Este documento describe los tumores periampulares, que se originan en la región alrededor de la ampula de Vater. Incluye información sobre la anatomía, clasificación, síntomas clínicos, factores de riesgo, estudios de diagnóstico, etapificación, tratamiento y pronóstico de los principales tipos de tumores periampulares como el cáncer de páncreas, colangiocarcinoma distal, adenocarcinoma ampular y adenocarcinoma duodenal. El tratamiento quirúrgico principal es la
Este documento describe los tumores periampulares, que se originan en la región alrededor de la ampula de Vater. Incluye información sobre la anatomía, clasificación, síntomas clínicos, factores de riesgo, estudios de diagnóstico, etapificación, tratamiento y pronóstico de los principales tipos de tumores periampulares como el cáncer de páncreas, colangiocarcinoma distal, adenocarcinoma ampular y adenocarcinoma duodenal. El tratamiento quirúrgico principal es la
Descripción original:
trabajo original sobre patología quirúrgica de tumores periampulares
Este documento describe los tumores periampulares, que se originan en la región alrededor de la ampula de Vater. Incluye información sobre la anatomía, clasificación, síntomas clínicos, factores de riesgo, estudios de diagnóstico, etapificación, tratamiento y pronóstico de los principales tipos de tumores periampulares como el cáncer de páncreas, colangiocarcinoma distal, adenocarcinoma ampular y adenocarcinoma duodenal. El tratamiento quirúrgico principal es la
Este documento describe los tumores periampulares, que se originan en la región alrededor de la ampula de Vater. Incluye información sobre la anatomía, clasificación, síntomas clínicos, factores de riesgo, estudios de diagnóstico, etapificación, tratamiento y pronóstico de los principales tipos de tumores periampulares como el cáncer de páncreas, colangiocarcinoma distal, adenocarcinoma ampular y adenocarcinoma duodenal. El tratamiento quirúrgico principal es la
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TUMORES
PERIAMPULARES Interno Renzo Aranda Fuentealba Dr. Rodrigo Torres-Quevedo Cirugía 2018 Anatomía Definición • Grupo heterogéneo de neoplasias originadas en región periampular.
- Ubicación - Comportamiento anatómica biológico - Clínica - Factores de riesgo - Estudio diagnóstico - Frecuencia relativa - Tratamiento - Pronóstico Clínica Objetivos estudio • Colestasia: ictericia, Origenictericia: Benigno o coluria, acolia, prurito Maligno Identificar origen tumor • Náuseas y vómitos Etapificación/Resecabilidad • Dolor abdominal • Baja de peso • Anorexia • Masa palpable Neoplasias periampulares 1) Tu. Cabeza de Páncreas 2) Colangiocarcinoma distal 3) Adenocarcinoma ampular 4) Adenocarcinoma duodenal (2da porción) Cáncer de páncreas • Un 95% es de origen exocrino. • 85% adenocarcinoma. • Ubicación: Cabeza: 60-70% Cuerpo: 15-20% Cola: 5-10%
• F. de riesgo: raza negra, edad, obesidad, tabaquismo, OH, café, Diabetes
Mellitus, pancreatitis crónica, IPMN. • Clínica: astenia, anorexia, baja de peso, náuseas, dolor abdominal, ictericia, esteatorrea. Masa palpable, hepatomegalia, Courvoisier-Terrier. • Estudio diagnóstico • Laboratorio • Marcadores tumorales: CA 19-9 • US: dilatación vía biliar, tumores >3 cm. • TAC c/c: tumor (>2 cm), invasión local, dilatación conducto pancreático, adenopatías, metástasis. • CPRE: obstrucción conductos, muestras citológicas. Riesgos asociados, no evalúa parénquima. • Colangio RNM: anatomía de árbol biliar y conducto pancreático • EUS: mayor sensibilidad en lesiones pequeñas, biopsia. Etapificación Resecabilidad Colangiocarcinoma distal • Patología de baja frecuencia. 3% de neoplasias GI. Prevalencia mas alta 6°-7° década de vida. • Ubicación colangiocarcinoma: • Intrahepático: 5-15% • Bifurcación (Klatskin): 60-70% • Vía biliar distal: 20-30%
