Distintas aproximaciones tericas

a la salud y la enfermedad.
 Hay en verdad dos cosas diferentes:
saber y creer que se sabe.
La ciencia consiste en saber;
en creer que se sabe est la ignorancia.

Hipcrates de Cos, La Ley, siglo V a. C.

 PROPSITO

Provocar, en los estudiantes de medicina, una

reflexin conceptual acerca de la salud, la
enfermedad y los objetos, dimensiones, niveles de
anlisis y proximidades entre la medicina y la salud
pblica (SP).

Entender el sentido de los principales debates

contemporneos sobre estos temas.
 PARA REFLEXIONAR:

Qu es SALUD?
Qu es ENFERMEDAD?
Consideras que las nociones de salud y enfermedad
han sido similares a lo largo de la historia de la
humanidad? por qu?
En la actualidad, dentro de una misma sociedad (por
ejemplo, nuestro pas), todas las personas
entienden lo mismo por salud y enfermedad?
Si no se entiende lo mismo, Qu es lo que hace la
diferencia?
Las cambiantes nociones de salud y
enfermedad en la sociedad y en la
historia
 Las cambiantes nociones de salud y
enfermedad en la sociedad y en la
historia
La enfermedad como objeto de estudio primario de la
medicina.
Las prcticas mdicas, esencialmente formas de
lucha contra las enfermedades humanas, no slo
pretenden controlar el sufrimiento, o limitar el dao
y la discapacidad sino prolongar la vida y aplazar la
muerte.
Histricamente, las prcticas mdicas han sido
guiadas por conceptos y saberes diversos.
 Las cambiantes nociones de salud y
enfermedad en la sociedad y en la
historia

El proceso salud-enfermedad revela las condiciones

especficas de un sistema cultural, por lo tanto su
comprensin se sustenta en la interrelacin de lo
biolgico con lo social.

La enfermedad es un fenmeno complejo que va ms all

de la dimensin biolgica del ser humano.

Los conceptos, se estructuran en modelos explicativos o

paradigmas, y constituyen los saberes mdicos que, a
su vez, se inscriben dentro de determinadas
cosmovisiones.
 QU ENTENDEMOS POR
COSMOVISIN?
El trmino cosmovisin expresa un conjunto de creencias, ideas,
explicaciones y opiniones que configuran la imagen general del
mundo que comparten los miembros de un grupo social, en un
momento histrico determinado, y que les conduce a interpretar su
propia naturaleza y la de todo lo existente.

La palabra "cosmovisin" proviene de la expresin alemana

Weltanschauung (Welt, "mundo", y anschauen, "observar"), que fue
acuada por el filsofo germano Wilhelm Dilthey en 1914, en su
obra Introduccin a las Ciencias Humanas.

El vocablo se incorpor inmediatamente al lenguaje de las ciencias

sociales, particularmente de la antropologa, y tambin fue admitido
en la filosofa.
 QU ENTENDEMOS POR
COSMOVISIN?
Una cosmovisin es una serie de principios comunes que inspira
teoras en todos los niveles:
una idea de la estructura del mundo, que crea el paradigma para las
restantes ideas.

Las religiones, las ideologas polticas y los sistemas filosficos

son cosmovisiones, ya que establecen modelos interpretativos
de la realidad, desde los que sus miembros elaboran diversas
doctrinas que, a su vez, orientan sus prcticas.

Las cosmovisiones son complejas y resistentes al cambio, a veces

incorporan planteamientos divergentes y contradictorios.
 Las cambiantes nociones de salud y
enfermedad en la sociedad y en la historia

La denominacin enfermedad conlleva una carga

de connotaciones ideolgicas, econmicas e incluso
polticas.
Cuando hablamos de alguna enfermedad particular
o de las enfermedades en general, estamos
etiquetando condiciones de vida y de existencia.
No slo se trata de nombrarlas sino de reflexionar
qu otros aspectos de la vida estamos definiendo al
hacerlo, y los criterios que usamos para tomar tal
decisin.
 El fundamentalismo

