleración rápida.

LA PRESENCIA DE TAQUICARDIA, RUIDOS CARDÍACOS

APAGADOS E INGURGITACIÓN YUGULAR CON HIPOTENSIÓN
RESISTENTE A LA REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS, SUGIEREN
TAPONAMIENTO CARDÍACO
Neumotórax a Tensión

Éste se desarrolla cuando entra aire al espacio pleural, pero un

mecanismo de válvula previene su escape. La presión intrapleural se
incrementa causando un colapso pulmonar total y una desviación del
mediastino hacia el lado opuesto, con el consecuente impedimento
del retorno venoso y la disminución del gasto cardíaco.

LA PRESENCIA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA,

ENFISEMA SUBCUTANEO, AUSENCIA DE RUIDOS
RESPIRATORIOS, LA HIPERSONORIDAD A LA PERCUSIÓN Y
LA DESVIACIÓN TRAQUEAL SUSTENTAN ESTE
DIAGNÓSTICO
SHOCK NEUROGÉNICO:

◦ Lapresencia de shock en un paciente con trauma

craneoencefálico requiere que se investigue su etiología por
causas distintas a la lesión intracraneal.

◦ El trauma raquimedular puede producir hipotensión por

pérdida del tono simpático

El cuadro clásico de un shock neurogénico consiste en

hipotensión sin taquicardia o hipotensión sin
vasoconstricción cutánea.
No se observa disminución de la presión de pulso.
SHOCK SÉPTICO

◦ Muy raro. Puede ocurrir en pacientes

con trauma abdominal penetrante y
contaminación de la cavidad
peritoneal
DEFINICIÓN DE
HEMORRAGIA
La hemorragia se define como una pérdida
aguda del volumen de sangre
circulante.
el volumen sanguíneo de un adulto normal es
aprox. 7% de su peso corporal.

Por ejemplo,un hombre de 70 kg de peso

tiene un volumen de sangre circulante de
aprox. 5 litros.

La pérdida sanguínea de los adultos obesos

se estima basándose en su
peso corporal ideal

El volumen sanguíneo de un niño se calcula

como 8-9% del peso corporal (80-90ml/kg).
 Basado en los signos clínicos, la clasificación de la hemorragia se
puede realizar en 4 grados

HEMORRAGIA GRADO I corresponde al estado de un individuo

que ha donado una unidad de sangre.

HEMORRAGIA GRADO II corresponde a una hemorragia no

complicada en la que se requiere de reanimación con cristaloides.

HEMORRAGIA GRADO III es una hemorragia complicada en la

que por lo menos se requiere la administración de cristaloides y tal vez
de reposición de sangre.

HEMORRAGIA GRADO IV se considera un evento preterminal

que puede llevar a la muerte del paciente en minutos a menos que se
tomen medidas muy agresivas
 SIGNOS Y SÍNTOMAS DE HEMORRAGIA POR CLASE
PARÁMETRO CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV
(LEVE) (MODERADA) (GRAVE)
<15% 15–30% 31–40% >40%
Aproximada
pérdida de sangre
Ritmo cardiaco ↔ ↔/↑ ↑ ↑/↑↑

Presión sanguínea ↔ ↔ ↔/↓ ↓

Presión del pulso ↔ ↓ ↓ ↓

↔ ↔ ↔/↑ ↑
frecuencia
respiratoria
↔ ↔ ↓ ↓↓
Producción de
orina
Glasgow ↔ ↔ ↓ ↓

Déficit Base 0 to –2 mEq/L –2 to –6 mEq/L –6 to –10 mEq/L –10 mEq/L or less

Minima Posible Si Protocolo

Necesidad de transfusión
productos masiva
sanguíneos
Data from: Mutschler A, Nienaber U, Brockamp T, et al. A critical reappraisal of the ATLS classification of hypovolaemic shock:
does it really reflect clinical reality? Resuscitation 2013,84:309–313.
HEMORRAGIA GRADO I.

Pérdida de hasta 15% del volumen sanguíneo

Los síntomas clínicos son mínimos.

En situaciones no complicadas, se observa una taquicardia

mínima y no ocurren cambios mensurables en la presión
arterial, en la presión de pulso o en la frecuencia respiratoria.

En pacientes sanos,esta cantidad de pérdida sanguínea no

requiere ser repuesta porque el rellenado transcapilar y otros
mecanismos compensatorios restablecen el volumen
sanguíneo en 24 horas, usualmente sin necesidad de
transfusión sanguínea.
HEMORRAGIA GRADO II.
Pérdida 15% y 30% del volumen sanguíneo
En un hombre de 70 kg de peso, el vol. perdido con una hemorragia grado
II representa de 750 a 1500 ml desangre.

Los signos clínicos incluyen taquicardia , taquipnea y disminución de la

presión de pulso.

Cambios sutiles en el sistema nervioso central como ansiedad temor y

agresividad.

La medición del flujo de orina es usualmente de 20 a 30 ml/hora en un

adulto.

A veces, algunos pacientes pueden requerir de una transfusión de sangre,

pero la mayoría son inicialmente estabilizados con soluciones cristaloides.
HEMORRAGIA GRADO III.

Pérdida 30% y 40% del vol. de sangre

La pérdida aprox. 1500 - 2000 ml en un adulto .

Casi siempre, los pacientes presentan signos clásicos de perfusión

inadecuada que incluyen taquicardia marcada y taquipnea, cambios
significativos en el estado mental y una caída considerable en la
presión sistólica.

Los pacientes con este grado de pérdida sanguínea casi siempre

requieren de transfusión.

Sin embargo, la prioridad en el manejo inicial de estos pacientes

es detener la hemorragia mediante intervención quirúrgica o
embolización si es necesario.
HEMORRAGIA GRADO IV.