• F. de riesgo: CEP, defectos congénitos vía
biliar, parásitos, exposición a tóxicos. • Histología: >90% adenocarcinomas. • Morfología: nodular-polipoide, infiltrativo difuso. • Clínica: colestasia progresiva, dolor abdominal, anorexia, fatiga, baja de peso. Estudio • Laboratorio. • US: dilatación vía biliar alitiásica, doppler. • TAC: lesión estenótica infiltrante con engrosamiento parietal, lesión polipoídea intraluminal. Etapificación. • RNM • CPRE: poca utilidad diagnóstica, citología, paliación. • Endo-US: mayor sensibilidad evaluación T. • Marcadores tumorales: CA 19-9, CEA. Etapificación Adenocarcinoma Ampular • Incidencia: 4-6 / 1.000.000 hab. • F. de riesgo: poliposis adenomatosa familiar. • Mejor pronóstico que otras neoplasias periampulares. • Clínica: ictericia obstructiva (progresiva o fluctuante), dolor abdominal, pérdida de peso, anorexia, hemorragia digestiva. Estudio • US: evaluación inicial cuadro clínico • TAC: útil en etapificación y descarte de otras lesiones, menor sensibilidad en lesiones pequeñas. • CPRE: permite visualización directa de tumor con posibilidad de realizar biopsia. Poco sensible para determinar invasión local. • EUS: mayor sensibilidad que TAC para lesiones pequeñas, útil en determinar invasión local, posibilidad de biopsia por aguja fina. Etapificación Adenocardinoma Duodenal • Tumor periampular menos frecuente. • 2da porción duodeno: 25-45% de todos los tumores de i. delgado. • F. riesgo: poliposis hereditaria, inflamación crónica (EII), dieta, OH, tabaco, CCR. • Clínica: dolor abdominal, baja de peso, anorexia, ictericia, HDA, obstrucción, perforación. • Estudio: imagenológico, endoscópico. Etapificación Diagnósticos Diferenciales Enfrentamiento diagnóstico
ICTERICIA + US PATRÓN TAC C/C Endo-US ABDOMINAL COLESTÁSICO
Cálculos biliares Masa tumoral:
CPRE Dilatación vía biliar tamaño, infiltración Dilatación vía biliar Adenopatías Metástasis a *Otros: distancia Tratamiento - CPT - Laparoscopía - PET/CT Tratamiento • Cirugía único tratamiento curativo. • La cirugía de elección es la Operación de Whipple o pancreadoduodenectomía con antrectomía. Incluye linfadenectomía regional. • Whipple modificado: con preservación de píloro y antro gástrico. • Morbi-mortalidad: 20-40% y 2-5%. • Asociar a terapia adyuvante. Op. Whipple Modificada
Linfadenectomía regional Terapias alternativas • Cáncer de páncreas: - Pancreatectomía distal: en lesiones benignas o malignas de bajo grado ubicadas a la izquierda del eje mesentérico. - Pancreatectomía total: lesiones multifocales. Importante morbilidad. • Ampuloma: - Ampulectomía - Terapia mínimamente invasiva: Resección endoscópica, ablación láser • Adenocarcinoma duodenal: - Resección de segmento + meso. (3ra y 4ta porción). Terapias Paliativas • Ictericia obstructiva: stent (CPRE), derivación bilio-digestiva • Obstrucción gastro-duodenal: stent pilórico, gastro-yeyunostomía • Dolor: bloqueo plexo celíaco. Pronóstico • La sobrevida a 5 años depende del tumor:
Adenocarcinoma Páncreas 10-25%
Promedio: 10-20 meses
Colangiocarcinoma distal 20-50%
Adenocarcinoma Ampular 64-80% N (-)
17-50% N (+)
Adenocarcinoma duodenal 12-65%
Referencias. Ferraro, Ariel; Ferraina, Pedro. “Tumores Periampulares”. Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-482, pág. 1-20. Pozzo-Salvatierra, Byanka; Kimura-Fujikami, Kenji. “Tumores periampulares”. Anales de Radiología México 2013;2:95-104. M. Tejedor Bravo, A. Albillos Martínez. “Diagnóstico diferencial de la ictericia obstructiva”. Medicine. 2012;11(8):514-8. Crovari, Fernando; Manzor, Manuel. “Manual de Patología Quirúrgica”. 1° ed. Santiago de Chile, Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015.
