Hospital General Ticoman

CIRUGIA GENERAL

Manejo quirurgico de la enfermedad acido peptica

Residente de segundo ao de Ciruga General

M. En C. Gabriel Rangel Olvera
ANATOMIA GASTRICA

Sabiston, Tratado de cirugia, 19ed.

2013, Elsevier ed.
Sabiston, Tratado de cirugia, 19ed.
2013, Elsevier ed.
Irrigacion
El tronco celiaco es responsable de la mayor
parte de la irrigacion sanguinea del
estomago.
Existen cuatro arterias principales:
Arterias gastricas izquierda y derecha (a lo largo
de la curvatura menor)
Arterias gastroepiploicas derecha e izquierda (a
lo largo de la curvatura mayor.)
Las arterias frenicas inferiores y las breves
arterias gastricas procedentes del bazo
aportan tambien una importante cantidad de
sangre al estomago proximal.
Sabiston, Tratado de cirugia, 19ed.
2013, Elsevier ed.
 Nervio Vago
Decimo par craneal o neumogastrico
Nace del bulbo raquideo

Faringe Corazn
Esfago Estmago
Laringe Pncreas
Trquea Hgado
Bronquios

Sabiston, Tratado de cirugia, 19ed.

2013, Elsevier ed.
Sabiston, Tratado de cirugia, 19ed.
2013, Elsevier ed.
Nervio Vago
El vago izquierdo emite la rama hepatica
hacia el higado y despues continua a lo largo
de la curvatura menor, al igual que el nervio
anterior de Latarjet.
El nervio criminal de Grassi es la primera
rama del nervio vago derecho o posterior.
Causa potencial de ulceras recurrentes cuando se
deja sin seccionar.
El nervio derecho emite una rama hacia el
plexo celiaco y despues continua
posteriormente a lo largo de la curvatura
menor.
Sabiston, Tratado de cirugia, 19ed.
2013, Elsevier ed.
Sabiston, Tratado de cirugia, 19ed.
2013, Elsevier ed.
 Enfermedad Acido Pptica
La introduccin de los bloqueadores H2 e IBP ha reducido hasta un 50-
80% de las cirugas en este tipo de padecimientos.
El tratamiento quirrgico de este trastorno
esta indicado principalmente por sus
complicaciones.

Hemorragia
Perforacion 20% de los casos
Obstruccion
Ulcera no respondedora
a manejo medico

Sabiston, Tratado de cirugia, 19ed.

2013, Elsevier ed.
Objetivos actuales en el tratamiento quirrgico:

Tratamiento de complicaciones anatmicas: estenosis

pilrica o perforacin.

Seguridad del paciente en la situacin aguda de la

enfermedad.

Reducir las complicaciones y la recurrencia de la

enfermedad.

Sabiston, Tratado de cirugia, 19ed.

2013, Elsevier ed.
 Hemorragia
Incidencia: 1/1000
Principal causa de muerte asociada a la lcera
pptica.
La mayora de las hemorragias no variciales
son atribuidas a ulceras ppticas (25-35%)
75-85% remiten de manera espontanea y no
requieren intervencion
Hemorragias persistentes se asocian a una
mortalidad entre el 10 y el 20%.

Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.

2013.The McGraw-Hill Companies
 Criterios clinicos que predicen
hemorragia persistente o recidivante y una
mortalidad mas alta:

Edad mayor a 60 aos

Hemoglobina < lOg/dl) en el momento del
ingreso
Choque
Melena
Pacientes de Alto Riesgo

Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.

2013.The McGraw-Hill Companies
 Los pacientes con hemorragia digestiva
alta aguda deben someterse a endoscopia
en 24 h (estado hemodinamico)
Prueba apropiada para diagnstico inicial.
Identifica el sitio y la fuente de hemorragia en
ms del 90% de los pacientes.

Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.

2013.The McGraw-Hill Companies
Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
 Hasta un 30% de los pacientes que tienen
estigmas de hemorragia reciente
presentan resangrado
La reduccion aguda de secrecin de cido por
los antagonistas de los receptores H2 o IBPno
es suficiente para prevenir la hemorragia
recurrente.

