Anestesia para Cirugia Urologica

ANESTESIA PARA
CIRUGIA UROLOGICA
Andrés Guillermo Barrios Garrido
Residente Anestesiología y Reanimación
Universidad de Antioquia
INTRODUCCION
• 10 – 20% de los pacientes en la práctica
anestésica
• La mayoría de edad avanzada y con

comorbilidades
• Posiciones y abordajes que complican el

manejo quirúrgico y anestésico, pero
benefician al paciente
RESECCION TRANSURETRAL DE
LA PROSTATA
Fisiopatología de la hipertrofia
• Es una glándula muy irrigada con
origen en la arteria ilíaca,
penetrando la capsula y
ramificándose dentro de la
glándula:
- Rama prostática de la arteria

vescicoprostática, rama a su vez
de la arteria vesicogenital
- Ramas de la arteria hemorroidal
media
• Si se lesiona la cápsula, la
solución de irrigación se absorbe
a la circulación, al espacio
periprostático y al retroperitoneal
Técnica anestésica
• Anestesia espinal:
- Buena relajación del piso pélvico
- Reconocimiento temprano de signos y síntomas
de intoxicación y sobrecarga hídrica
- T10, perforación vesical produce dolor
abdominal y de hombro
- Nunca encima de T9 (Signo capsular)
- Próstata y cuello vesical: S2-S3
- Vejiga: plexo hipogastrico T11-L2
- Proporciona el tiempo necesario
Espinal Vs. General
• Pérdida sanguínea (< PVC • Mayor capacitancia
y periférica) venosa para la sobrecarga
• Modula la respuesta hídrica
endocrina a la lesión • Signos y síntomas de
tisular, disminuyendo la perforación vesical
tendencia • VM aumenta la P venosa
hipercoagulable del POP favoreciendo el sangrado
• Monitorización • Recuperación mas rápida
neurológica de la peristalsis
intraoperatoria • Menor estancia
• Menor requerimiento hospitalaria
analgésico • TVP
Morbimortalidad
• Es la misma en espinal o general
• Mortalidad 0.2 – 0.8% a los 30 días
• Morbilidad POP 18% y mayor si:

- > 90 min
- > 45g
- > 80 años
- Retención urinaria aguda
• Mismo déficit cognitivo en el POP con general Vs.

regional
Soluciones para irrigación
• Isotónica, eléctricamente
inerte, transparente, no
tóxica, barata y fácil de
esterilizar
• Agua destilada es muy

hipotónica (hemólisis, shock
y falla renal)
• Solutos que se añaden para

disminuir el riesgo de
hemolisis, quedando
moderadamente
hipotónicas para conservar
la transparencia
Toxicidad por Glicina
• Neurotransmisor inhibitorio en el tronco cerebral
(parecido al GABA) y potencia la actividad del receptor
de NMDA
• Ceguera temporal (24h)
• >17mg/L causan síntomas?
• Malestar, nauseas, vómitos, cefalea, disturbios
visuales, nefrotoxicidad al metabolizarse a oxalato,
encefalopatía con convulsiones
• La hipomagnesemia por dilución, evita el control sobre
el receptor NMDA favoreciendo susceptibilidad a
convulsiones
• Se ha asociado a la depresión miocárdica y los cambios
hemodinámicos del Sx de TURP
Toxicidad por Amoniaco
• Biotransformación oxidativa de la Glicina en el
hígado, el cerebro y los riñones produciendo
amoniaco
• Los niveles de Glicina no se correlacionan con los

de Amoníaco ni con los síntomas de toxicidad
• La L-arginina (4gr en 3´ o 38gr en 120´) acelera la

conversión del amoniaco en urea
Absorción de soluciones de irrigación
• Senos venosos abundantes
• Absorción depende de:

- Altura de la bolsa de irrigación
- Tiempo quirúrgico
• 10-30cc/min (6-8L en 2h)

Síndrome de TURP
• 15´ - 24h
• Incidencia 10% (400.000/año)
• Mortalidad 0.2 – 0.8%
• De difícil diagnóstico
>ADH
>Renina
Síndrome de TURP
Prevención
• Bolsa de irrigación a no mas de 40cms de altura
con respecto a la próstata
• Resectoscopio de irrigación continua
• Trocar suprapúbico para drenaje
• Mantener presión intravesical 15 – 30cmsH2O
• Resección menor de 1h
• Dejar de último la porción adherida a la cápsula
• Medir natremia, etanol exhalado como
marcador, cambios de la PVC
Alteración neurológica independiente de cambios de volumen
BHE impermeable al sodio, son los cambios de osmolaridad!

