CETOACIDOSIS

DIABÉTICA

Dr. Sergio Castañeda Cerezo, F.A.C.P.

Medicina Interna
MEDICINA INTERNA
DOCTORES DE ADULTOS
Objetivos

 Conocer
 Definición
 Epidemiología
 Fisiopatología
 Clínica
 Diagnóstico
 Tratamiento
Definición
 LA CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD)
 Es una forma severa y específica de acidosis metabólica;
como en todas las acidosis hay un incremento en la
concentración de hidrogeniones que resulta en
disminución del bicarbonato plasmático.
 Su evolución "natural" sin tratamiento es el COMA
DIABÉTICO.

 En la cetoacidosis diabética los transtornos metabólicos

que se producen son generados por una deficiencia
absoluta o relativa de insulina, amplificados por un
incremento en los niveles de las hormonas anti-insulina u
"hormonas de estrés":
 glucagon./ catecolaminas /cortisol./ hormona del
crecimiento.
Definición

 Trastorno metabólico asociado al déficit

completo de insulina
 Desarrolla acidosis y cetosis de manera
súbita
 Presencia de acidosis metabólica con
anión gap elevado y cetonemia, con
glicemias que oscilan entre 200-600
mg/dL.
 Foster. 1985. Diabetes mellitus, en Endocrinology. 3a. ed
Epidemiología

Incidencia anual de 4.6 – 8 episodios/

1000
Hasta 1922, año del descubrimiento
de la insulina, 100% de mortalidad
Mortalidad actual 2 – 10 %
Epidemiología
 U.S.A.
 10.3 -14.6 / 1000 diabéticos / año
 Johnson. Diabetic ketoacidosis in a community-based population.
Mayo Clin Proc 1980

 EURODIAB
 3,250 diabéticos, tipo I y II
 Se observó mayor incidencia de CAD:
 86 / 1000 habitantes / año
 Stephenson. Microvascular and Acute Complications in IDDM
patients: EURODIAB IDDM. Diabetologia 1994)
Epidemiología
 Diabetes Control and Complications Trial
(DCCT)
 18 episodios / 1000 diabéticos / año
 Incidencia de CAD en diabéticos tipo I
 DCCT Research Group. The effect of intensive treatment ofg
diabetes on the development and progression of complications
in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993

 Mortalidad
 0.25 - 0.31 / 1000 diabéticos / año
 2% en pacientes ingresados con un primer
episodio de CAD
 Wetterhall. Trends in diabetes and diabetic complications.
Diabetes Care 1992
Epidemiología
 Mortalidad es más elevada en pacientes
> 65 años: 22% vrs. 2%
 Malone. Characteristics of diabetes in older versus younger
adults. J Am Geriatr Soc 1992

 Factores de riesgo
 Edad avanzada
 IAM
 Aumento Osmsérica
 Infección
 Insuficiencia renal
 Malone. Characteristics of diabetes in older versus younger
adults. J Am Geriatr Soc 1992
Epidemiología

 No se ha encontrado relación entre

mortalidad y severidad de acidosis
 Hale. Deaths associated with diabetic ketoacidosis and
hyperosmolar coma. N Eng J Med 1991

 Mayor riesgo de presentar edema

cerebral en pacientes < 28 años, entre
0.7-1.0% de los episodios de CAD
 Bello. Cerebral edema in diabetic ketoacidosis in children. Lancet
1990
Factores desencadenantes
 Infección
 Precipita 30-50% casos de CAD

 Frecuentes:
 ITU, neumonía.