La infusin continua de IBP ha

demostrado que disminuye el
resangrado.

Omeprazol: 80mg bolo. 8mg/hr-72h

Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.

2013.The McGraw-Hill Companies
Esomeprazol: 80mg bolo. 8mg/hr-72h
Terapia Endoscpica
Coagulacin trmica (electrocoagulacion o
aplicacin de calor directa)
Inyeccin de epinefrina en la base de la
lcera sangrante

Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.

2013.The McGraw-Hill Companies
 Hemorragia activa,
sangrado en chorro
arterial Alto riesgo = Terapia endoscopica
Coagulo adherente
Vaso visible dentro
de la ulcera

Sin hemorragia
activa
Sin vaso visible
Base de ulcera Bajo riesgo = No terapia endoscopica
limpia

Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.

2013.The McGraw-Hill Companies
 10% resangrado
5-10% requiere cirugia

La endoscopia temprana ha demostrado tener

menos episodios de resangrado, menores tasas de
operacin, menor consumo de recursos, y
hospitalizaciones ms cortas.

Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.

2013.The McGraw-Hill Companies
Indicaciones para manejo Qx??
Hemorragia masiva que conduce a choque
Prdida de sangre prolongada que
requiere transfusin continua de mas de 5
PG en 24h
Hemorragia recurrente durante la terapia
mdica o despus de la terapia
endoscpica

La necesidad de cirugia aumenta la tasa

de mortalidad 10 veces mas.

Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.

2013.The McGraw-Hill Companies
 El vaso que con mayor frecuencia sangra
es la arteria gastroduodenal, debido a
erosion por una ulcera posterior.

Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.

2013.The McGraw-Hill Companies
Tecnica Qx
Se abre el duodeno longitudinalmente
atravezando el piloro.
Se sutura el vaso con tecnica de puntada en
U de tres puntos, que liga de forma eficaz
el vaso principal junto con cualquier rama
menor.
Es necesario extremar las precauciones para no
incluir en la sutura el coledoco.
La duodenotomia se sutura transversalmente
para evitar el estrechamiento.
Helicobacter Pilory
Recidiva sin manejo: 20%

Recidiva con manejo: 3%

Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.

2013.The McGraw-Hill Companies
 Perforacin
o Segunda complicacin mas comn
o 5-10 %
o Asociado en 50 % a la ingesta de AINES
o Mortalidad: 15% (gstrica > duodenal)
Requiere manejo quirurgico
o Perforacin + sangrado (agudo o crnico): pared
posterior

66-75 %

Volumen 79, No. 2, Marzo-Abril 2011, ciruga y cirujanos

PERFORACIN DE DUODENO

Perforaciones menores de 1cm:

Reparar se mediante cierre primario.
Perforaciones mas extensas:
Reparacion con parche de Graham
Perforaciones de mayor tamano (>3cm)
El control del defecto duodenal resulta a veces dificil.
Colocacion de parche de epiplon o serosa yeyunal,
con colocacion de un cateter de duodenostomia y
drenaje amplio
Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
 En estomago la intervencion quirurgica
depende mas del tipo de ulcera gastrica.
En todos los casos, lo ideal es realizar la
reseccion de la ulcera y, ademas, vagotomia.
Inestable:
cierre + parche de Graham + biopsia

Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.

2013.The McGraw-Hill Companies
Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
 Menor dolor posoperatorio
Estancia hospitalaria menor (6.5 vs
8 dias)
Mismas complicaiocnes posqx
 Negativos para H.
pylori,
No pueden Se puede anadir, en el momento de
interrumpir su la reparacion, una tecnica de
tratamiento cronico reduccion de acidos.
con AINE
Pacientes que han
recibido sin exito en el Vagotomia (50%)
Antrectomia (50%)
pasado tratamiento
medico para su Ambas (85%)
enfermedad ulcerosa

Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.

