ACCIDENTE

CEREBROVASC
ULAR
Nicole Francisca Cerda
Inostroza
Interna de Medicina
APS- Padre las Casas
 HISTORIA DEL EVENTO
CEREBROVASCULAR
o Hace ms de 2,400 aos
Hipcrates: "inicio
repentinode parlisis".
o Apopleja: persona
afectadarepentinamente por
parlisis.

1658 Johann Jacob Wepfer

Historiae apoplecticorum.

- Signos patolgicos de la apopleja

- Signos "post mortem" de la hemorragia
cerebral.

Moog FP, Karemberg A. Roman emperors suffering from apoplexy: the medical and historical
significance of clasical literary sources. Journal of Medical Biography. 2004; 12: 43-50.
 ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR

OMS:
Desarrollo de signos clnicos de alteracin focal o global de
la funcin cerebral, con sntomas que tienen una duracin
de 24 horas o ms, o que progresan hacia la muerte y no
tienen otra causa aparente que un origen vascular.
EPIDEMIOLOGA
A nivel mundial:

MINSAL 2013
 ETIOLOGA
o Aterosclerosis.
o Lipohialinosis.
o Inflamacin.
o Depsitos de amiloide.
o Intrnseco o Diseccin arterial.
o Malformacin del desarrollo.
o Dilatacin del aneurisma.
o Trombosis venosa.
o Remoto o mbolo desde el corazn o de la circulacin
extracraneal.

o Flujo sanguneo o Disminucin de la presin de

cerebral insuficienteperfusin.
o Aumento de la viscosidad de la
sangre.
o
o Rotura de un vaso o Hemorragia subaracnoidea.
Hemorragia intracerebral.
UpToDate. Mayo 2016
 CLASIFICACIN
Isqumico (70(18
Hemorrgico - 80%)
- 20%)

Ictus isqumico
Accidente isqumico
transitorio (TIA)
 TIA:
Episodio transitorio de disfuncin neurolgica
causada por isquemia a nivel cerebral focal, de la
mdula espinal, o de la retina, sin infarto agudo.
Ausencia de lesin de rganos diana.

Las ventajas propuestas de la definicin basada

en el tejido son que el punto final definido es
biolgico en lugar de arbitrarios (24 horas).

Caplan, Louis. Overview of the evaluation of stroke, UpToDate. Mayo 2016.-

 Hemorragia intracerebral (HIC): El sangrado se deriva
generalmente de arteriolas o arterias pequeas.

Causas ms frecuentes:
Hipertensin,
trauma,
ditesis hemorrgica,
angiopata amiloide,
drogas ilcitas
malformaciones vasculares.

Causas menos frecuentes:

Hemorragia Hemorragia
subaracnoidea (HSA):
en tumores,
La rotura de
aneurismas arteriales es la principal causa de HSA.
ruptura de aneurisma y
Otras causas: Malformaciones vasculares, traumatismo, angiopata
vasculitis.
amiloide, y el uso de drogas ilcitas: el sangrado es menos abrupta y
pueden continuar durante un perodo de tiempo ms largo.

Caplan, Louis. Overview of the evaluation of stroke, UpToDate. Mayo 2016.-

 Isquemia :
Trombosis

Embolia ACV embolico:

Hipoperfusin sistmica
Partculas originadas en otra
parte bloquean el acceso
ACV trombotico: arterial para una regin
particular del cerebro.
Proceso patolgico que da lugar a la
formacin de trombos en una arteria
produce un ACV o bien por reduccin Se divide en 4 categoras:
del flujo sanguneo distal o por un Origen cardaco conocido.
fragmento emblico que se desprende Posible fuente cardiaca
y viaja a un recipiente ms distante.
artica o en base a
hallazgos ecocardiogrficos
Hipoperfusion Sistemica
transtorcicos y / o
La perfusin reducida puede ser debido a transesofgicos.
un fallo de la bomba cardiaca provocada Origen arterial.
por un paro cardaco o arritmia, o por la
Origen desconocido.
reduccin del gasto cardaco relacionado
con la isquemia miocrdica aguda, embolia
pulmonar, derrame pericrdico, o sangrado.
 80%, NSA.