El fundamentalismo, cualesquiera que sea su adscripcin

filosfica, poltica o religiosa es una forma de afirmacin
dogmtica, intransigente y autoritaria de la propia
cosmovisin.
 Aunque el cavernal Sandoval
opine lo contrario
Por ejemplo, la homosexualidad durante dcadas fue
considerada como una enfermedad.
En 1973, la Asociacin Americana de Psiquiatra (APA, por sus
siglas en ingls) dej de considerar a la homosexualidad per s
como un trastorno mental, retirndola del Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM,
por sus siglas en ingls), que es una clasificacin sobre
trastornos mentales reconocida mundialmente.
Actualmente la medicina la considera como una preferencia
sexual ms, algo que las personas pueden elegir libremente
sin que ello sea sntoma de alguna patologa subyacente.
La polmica de la adopcin de
hurfanos por matrimonios gay
 Historicidad de la medicina y su objeto de estudio

Organizacin Caractersticas Conceptos sobre la Sistematizacin del Prcticas

social
esenciales enfermedad saber mdicas

Nmadas, Animista, mgica. Escasa. Tradicin oral, Primitivas, uso

cazadores- conocimiento de algunas emprico de
recolectores, plantas con propiedades plantas,
divisin simple medicinales. Agentes amuletos
del trabajo, sin especializados: protectores,
clases sociales, chamanes, curanderos. tabes,
herramientas muy realizaban
Sociedades rudimentarias. algunas
Primitivas operaciones
quirrgicas
menores.
 Historicidad de la medicina y su objeto de estudio
Organizacin Caractersticas Conceptos sobre la Sistematizacin del Prcticas
social
esenciales enfermedad saber mdicas
Sedentarios, Religioso, Con la aparicin de la Prctica
florecimiento de la fenomenolgico, escritura, se sistematiza curativa
agricultura, unicausal, relacin con y se transmite a travs compleja:
acumulacin de los hechos y orden de generaciones el religin,
excedentes y naturales (elementos, saber. Se conforman herbolaria,
apropiacin de los humores, cuerpos de saberes medios fsicos,
mismos por la temperaturas) disciplinarios. Surgen los mayor
fuerza, clases mdicos como expertos desarrollo de la
Sociedades sociales, formados en escuelas ciruga.
Antiguas esclavismo especiales. Medicina Prcticas
generalizado. Entre Egipcia, Medicina China, especiales como
las clases ms Medicina Ayurvdica, la acupuntura,
poderosas, Medicina greco-romana la moxibustin,
disponibilidad de (Esculapio, Hipcrates, dgito-presin,
tiempo para Galeno). Medicina Maya sangras.
conocer, estudiar, y meso-americana.
descubrir, inventar,
crear.
 Historicidad de la medicina y su objeto de estudio
Organizacin Caractersticas Conceptos sobre la Sistematizacin del Prcticas
social
esenciales enfermedad saber mdicas
En Europa: Dogmatismo religioso Si bien la enseanza La prctica
oscurantismo (catlico), conceptos de la medicina (no mdica tiende a
medieval, clases galnicos, quirrgica) se lleva a ser regulada por
sociales justificadas aristotlicos. cabo en las las
por la religin Enfermedad como Universidades, el Universidades,
(nobleza de origen castigo a los pecados. aprendizaje es similar sin embargo la
divino, hombres al proceso artesanal. ciruga es
Se diferencia el
libres y siervos). En Se organiza y prctica
estudio universitario
Medio Oriente y Asia, reproduce el empirista, que
de las enfermedades
Sociedades amplio desarrollo de y su tratamiento
conocimiento en rene habilidad,
Feudales ciencias y artes. Alto mdico, de la ciruga
libros, sin embargo destreza y
grado de desarrollo predomina el rapidez.
como prctica
de la agricultura. dogmatismo.
realizada por
Manufactura
barberos y otros
artesanal de
agentes empricos.
mercancas.
Comienza a florecer
el comercio y el
intercambio entre
culturas diversas.
 Historicidad de la medicina y su objeto de estudio
Organizacin Caractersticas Conceptos sobre la Sistematizacin del saber Prcticas
social
esenciales enfermedad mdicas
Acumulacin Surgimiento de distintos Sistematizacin del Regulacin de la
originaria, paradigmas sobre la conocimiento, medicina enseanza
mercantilismo, causalidad: desde los cientfica, surgimiento del mdica y de la
industrializacin, conceptos de causalidad mtodo clnico, la fisiologa, la prctica de la
surgimiento de la inespecfica (teora fisiopatologa, la patologa profesin
burguesa y la clase miasmtica de la celular, la inmunologa, la mdica por el
obrera, revolucin enfermedad), la miseria gentica, las especialidades Estado.
tecnolgica, como productora de mdicas, ampliacin del campo Incorporacin de
florecimiento de la enfermedad, el trabajo de la medicina hacia otros la ciruga a la
ciencia y sus como productor de aspectos del proceso vital medicina. El
aplicaciones para el enfermedades, los humano, medicalizacin, hospital como
Sociedades mejoramiento de la modelos de unicausalidad homogeneizacin de la modelo para el
Capitalistas calidad de vida. El especfica (ej. teora enseanza de la medicina. ejercicio
bienestar se microbiana de la Establecimiento de la teora de institucionalizad
mercantiliza. La enfermedad), la la Historia los conceptos de o de la medicina,
desigualdad social multicausalidad, la medicina preventiva y niveles de incorporacin de
se incrementa. historia natural de la prevencin-niveles de atencin. la alta tecnologa
enfermedad, las Surgimiento del concepto de en el diagnstico
asociaciones causales, salud pblica, desarrollo del y tratamiento de
cadenas, redes de la mtodo epidemiolgico, las
causalidad, riesgo y subordinacin de la salud enfermedades.
determinacin social. pblica a la medicina. Medicina
basada en la evidencia cientfica.
 La enfermedad