2013.The McGraw-Hill Companies
OBSTRUCCIN
Causa mas frecuente de obstruccin a nivel gstrico
Ocurre en un 2 % en ulcera crnica
Asociado a H. pylori y AINES
Actualmente la mayora de los pacientes responden de a un
tratamiento anti secretor y medidas generales
La inflamacion aguda del duodeno puede conducir a
obstruccion mecanica, con obstruccion funcional de la salida
gastrica

Sintomas:
Retraso en el vaciamiento gastrico
Anorexia
Nauseas
Vomitos

Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.

2013.The McGraw-Hill Companies
 La inflamacion cronica del duodeno puede
conducir a episodios recurrentes de
curacion, con reparacion y cicatrizacion

Fibrosis y estenosis de la luz duodenal.

La obstruccin del tracto de salida del estmago por

enfermedad ulcerosa es en la actualidad menos
frecuente que la obstruccin por cncer.

Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.

2013.The McGraw-Hill Companies
Tratamiento
La dilatacion endoscopica y la
erradicacion de H. pylori son los
fundamentos del tratamiento.

La obstruccion refractaria se controla

mejor mediante antrectomia primaria y
reconstruccion, junto con vagotomia.

Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.

2013.The McGraw-Hill Companies
ENFERMEDAD POR ULCERA
PTICA INTRATABLE
Falta de curacion de la ulcera despues de
una serie inicial de 8 a 12 semanas de
tratamiento o si el paciente recae al cesar
el tratamiento medico.

Ulceras grandes >2cm

Desacartar neoplasia
Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
ENFERMEDAD POR ULCERA
PTICA INTRATABLE
Complicaciones agregadas y recurrencia
multiple
Determinar la concentracion serica de
gastrina (descartar posibles gastrinomas).
La ulcera duodenal intratable debe
abordarse mediante una tecnica
quirurgica de reduccion de acidos.
Vagotomia troncal o altamente selectiva, con
o sin antrectomia.
Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
TECNICAS QUIRURGICAS PARA
MANEJO DE ULCERAS PPTICAS
Y SUS COMPLICACIONES

Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.

2013.The McGraw-Hill Companies
 La identificacion y el tratamiento del H.
pilory han logrado disminuir la necesidad
de manejo quirurgico en pacientes con
enfermedad acido-peptica.
La intervencion quirurgica es en la
actualidad infrecuente como abordaje
programado, debido a que el tratamiento
medico es en nuestros dias mas eficaz.
Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.
2013.The McGraw-Hill Companies
Eleccin de procedimiento
Tipo de ulcera (sitio, tamao, cronicidad)
Estado del paciente
Enfermedad agregadad
Condicin intraabdominal
Sangrado
Experiencia del cirujano

Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

 Qx: Pacientes en los que no
pueda erradicarse el
microorganismo o que no
puedan dejar de tomar AINE.

Actualmente no existe una

indicacin para el tratamiento
quirrgico de la enfermedad
ulcerosa no complicado.
 Objetivo del tratamiento quirurgico:

Reducir la secrecion de acidos gastricos.

Impidiendo la estimulacion 50%

vagal por vagotomia
Inhibiendo la secrecion de 50%
HCl promovida por la gastrina
realizando una antrectomia
85%
Ambas tecnicas

Maingots. Abdominal Operations, 12 ed.

2013.The McGraw-Hill Companies
 Vagotomia

Piloroplastia

Antrectomia

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

Clasificacin de Johnson

Tipo I Lesin en incisura angular

Tipo II Asociada con lcera duodenal
Tipo III Prepilrica
Tipo IV Lesin del fondo gstrico
Tipo V lceras mltiples
Shackelfords SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013
Indicacin Duodenal Gstrica

Sangrado Sutura hemosttica Sutura hemosttica + Bx

Vagotoma + drenaje Vagotoma + drenaje
Perforacin Parche Parche
Parche + VSS Excision en cua,V+D
Parche , V + D Gastrectoma distal
Obstruccin VSS + GY VSS + GY
Vagotoma + antrectoma Gastrectoma distal
No tratable/No cicatriza VSS VSS y excisin en cua
V+D Gastrectoma distal
V+A

Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

Volumen 79, No. 2, Marzo-Abril 2011, Cirugia y Cirujanos

 VAGOTOMIA

Vagotoma troncular con piloroplastia

Vagotoma troncular con antrectomia
Vagotoma gstrica proximal
Ms utilizados en el
(supraselectiva) tratamiento quirrgico

Sin embargo, el tratamiento quirrgico de la enfermedad de lcera

pptica complicada se dirige cada vez ms en la correccin del
problema inmediato sin denervacin gstrica.