 Otras:
 sinusitis ocultas, abscesos, mucormicosis

 Trastornos abdominales como

desencadenante:
 colecistitis, pancreatitis, diverticulitis, apendicitis,
isquemia intestinal
 Snorgaard. Diabetic ketoacidosis. J Intern Med 1989
Factores…

 Insulina
 Omisión del tratamiento insulinico o
tratamiento inadecuado, representan
10-30% de casos de CDA.
 Snorgaard. Diabetic ketoacidosis. J Intern Med 1989)

 CDA puede desencadenarse en

postoperatorio si dosis inadecuada,
⅓ - ½ dosis, insulina de larga acción... Preop
 Líquidos intravenosos con dextrosa
Factores…

 Diabetes mellitus- reciente comienzo

 Series de Clínica Mayo:
 26%, DM tipo1
 15%, DM tipo 2

 Infarto de miocardio
 Desde 1971, Beigelman, en Diabetes
 En diabéticos conocidos: 5.6% de CAD
desencadenada por IAM, con 67% desenlace fatal.
 Snorgaard. Diabetic ketoacidosis. J Intern Med 1989
 Factores …
Fármaco Efecto
Glucocorticoides Estado catabólico
Aumenta resistencia a insulina
Cetogénesis hepática
Agonistas beta-adrenérgicos Resistencia a la insulina
(terbutalina),
simpaticomiméticos
(dobutamina)
Beta-bloqueadores
Disminuyen secreción de
Fenitoína, alcohol insulina
Calcio-antagonistas
Tiazidas Hipopotasemia, inhibe
secreción de insulina
Aumenta resistencia a insulina

Siperstein. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma. Endocrinol Metab Clin North Am 2002
Factores …

 Incumplimiento y factores psicológicos

 Múltiples ingresos por CAD, hasta 43%
incumplimiento de dieta o medicación.
 Kidson. Treatment of severe recurrent diabetes mellitus. Br Med J
1994)

 Seguimiento diabéticos por 12 años el

80% de episodios recurrentes justificados
por factores psicosociales
 Tattersall. Cousrse of Brittle Diabetes: 12 year follow-up. Br Med J
1991
Factores
 Embarazo
 Requerimientos de insulina aumentan en la
segunda mitad, mal ajuste de insulina lleva a CAD
 Fleckman. Diabetic ketoacidosis. Endocrinol
Metab Clin North Am 1993
 CAD severa durante el embarazo se asocia a alta
tasa de mortalidad fetal (cerca del 65%)
 Beigelman. Severe diabetic ketoacidosis.
Diabetes 1999
 Cetosis del ayuno con frecuencia durante
embarazo o posparto y desencadena cetoacidosis,
aún, sin diabetes
 Mahoney. Extreme gestational starvation ketoacidosis Am J
Kidney Dis 1992
Cetoacidosis en el embarazo

Carrol, MA. et col. Diabetic ketoacidosis in pregnancy. Crit Care Med, 2005.
Factores …

Factores Desencadenantes
Infección 30-50%
Déficit de insulina 10-30%
Diabetes debutante 5-22%
IAM 4-6%
Pancreatitis 1-8%
Desconocido 5-22%
Lee, W. y col. Medicina Basada en Evidencia: Massachusetts General Hospital. 2002
Fisiopatología
 Niveles circulantes de insulina ausentes o muy
insuficientes con aumento concomitante del
glucagón, catecolaminas, cortisol, etc. ( 1 )
 Aumento de la producción hepática de glucosa y
poca utilización por los tejidos periféricos,
generando HIPERGLICEMIA ( 2 )
 Incremento de la lipólisis a nivel del tejido adiposo,
produciendo oxidación de ácidos grasos a nivel
hepático, con formación de B-OHB y acetoacetato,
cetonemia y acidosis diabética ( 3 )
 Glucosuria, diuresis osmótica y depleción
electrolítica
 Diabetes Tipo 2: fisiopatología

Lipolisis exagerada

I
lu cosa G
G I
Anormalidad G I
secrecion Insulina

G
G
de insulina

I
G
Pancreas I G
G
I
I G
G
I Captacion de
G
I
G

Produccion glucosa
exagerada de disminuida
glucosa

Resistencia a la accion de insulina

 D eficiencia absoluta o relativa de insulina G lucagon

D isminución de consumo Hígado

periférico de glucosa Aumento de la glucogenolisis
Aumento de la neoglucogénesis

Aumento de la lipólisis HIPER G LU C EM IA

D isminución de la lipo-
génesis en tej. adiposo.
Hiperosmolaridad D eshidratación
del extracelular celular