Pérdida mayor al 40% del vol. de sangre

El grado de exanguinación amenaza inmediatamente la vida.

Los síntomas incluyen una marcada taquicardia, una

significativa disminución de la presión sistólica y una presión
de pulso muy estrecha

El gasto urinario es escaso y el estado mental se halla

marcadamente deprimido.

La piel está fría y pálida.

frecuentemente requieren de transfusión rápida y de

intervención quirúrgica inmediata.
MANEJO INICIAL DEL SHOCK
HEMORRAGICO

El diagnóstico y tratamiento del shock deben realizarse

simultáneamente.

EXAMEN FÍSICO

Vía Aérea y Ventilación

◦ Mantener vía aérea permeable y una adecuada
ventilación. Dar Oxígeno

Circulación
◦ Control de Hemorragias Evidentes (presión directa)
◦ Establecimiento de acceso venoso y reposición de
líquidos
 Déficit neurológico
◦ Determinar nivel de consciencia, motilidad ocular,
respuesta pupilar, la mejor función motora y el
grado de sensibilidad.
◦ Esto evaluará la perfusión cerebral.

Exposición
◦ Desvestir completamente al paciente para
examinarlo completamente.
◦ Evitar hipotermia
Distensión Gástrica

◦ Esta puede ser la causa de una hipotensión

inexplicada, de una arritmia, o bradicardia, por
excesiva estimulación vagal.

◦ Descomprimir con sonda nasogástrica

Cateterización Vesical
◦ Monitorización del Gasto Urinario
VIAS DE ACCESO VASCULAR

La mejor forma de hacerlo es insertando dos

catéteres intravenosos periféricos de grueso
calibre (mínimo 16G) antes de considerar la
inserción de una vía venosa central.

Una vez establecido el acceso venoso, se

deben extraer muestras de sangre para hacer
tipificación y pruebas cruzadas.
TERAPIA INICIAL CON LIQUIDOS
Para la resucitación inicial se debe utilizar soluciones
isotónicas electrolíticas tibias como el Ringer Lactato o la
solución salina normal.

TAN RÁPIDO COMO SEA POSIBLE SE ADMINISTRA

UN BOLO INICIAL DE LÍQUIDOS DE 1 A 2 LITROS
EN ADULTOS O 20ML/KG PARA PEDIATRICOS MENORES
DE 40 KG

Una guía aproximada es reemplazar cada mililitro de

sangre perdida con 3ml de soluciones
(regla de 3 por 1)
ES SUMAMENTE IMPORTANTE EVALUAR LA RESPUESTA DEL
PACIENTE A LA REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS Y TENER
EVIDENCIAS DE UNA ADECUADA PERFUSIÓN Y OXIGENACIÓN (EJ:
GASTO URINARIO, NIVEL DE CONSCIENCIA Y PERFUSIÓN
PERIFÉRICA)

LA INFUSIÓN PERSISTENTE DE GRANDES VOLÚMENES DE

LÍQUIDO PRETENDIENDO UNA NORMALIZACIÓN DE LA PRESIÓN
ARTERIAL, NO ES UN SUSTITUTO DEL CONTROL DEFINITIVO DE
LA HEMORRAGIA
DECISION BASADA EN LA RESPUESTA
INICIAL A LA REPOSICION DE LIQUIDOS
La respuesta del paciente a la resucitación inicial con
líquidos es la clave para determinar el tratamiento
subsiguiente.

Hemodinámicamente Estables: pueden presentar

taquicardia, taquipnea, oliguria,etc.

Hemodinámicamente Normal: presenta signos de

perfusión tisular adecuada
RESPUESTA RÁPIDA
◦ Reaccionan positivamente al bolo
inicial de líquidos y se mantienen
hemodinámicamente normales después
de recibir la dosis inicial. Se puede RESPUESTA MÍNIMA
reducir la reposición de líquidos a una ◦ La falta de respuesta a la
dosis de mantenimiento. administración de líquidos
y de sangre cuando el paciente está
siendo tratado en el departamento
de emergencia, indica la necesidad
RESPUESTA TRANSITORIA de una intervención definitiva e
◦ Responden al bolo inicial, pero, una inmediata para controlar una
vez que han disminuido los líquidos hemorragia exanguinante.
iniciales a una dosis de mantenimiento,
estos pacientes empiezan a demostrar
deterioro en los índices de perfusión
◦ Permite identificar a los pacientes que
continúan sangrando
TRATAMIENTO GENERAL DEL
SHOCK
 CONCLUSIONES
1. El shock es una anormalidad del sistema circulatorio que
da como resultado una perfusión de órganos y oxigenación
tisular inadecuada

2. La hemorragia es la causa del shock en la mayoría de los

pacientes con traumas. El tratamiento de estos pacientes
requiere control inmediato de la hemorragia y líquido o
sangre reemplazo. Detener el sangrado.

3. El diagnóstico y el tratamiento del shock deben ocurrir

casi al mismo tiempo

4. La evaluación inicial de un paciente en estado de shock

requiere examen físico cuidadoso, buscando signos de
neumotórax a tensión, taponamiento cardíaco y otras
causas de shock.
5. El manejo del shock hemorrágico incluye hemostasia
rápida y reanimación equilibrada con cristaloides y
sangre.

6. Las clases de hemorragia y respuesta a las

intervenciones sirven como una guía para la resucitación.

7. Consideraciones especiales en diagnóstico y tratamiento

de choque incluyen las diferencias en la respuesta a shock
en los extremos de la edad, atletismo, embarazo,
hipotermia y presencia de algunos medicamentos y
marcapasos / ICD. Evita la trampa de igualar presión
arterial con gasto cardíaco