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

Las tcnicas quirrgicas tienen por
finalidad disminuir la secrecin
acida del estomago, lo que se
obtiene por dos mtodos
principalmente:

Vagotoma

Troncular
Selectiva
Superselectiva
(de celulas parietales o gastrica
proximal)
65-75 %

Troncal posterior
+ seromiotomia

Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

Procedimiento de Taylor
Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011
 VAGOTOMIA TRONCULAR
Seccion de nervios vagos 5cm por arriba
de la union gastroesofagica
Requiere de drenaje gastrico
Piloroplastia
Gastroyyunoanastomosis
Antrectomia

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

VAGOTOMIA SELECTIVA
Seccion de nervio vago por debajo de la
rama hepatica y celiaca
Disminuye Sx de Dumping

Requiere procedimiento
de drenaje

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

VAGOTOMIA SUPRASELECTIVA
La denervacin vagal se limita a los dos
tercios superiores del estmago
Se deja intacta a la tercera inferior, as
como en el tracto biliar y el intestino
delgado.
No requiere procedimiento de drenaje
Tecnicamente mas dificil y consume mas
tiempo

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

TECNICA QUIRURGICA
Movilizar el lobulo izquierdo para exponer union gastroesofgica

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

Exposicion gastrica y esofagica
Linea de incision en union gatroesofagica

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

Corte de peritoneo en union GE
Diseccion roma del esofago y traccion del mismo
Seccion del ligamento gastrohepatico

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

Seccionar cada nervio 6cm y enviar a patologa
Recordar drenaje gastrico o reseccin

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

Vagotomia Selectiva

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

Vagotomia Supraselectiva

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

PILOROPLASTIA
Se utiliza cuando la inervacin del vago del
estmago se ha interrumpido, ya sea por la
vagotoma troncular o selectiva

La piloroplastia asegura el drenaje del antro

gstrico despus de la vagotoma

Hay 3 tipos
Heineke-Mikulicz
Finney
Jaboulay

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

 Se debe evitar en la presencia de una
reaccin inflamatoria marcada o fibrosis
severa y deformidad en el lado duodenal
de la salida gstrica.
Bajo estas circunstancias, el procedimiento
Jaboulay se debe considerar.

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

Heineke-Mikulicz

Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

HEINEKE-MIKULICZ
Maniobra de kocher
Suturas lterales en piloro seda 00, (traccion y ligadura de venas piloricas)
Incision 2-3cm a cada lado del piloro diamante
Cierre en 1 o 2 planos ( puntos de Gambee)

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011
 FINNEY
Kocher 1 y 2 porcion duodenal
Incision 5cm a cada lado del piloro
Suturas de traccion en piloro y 2 en duodeno y estomago
Cierre en 2 planos

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

JABOULAY
Fibrosis o inflamacion de piloro
Kocher 3 porcion
Sutura de traccion enre duodeno y estomago
Incision 6-8cm
Cierre en 2 planos

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

 Antrectomia

Reseccion de la
ulcera o
gastrectomia total

Sabiston, Tratado de cirugia, 19ed.

2013, Elsevier ed.
ANTRECTOMIA

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

 Billrroth I

Billrroth II

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

 BILRROTH I
Es el tipo ms fisiolgico de la reseccin gstrica.
Preferida en el tratamiento de la lcera gstrica o carcinoma
antral.
Su uso para la lcera duodenal es menos favorable.
Control del factor de cido por vagotoma y antrectoma ha
permitido tener la tasa de recurrencia de la lcera ms bajo
de todos los procedimientos .
Reduce Ca.
Fcil anastomosis sin tensin
Permite CPRE o endoscopia intestinal
Retrasa el vaciado gstrico y reduce el sx de vaciamiento
rapido

Shackelfords SURGERYof the ALIMENTARY

TRACT, 7 ed. 2013
Tecnica Quirurgica BI
Requiere extensa movilizacin de la bolsa gstrica, as como el duodeno
Maniobra de Kocher-Voutrin
Se realiza una incisin a lo largo del borde lateral del duodeno
Se realiza diseccin roma del peritoneo palpando el ligamento hepatoduodenal

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

El epipln mayor debe ser separado del colon transverso, incluyendo la
regin de las flexiones.; asi como el ligamento gastroesplenico entre el
estmago y el diafragma.