Aumento de ác. grasos Aumento del espacio

libres en plasma que extracelular
llegan al hígado
Aumento del filtrado
C etogénesis aumentada, glomerular
superior a la capacidad
oxidativa del músculo y G LU C O SU R IA Poliuria
a la eliminación renal

Pérdida electrolítica Pérdida de

HIPER C ETO N EM IA extracelular (N a, K) electrolitos
C ETO N U R IA intracelular

AC ID O SIS D ESHID R ATAC IO N

COM A
 DEFICIENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE INSULINA
Disminución del consumo periférico Hígado
de glucosa Aumento de la glucogenólisis
Aumento de la neoglucogénesis

Aumento de la lipólisis HIPERGLICEMIA

Disminución lipogénesis en
tejido adiposo
Hiperosmolaridad del Deshidratación
espacio extracelular celular
Aumento ácidos grasos no
esterificados en plasma que Aumento espacio
llegan al hígado extracelular

Cetogénesis aumentada superior Aumento del filtrado

a la capacidad oxidativa del músculo y glomerular
la eliminación renal

GLUCOSURIA Poliuria

HIPERCETONEMIA Pérdida electrolítica

CETONURIA Pérdida electrolítica Intracelular (K)
extracelular (Na)

ACIDOSIS DESHIDRATACION

COMA
 Balance hormonal en la
cetoacidosis diabética

Insulina

Glucagon
Catecolaminas
Cortisol
Hormona del crecimiento
Diagnostico

 CLINICA
 Inespecíficos
 Anorexia, náusea, vómitos, disnea
 Poliuria, polidipsia, malestar general
 Dolor abdominal, hasta 30%
 Alteraciones del sensorio: somnolencia, estupor o
coma
 Ferri, F. Practical Guide to the Care of the Medical Patient. 2002

 Obnubilación (10%) se relaciona con grado de

osmolaridad plasmática, empeora pronóstico
 Beigelman. Severe diabetic ketoacidosis. Diabetes 1999)
Osmolaridad sérica y estado
de conciencia
Diagnostico
 Temperatura por debajo de lo normal.
 Evidencia de deshidratación:
 taquicardia,
hipotensión, enoftalmos, pobre
turgencia de piel, membranas secas.
 Respiración de Kussmaul

 Aire exhalado puede tener olor a frutas o

acetona
 Dolor abdominal, hasta 30%
 Beigelman. Severe diabetic ketoacidosis. Diabetes 1999
Diagnostico

 Buscar evidencia de factores

desencadenantes
 Herida infectada
 Neumonía
 Pielonefritis

 Ferri, F. Practical Guide to the Care of the Medical Patient. 2002

 CETOACIDOSIS DIABETICA
LABORATORIO
Glucemia: > 300 mg/dl (generalmente entre 400 y 800 mg/dl)
Cetonemia: Superior a 60 mg/dl
Cetonuria: positiva
PH: < 7.2
Cloro: Ligeramente disminuido
Sodio: Disminuido
Potasio: Normal o aumentado
Bicarbonato: < 9 mEq/l
pCO2: Disminuido (habitualmente 15 mm Hg)
Urea: Normal o aumentada
Creatinina: Normal o aumentada
Leucocitos: Normal o aumentados
Diagnostico
Laboratorio

Lee, W. y col. 2002. Medicina Basada en Evidencia: Massachusetts

General Hospital
Diagnostico
 Glucosa
 Variable
 < 200 mg / dL: gestación, inanición
 Normal
 Burge. Short-term fasting is a mechanism for development of
euglycemic ketoacidosis during periods of insulin
deficiency. J Clin Endocrinol Metab 1999