Canguilhem seala dos concepciones: la ontolgica

y la dinmica.
La concepcin ontolgica considera que el dao o la
enfermedad son algo ajeno al cuerpo, algo que entra
o sale de l, algo que le cae, una cosa, un estado. El
enfermo es un sujeto al que le ha penetrado o se le
ha quitado algo.
La enfermedad es entonces una entidad con
existencia independiente capaz de provocar un mal.
 La concepcin ontolgica

Como parte de esa mirada, la prdida de la salud se

ha atribuido a razones de ndole mgica.
Desde el punto de vista religioso, la salud se ha
entendido como un don, cuya prdida se debe a un
castigo divino por transgresiones individuales o
grupales
 La concepcin ontolgica

La concepcin ontolgica tambin se evidencia en la

nocin de que la enfermedad es consecuencia de la
exposicin a elementos fsicos del ambiente.
Elementos, humores, fenmenos naturales,
miasmas, microbios, agentes txicos.
La teora microbiana de la enfermedad identifica al
agente patgeno productor de cada enfermedad y lo
establecen como la causa, esta visin corresponde
tambin a la interpretacin ontolgica de la
enfermedad.
 Concepcin dinmica

La concepcin dinmica de la enfermedad propone

un equilibrio entre el organismo y el ambiente. La
enfermedad es un proceso, no una cosa esttica.
La enfermedad no es un ente en s mismo, sino que
resultado de la interaccin cambiante, de las
personas y su ambiente.
Desde el siglo V a C. Alcmen de Crotona propuso
que la salud es el equilibrio entre lo hmedo-seco,
fro-caliente y amargo-dulce.
 Concepcin dinmica

Ms tarde, en la Grecia clsica, se entenda que la salud y

la enfermedad estaban regidas por leyes naturales,
reflejando la influencia ejercida por el medio y las
condiciones higinicas.
Hipcrates propuso que la prdida de la salud se deba a
una violacin de las leyes naturales, y que el cuerpo
enfermo era capaz de poner en juego fuerzas que
tendan a restaurar el equilibrio.
La salud era el resultado de la relacin armoniosa entre
el hombre y su ambiente. Equilibrio de los humores
corporales (sangre, flema, bilis amarilla y negra), de los
estados primarios de la naturaleza: caliente-hmedo,
fro-seco, y los elementos del universo; fuego, tierra,
agua, aire
 Concepcin dinmica

Durante casi 25 siglos el pensamiento hipocrtico

constituy el paradigma de la medicina del mundo
occidental.

Pese a ello la concepcin ontolgica era prevalente.