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

Liberar el ligamento esplenocolico y de ser necesario liberar el gastroesplenico
ligando los vasos cortos.

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

Seccion de la parte ms superior del ligamento gastroheptico.

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

Dejando el estomago y duodeno libres

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

Se moviliza el estmago de manera que se puede dividir fcilmente en
su punto medio; conservando la gastrica izquierda y gastroepiploica
izquierda

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

El punto medio se puede estimar mediante la seleccin de un punto de la
mayor curvatura donde la arteria gastroepiploica izquierda casi se aproxima a
la mayor curvatura de la pared. El estmago en la curvatura menor se divide
justo distal a la tercera vena prominente en la curvatura menor.

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

Seccion a 1 o 1,5cm del piloro

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

Se colocan postes

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

Primer plano

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

Segundo plano

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011

Zollingers Surgery Atlas, 9 ed. 2011
Shackelfords SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013
BILLROTH II
Ms comnmente realizados para
malignidad del estmago

Indicada en ulceras duodenales o

inflamacion del duodeno

Mayor recurrencia que Bilrroth I

Shackelfords SURGERYof the ALIMENTARY

TRACT, 7 ed. 2013
15-20cm desde el treitz

Shackelfords SURGERYof the ALIMENTARY

TRACT, 7 ed. 2013
Shackelfords SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013
 Y Roux
Buenos resultados a
12-21 aos
Disminuye el reflujo
biliar
Sx de asa aferente de
la y de roux
Efectos secundarios:
Prevalencia 2-20%
Obstruccin del asa
aferente
Dolor abdominal,
nauseas y vomito

Shackelfords SURGERYof the ALIMENTARY

TRACT, 7 ed. 2013
Omega de Braun
Menor incidencia de reflujo biliar

Shackelfords SURGERYof the ALIMENTARY

TRACT, 7 ed. 2013
GASTRECTOMIAS ATIPICAS

Shackelfords SURGERYof the ALIMENTARY

TRACT, 7 ed. 2013
Shackelfords SURGERYof the ALIMENTARY
TRACT, 7 ed. 2013
Complicaciones quirrgicas

Volumen 79, No. 2, Marzo-Abril 2011 ciruga y cirujanos

 Complicaciones tardas
Enfermedad por reflujo gastroesofagico
Hipoglucemia posprandial
Obstruccin intestinal o gstrica
Sndrome de Dumping
Anemia
Cncer del mun gstrico
Litiasis vesicular

Volumen 79, No. 2, Marzo-Abril 2011, cirugia y cirujanos

SINDROMES POSGASTRECTOMIA

Shackelfords SURGERYof the ALIMENTARY

TRACT, 7 ed. 2013
Vagotoma y drenaje.

Vagotoma troncal + piloroplastia

Vagotoma troncal + gastroyeyunoanastomosis

10 % vaciamiento gstrico acelerado

10 % recurrencia

Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

Vagotoma y antrectoma

Baja recurrencia
De gran utilidad en ulcera pptica complicada

Antrectoma Remanente gstrico 60-70 %

Billroth I
Billroth II

No til la reconstruccin en Y de Roux

Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

Y de Roux
Evita que el contenido intestinal entre al
estomago y esfago
Predispone a la aparicin de ulceras marginales y
la estasis gstrica

40-60 cm

Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

Gastrectoma distal

Eleccin para ulceras gstricas tipo I

Reconstruccin:

Billroth I Eleccin
Billroth II

Vagotoma troncal
Ulceras II-III

Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13