 Hiperglicemia severa
 Depleción de volumen
 Alteración de filtración glomerular

 Lee, W. y col. 2002. Medicina Basada en Evidencia:

Massachusetts General Hospital.
Diagnostico

 Sodio
 Déficit de sodio corporal total
Nacorregido= [Na] + [1.6 (glucosa-100) / 100]

 Potasio y fosfato
 Hiperpotasemia inicial asociado a aumento
de mortalidad
 Disminución de perfusión renal
 Insuficiencia renal
 Foster. The metabolic derangements and treatment of diabetic
ketoacidosis. N Engl J Med 1999)
Diagnostico

 Nitrógeno de urea y Creatinina

 Indican grado de azoemia prerrenal
 Disminución leve CrCl, hasta 82 ml / min
 Aumento [Cetonas] Cifras altas de
creatinina
 Owen. Renal function and effects of partial rehydration during
diabetes. Diabetes 1981
Diagnostico

 Cuerpos cetónicos y cetoacidosis

 Tiras, tabletas semicuantitativas detectan
acetona y ácido acético, pero no beta-
hidroxibutirato.
 Leucocitosis
 Encubre infecciones bacterianas
 VCM: Aumenta por edema eritrocito,
glucosa osmol atraviesa su membrana
 Bock. Real and artifactual erytrochyte swelling in hyperglycemia.
Diabetología. 1985
 Diagnostico

Umpierrez, GE et al. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglicemic Hyperosmolar Syndrome. Diabetes Spectrum, 2002
 Anion GAP

 Càlculo de Anion GAP:

( Na+K ) – ( Cl +CO3H ) = 12 a 16 mEq / l

 El exceso de Anion GAP es el resultado de su

diferencia a 16, considerandose patològico a
aquel superior a 10 mEq / l
ACIDOSIS METABOLICA
ANION GAP ANION GAP
AUMENTADO NORMAL

Cetoacidosis diabética Exceso de ácidos:

administración de
ácidos (cloruro de
amonio, cloruro de
calcio)
Acidosis láctica Pérdida de bases
(diarreas, fístulas del
tubo digestivo, acidosis
tubular renal)
Acidosis urémica
Acidosis por fármacos
 Diagnostico

Kitabchi. Management of diabetic ketoacidosis. Am Fam Physician 1999

 Diagnostico

Umpierrez, GE et al. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglicemic Hyperosmolar Syndrome. Diabetes Spectrum, 2002
Tratamiento

 En el Tratamiento se consideran cuatro

pasos principales:
 Administración de líquidos.
 Insulina
 Potasio
 Poco o nada bicarbonato
Tratamiento

 Objetivos
 Rehidratación
 Corrección del pH
 Eliminación de la cetonemia
 Normalización de glicemia
 Prevención de complicaciones
Tratamiento
 SEGUNDO DÍA  AL INGRESO
AL INGRESO SEGUNDO DÍA
 CambiarIVsol a DA al 5 % o DA 1/ NS, cuando la glucosa sérica esté en 250 –
Acceso
 300 mg
S/S 1 / dlh / 2-3h
litro/

 Insulina
ReponerRegular
potasio 0.1 U / mEq
10 -20 Kg / h/ h

 Reponer electrolitos como según
otros electrolitos indicado en laboratorios
indicación de ex. de laboratorio

 SNG conregular
Insulina succión intermitente
0.1 – 0.2 U / kg /h

 Sonda de Foley
nasogástrica

 Fisioterapia
Sonda de Foley e higiene pulmonar ( si indicado )
Antibioticoterápia

 Continuar
Tratamiento terapia antiembolígena
anti embolia
 Comenzar terápia con familiares para impedir reccurrencia