Desde el siglo XVIII comienzan a tomar mayor fuerza

visiones dinmicas en torno a la enfermedad, entre las
que se abren paso explicaciones de corte dinmico, en
las que destaca la interaccin del ser humano con la
naturaleza y con otros seres humanos en la sociedad.
 Modelo Unicausal

El descubrimiento de los microbios como agentes

etiolgicos especficos de la enfermedad signific, en
el contexto de la ciencia positivista, el
fortalecimiento de la unicausalidad.
Sin embargo, quedaron enigmas sin respuesta, tales
como la variabilidad entre personas del desarrollo de
la enfermedad en presencia del mismo agente, o el
papel de diversos factores biolgicos y sociales, la
gnesis de las enfermedades crnico-degenerativas,
etc.
 Modelo multicausal

La investigacin reduccionista es superada por la

perspectiva multicausal; el concepto de complejo
causal sustituye al de agente etiolgico especfico
en la gnesis de las enfermedades.
La enfermedad se concibe entonces como producto
de la influencia de las interacciones entre el agente,
el hospedero y el ambiente
Surge el paradigma de la Historia Natural de la
enfermedad.
 Concepcin dinmica

Si bien la concepcin dinmica (naturista) supera a la

ontolgica (mgico-religiosa-bacteriolgica), esta no
ha desaparecido del todo.
Algunas concepciones cientficas de la enfermedad
siguen teniendo un enfoque ontolgico.
Ello incluso llega a observarse en la utilizacin del
concepto de riesgo y determinacin social.
 Los modelos explicativos
basados en la dimensin social

Destacan las contribuciones desde la

perspectiva de las ciencias sociales a
la comprensin del proceso salud-
enfermedad.
Diversos enfoques que van desde el
funcionalismo, hasta las corrientes
crticas mdico sociales,
destacndose en tal sentido la
aportacin de la Medicina Social
Latinoamericana y la Salud Colectiva.
Debate contemporneo sobre lo
social y la salud: los trabajos de la
Comisin de Determinantes sociales
de la OMS.
 Teora Psicosocial

Postura que dirige la atencin a respuestas biolgicas endgenas en

respuesta a las interacciones humanas en la sociedad.

Cassel plantea que el medio ambiente social afecta la funcin

neuroendocrina y la susceptibilidad del husped .

Concluye que la intervencin mas factible y prometedora es

mejorar y fortalecer los apoyos sociales ms que reducir la
exposicin a estresores (Resiliencia, alostasis)
1. Es la capacidad para afrontar la adversidad y lograr adaptarse bien ante las tragedias, los traumas, las amenazas o el estrs severo.
2. Es el nivel de actividad requerido por el organismo para mantener la estabilidad en ambientes constantemente cambiantes

Su foco est en las respuestas al stress y la necesidad de apoyos

psicosociales.
 Teora Psicosocial
Organizacin
Factores Psicosociales
social

Estresores: jerarquas dominantes,

cambios sociales, desorganizacin,
aislamiento, marginacin,
recompensas en el trabajo, sobrecarga
y control laboral
Estrs agudo Estrs crnico
Protectores: Apoyos y redes sociales

ADAPTACIN: ALOSTASIS
DESADAPTACIN: CARGA ALOSTTICA
Estado de susceptibilidad generalizada:
(alteracin del eje neuroendocrino)
Infecciones
Tumores
Enfermedades mentales
Enfermedades metablicas y cardiovasculares
ESTRS, ADAPTACIN Y CARGA ALOSTTICA
Mc Ewen, NEJM (1998) 338: 171-179

Estresores ambientales Eventos vitales principales Trauma, abuso

(trabajo, hogar, vecindario)

Estrs percibido
(Amenaza,
desamparo,
vigilancia) Respuestas
Diferencias conductuales
individuales (lucha o huda;
(genes, desarrollo, experiencia) conducta personal- dieta,
fumar, beber, ejercicio)

Respuestas
fisiolgicas

Alostasis Adaptacin Proteccin

Carga alosttica

Dao
 Modelo Histrico-Social

Incorpora la dimensin histrica-social al anlisis epidemiolgico.

Perfiles diferenciales de salud-enfermedad en estrecha relacin con el

contexto histrico, el modo de produccin y las clases sociales.

La salud-enfermedad es un proceso social, histricamente

determinado.

Cinco variables fundamentales para el anlisis: la dimensin histrica,

la clase social, el desgaste laboral del individuo, la reproduccin de la
fuerza de trabajo y la produccin del individuo.
Jerarquizacin de la dimensin social sobre la biolgica.

Determinacin no causalidad

Representantes : Berlinguer, Laurell, Breilh, Granda, Laurell, Arouca,

entre otros.
 Modelo Econmico
Incorpora la teora del capital humano en los determinantes de la salud
enfermedad.

Conceptualiza a la salud como un bien de inversin y de consumo, lo

que justifica el valor econmico en el estudio del proceso salud-
enfermedad y ampla la visin del determinante social.