Si se corrige la osmolaridad y no la hiponatremia, se mejoran los síntomas
Edema cerebral, aumento de la PIC, Cushing

 Primero descartar hipervolemia con osmolaridad normal
 Si la osmolaridad es normal y el paciente esta asintomático, no se trata
la hiponatremia
 Síndrome de desmielinización osmótica incluso en correcciones lentas
de la hiponatremia
 La corrección lenta trae una mayor mortalidad
Perforación
• Por manipulación o sobredistención
- Bradicardia, hipotensión, dolor abdominal,
nauseas, diaforesis, disnea, dolor en hombro,
hipo, inquietud
- Perforación extraperitoneal: dolor
periumbilical, inguinal o suprapúbico
- Perforación intraperitoneal: dolor en
hemiabdomen superior, precordial y en
hombro o cuello
Bacteremia transitoria y septicemia
• Mayor riesgo si ha tenido catéter vesical
• Bacteremia es asintomática y de fácil manejo
• 6 – 7% hacen septicemia con fiebre,

escalofríos, taquicardia, en casos severos
bradicardia, hipotensión y shock, con
mortalidades del 25 – 75%
Hipotermia
• Calentar también la solución de irrigación
• No alcanza a producir una vasodilatación que

aumente el sangrado
Sangrado
• Vascularización, tamaño, duración
• Liberación de Urokinasa – fibrinolisis
• Infección
• Inflamación por cateterizaciones recientes
• El sangrado es muy común y en ocasiones incontrolable y

difícil de cuantificar
• 2.5% de las TURP requieren transfusión

Sangrado y coagulopatía
• 2 – 5cc/min de resección?...20 – 50cc/gr
resecado?
• Monitorizar signos vitales y hematocrito
• Hemorragia pos TURP < 1%
• Fibrinolisis sistémica ya que la próstata libera
activador del plasminógeno convirtiéndolo a
plasmina
• CID por absorción de tejido prostático
resecado rico en tromboplastina
Posición
• Litotomía con Trendelemburg
• Aumento de la precarga y disminución de la CRF
• Embolismo aéreo gravitacional desde la fosa

prostática
• Neuropraxias: peroneo común, ciático y femoral

Prostatectomía radical
• Hemorragia masiva (predonación autóloga, eritropoyetina

recombinante, hemodilución isovolémica, cell-saver)
• TVP, TEP en 0.5 – 2%
• Mortalidad 0.2% a los 30 días
Prostatectomía laser
• Coagulación y vaporización
• 50 – 70ml de sangrado
• Mínima absorción de solución de irrigación
• Menos transfusiones
• Menor estancia hospitalaria
• Mayor tasa de reintervenciones
Litotripcia laser
• Cálculos en uréter distal no susceptibles de
litotripcia extracorpórea
• Ureteroscopio mas puntiagudo = riesgo de

perforación ureteral
• Preferible la anestesia general con BNM

Cirugía laparoscópica
• Varicocelectomía • Magnificación óptica
• Herniorrafias • Preservación de
• Adrenalectomía estructuras
• Litos en uréter o pelvis
proximal • Retroperitoneo se
• Nefrectomía comunica con tórax y TCS
• Prostatectomía radical • Enfisema compromete
• Feocromocitoma vía aérea
• Nefrectomía
• Cistectomía
Litotripcia extracorpórea
• Litos en porción alta
• Injuria pulmonar con ruptura alveolar y
hemoptisis
• Arritmias cardíacas aunque poco frecuentes, por
estrés mecánico al sistema de conducción
• Anestesia general previene el movimiento del
paciente y del cálculo al modificar parámetros
ventilatorios
• Infiltración del flanco y bloqueos intercostales
Cirugía radical
• Nefrectomía, cistectomía y prostatectomía
retropúbica
• Cirugías prolongadas
• Sangrado significativo
• Alteración de la función renal
• Posición lateral en nefrectomía lleva a
atelectasias
• Hipotensión por compresión de VCI
• Neuropraxia del plexo cervical, braquial y
peroneo común
Nefrectomía radical
• Extensión tumoral a VCI y aurícula derecha

• Embolización de fragmentos tumorales (by-pass
cardiopulmonar)

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ANESTESIA PARA

• La mayoría de edad avanzada y con

• Posiciones y abordajes que complican el

- Rama prostática de la arteria

• Morbilidad POP 18% y mayor si:

• Mismo déficit cognitivo en el POP con general Vs.

• Agua destilada es muy

• Solutos que se añaden para

• Los niveles de Glicina no se correlacionan con los

• La L-arginina (4gr en 3´ o 38gr en 120´) acelera la

• Absorción depende de:

• 10-30cc/min (6-8L en 2h)

• Incidencia 10% (400.000/año)

• Mortalidad 0.2 – 0.8%

BHE impermeable al sodio, son los cambios de osmolaridad!

Edema cerebral, aumento de la PIC, Cushing

• Bacteremia es asintomática y de fácil manejo

• 6 – 7% hacen septicemia con fiebre,

• Calentar también la solución de irrigación

• No alcanza a producir una vasodilatación que

• Liberación de Urokinasa – fibrinolisis

• Inflamación por cateterizaciones recientes

• El sangrado es muy común y en ocasiones incontrolable y

• 2.5% de las TURP requieren transfusión

• Aumento de la precarga y disminución de la CRF

• Embolismo aéreo gravitacional desde la fosa

• Neuropraxias: peroneo común, ciático y femoral

• Hemorragia masiva (predonación autóloga, eritropoyetina

• Ureteroscopio mas puntiagudo = riesgo de

• Preferible la anestesia general con BNM

• Extensión tumoral a VCI y aurícula derecha

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