American Diabetes Association: Diabetes Care. Vol. 25. Copyright © 2002

TRATAMIENTO
 Dia 4
3
DIA 3 DIA 4
 Ajustarinsulina
Seguir dosis deSCinsulina
1 -2 h antes
SC dede
acuerdo
discontinuar
a los resultados
insulina IV.
deIncluye
laboratorio
escalay la
de
traslape
escala de traslape
 Iniciar alimentación
Prescripción de dietaoral
de ylacomenzar
ADA dieta a tolerar
 Consulta dietética
Continuar la educación del paciente y la familia para prevenir recurrencias
 Quitar sonda
Considerar referir
de Foley
a casa al estar indicado
 Sentar en silla y comenzar actividad a tolerar
 Revisar los conocimientos del paciente acerca de el manejo de el día de la
enfermedad, ,test de glucosa y de orina, síntomas de hipoglicemia y
cetacidosis
 Educar al paciente y familia para prevenir recurrencia

American Diabetes Association: Diabetes Care. Vol. 25. Copyright © 2002

Umpierrez, GE et al. Diabetic Ketoacidosis and Hyperglicemic Hyperosmolar Syndrome. Diabetes Spectrum, 2002.
 Tratamiento
0 1 2 4 6 8 10 12 16 20 24
Tiempo (h)
                     
Glicemia
                     
K sérico
                     
pH/HCO3
                     
Infusión insulina
Líquidos iv (cc/h) Todo
  paciente
      debería
    ingresar
    a UTI!
     

                     
Tipo solución iv
                     
Excreta urinaria
                     
Estado mental
                     
Fc
                     
Fr
                     
P/A
Ferri, F. Practical Guide to the Care of the Medical Patient. 2002
 Recomendaciones
Recomendaciones Mayores Grado
Terapia con insulina inicial de acuerdo a A
recomendaciones
Insulina regular en infusión continua, a menos que CAD B
leve
Evaluar uso de bicarbonato. Puede ser beneficioso en C
pacientes con pH < 6.9.
Fosfato: sólo en pacientes con disfunción cardíaca, A
anemia, depresión respiratoria y con fosfatosérico < 1.0
mg/dL. No mejora pronóstico.
Estudios de edema cerebral en adultos, limitados. Evitar C
ocurrencia, corrección gradual de glucosa y osmolalidad.

Iniciar reposición líquidos tempranamente. A

American Diabetes Association. Hyperglicemic crises in patients with diabetes mellitus. Position Statement, Diabetes
Care, 2005
Implementación de
Guías de Tratamiento
 BENEFICIOS  RIESGOS
 Manejo apropiado de  Hipocalcemia severa
crisis hiperglicémicas- *Asociada a uso de fosfato
Diagnóstico, tratamiento,  Hipoglicemia /
prevención hipokalemia
 Disminución en incidencia
*Administración de insulina
y severidad de  Hipokalemia
cetoacidosis diabética
 Disminuir
*Uso de bicarbonato.
 Fatalidades:
morbi/mortalidad
asociada a cetoacidosis *Edema cerebral, esp. al
diabética disminuir osmolaridad
sérica muy rápida

ADA. Hyperglicemic crises in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care, 2005
Complicaciones
 Edema cerebral
 Arritmias por deficiencia de electrolito
 Keller. Diabetic ketoacidosis: current views on pathogenesis and
treatment. Diabetología, 2000.
 Trombosis arterial
 Shock
 SIRPA
 Dilatación aguda gástrica
 Pancreatitis
 Fleckman. Diabetic ketoacidosis. Endocrinol Metab Clin North Am,
1993.)
 Rabdomiólisis
Complicaciones

 La Cefalea intensa, brusca holistica  y el

deterioro de la función cerebral durante
el tratamiento sugieren la existencia de
Edema cerebral que constituye una
seria complicación.( Preceptivo el
tratamiento especifico del mismo)
Pronóstico

 Mortalidad: 5-10%

 En niños < 10 años: 70% de muertes

relacionadas a diabetes.
 Ferri, F. Practical Guide to the Care of the Medical Patient. 2002)