Variables de anlisis como determinantes de salud y enfermedad:

ingreso econmico, patrones de consumo, estilos de vida, nivel
educativo y riesgos ocupacionales.

Esta perspectiva tiene el riesgo de tomar una posicin reduccionista

hacia lo econmico, por exceso de racionalidad de determinantes.

Es paralela al surgimiento de la economa de la salud en aos recientes

(1970-80). Principales representantes: Anne Mills, Gilson y Muskin
 Modelo Ecolgico Social

Es un modelo que explica el desarrollo humano en general.

Fue tomado por los estudiosos de la Violencia Familiar para romper con las
posturas deterministas y dar cuenta de su multidimensin.

Est basado en la relacin dinmica y circular que existe entre la persona y el

medio. Lo que afecta a uno, impacta a todos.
Esta relacin es transformadora, el
individuo influye en el medio y a su vez
el medio, en sus distintos niveles y
escenarios, impacta en la persona;
transformndose recproca y
dinmicamente.

Principales representantes: Urie

Broffenbrenner, Heise, Ellsberg.
 Paradigmas de la Salud Pblica

Discusin sobre los paradigmas de la Salud Pblica

nos hace recapitular histricamente los modelos
conceptuales, desde las concepciones mgico-
religiosas hasta los modelos ecolgicos y
sociomdicos.

Susser propone tres eras en la evolucin de la

epidemiologa:
 Modelo Eco-epidemiolgico

Es un modelo que se propuso a mediados de la dcada

de los 90.

Emerge como un anlisis de eventos y sus

determinantes en diferentes niveles de organizacin:
biolgico, clnico y social.

Ej: La aparicin del SIDA a principios de los 80, que

requiri una investigacin
epidemiolgica en todos sus niveles para su mejor
comprensin, que permitiera implementar nuevas
medidas tanto teraputicas especficas (nivel
individual) como preventivas (nivel poblacional).
 El concepto de salud de la OMS
y el debate contemporneo
Aportaciones y crticas a la definicin de la salud de la OMS.
Estado de completo bienestar fsico, mental y social y no
solamente la ausencia de enfermedad

El debate surgido a partir del movimiento de promocin de la

salud, en torno a la posibilidad de entender a la salud sin hacer
referencia a la enfermedad.
Controversias:
El bienestar es subjetivo: un toxicmano siente bienestar cuando
consume.
La definicin es esttica
la definicin es subjetiva
 El concepto de salud de la OMS
y el debate contemporneo

Reflexionar en la salud como atributo del proceso vital humano,

como capacidad que desarrollan los seres humanos para
responder eficazmente a los retos de la complejidad social y
biolgica, generando poder para controlar el propio proceso
vital y disfrutar en plenitud de la mayor duracin posible de la
vida con calidad y autonoma.
 Reflexiones finales

En las definiciones de salud y de enfermedad

se entrelazan creencias culturales, vivencias
personales y experiencias cotidianas.

La salud y la enfermedad, como objeto y

razn de la prctica de la medicina requieren
de la comprensin de su significado biolgico
y de su trascendencia social y cultural.
Conceptualizarla es una tarea difcil.
 Reflexiones finales

En la construccin del concepto de salud han

predominado las explicaciones biomdicas
que enfatizan el nivel individual y
subindividual descontextualizado del mundo
social y cultural.
 Reflexiones finales

El concepto de salud no se puede limitar a la

mirada biomdica, la construccin de
modelos que permita su comprensin y
estudio requieren de la participacin de
varias disciplinas: la etnografa, la clnica, la
epidemiologa, la historia, la sociologa, la
psicologa, la poltica y la economa, entre
otras.
 Reflexiones finales

La enfermedad tiene una construccin social;

colectiva y relacional.

La SP estudia las expresiones colectivas de la

enfermedad, y ese conocimiento que genera,
da elementos tericos, tcnicos y
metodolgicos a los mdicos en formacin
para estudiar las expresiones individuales de
la enfermedad y darles el mejor manejo
posible.
 Reflexiones finales

Considerar que la salud es un privilegiado

punto de encuentro dentro de un sistema
de signos, significados y prcticas de salud,
entre el individuo, el ambiente y la
organizacin social, lo pblico, lo privado y
la comunidad, es un reto perentorio para el
mdico en formacin.