FACTORES DE RIESGO
Modificables
No modificables

UpToDate, 2016
ACV ISQUMICO
FISIOPATOLOGA
Resultado de una oclusin vascular secundaria a
la enfermedad tromboembolica
Isquemia hipoxia celular agotamiento ATP
prdida gradiente inico entrada pasiva
agua a la clula edema cerebral
Core del infarto

rea de penumbra isqumica

Dao guarda relacin con la irrigacin colateral y

la PPC
 Objetivo de la revascularizacion

PENUMBRA ISQUMICA
Zonas metablicamente viables en sus horas
iniciales (>18-24 horas despus del evento
isqumico), siempre que exista una alta tasa de
extraccin de O2, exista euglicemia,
normotermia y se evite la hipotensin arterial.

18 ml/100gr/min
El flujo sanguneo cerebral normal es de
ACV HEMORRGICO
FISIOPATOLOGA
HTA crnica produce una dilatacin de las
arterias cerebrales.
El dao sostenido produce una degeneracin
hialina.
Se generan microaneurismas
SCORE DE ICH
Predictor de mortalidad
 AIT

Escala ABCD2 si 4.
hospitalizar por riesgo
de ACV en 7 das.
 CLNICA
Sntomas comunes: Compromiso de
Hemiparesia o hemiplejia aguda conciencia en 1/3 de
los casos.
Perdida aguda hemisensitiva Asociacin a
convulsiones cuando
Total o parcial hemianopsia, perdida infarto afecta regiones
visual monocular o binocular o diplopa corticales 15%-20%.

Disartria o afasia

Ataxia, vrtigo o nistagmo

Disminucin repentina de la conciencia

Cefalea intensa, nauseas, vmitos.

Manejo Agudo
Evaluacin Inicial (

Hemorragia intra parenquimatosa

Hemorragia extra parenquimatosa
Lesin cerebral no vascular (tumor, absceso)
Encefalopata metablica (hipoglicemia)

AHA/ASA Guideline
Encefalopata toxica
Evaluacion inicial
A: Permeabilizar Va Area

MINSAL 2013
MANEJO AGUDO
Evaluacin
Escala Cincinatti o Los ngeles

Escala de Cincinnati 1 parmetro alterado

Asimetra facial
Fuerza en los brazos (ojos cerrados y brazos estirados por
10 segundos)
Lenguaje
MINSAL 2013
 Objetivo: Completar Evaluacin e
Manejo Agudo iniciar tratamiento fibrinoltico dentro
de 1 hora.

Evaluacin Neurolgica Estandarizada

AHA/ASA Guideline
MINSAL 2013
MINSAL 2013
Manejo Agudo
Laboratorio
Glucosa
ELP/ Funcin Renal*
Hemograma completo, incluyendo plaquetas*
Marcadores de isquemia cardiaca*
Tiempo de Protrombina/INR*
TTPA*
EKG*
PL Si se sospecha ACV hemorrgico y TC
normal.

AHA/ASA Guideline
Neuroimagen

TAC cerebral
Buenas relacin costo-beneficio, rpida.
Signos isqumicos aparecen entre 12-18 horas
Discrimina entre infarto y hemorragia. Localizacin - extensin
Signos precoces de infarto
Signos de edema cerebral (disminucin de los surcos)
Prdida de diferenciacin entre sustancia gris-blanca.
Signo del riel de arteria cerebral media

Resonancia magntica
Mayor sensibilidad que TAC.
Identificar lesiones en la fosa posterior, infartos lacunares,
oclusin de vasos y edema cerebral.
Puede observar isquemia cerebral a los 30 minutos de producida
Diferenciacin entre zona necrtica y zona penumbra
TAC sin contraste
Medidas generales y Complicaciones
Agudas
Reevaluacin constante ABC
Se debe evitar y corregir hipoxemia e hipotensin.
Pacientes elegibles para rtPA con elevada presion arterial, se
debe corregir para mantener en <185/<110 mmHg
Labetalol 1020 mg IV en 12 minutes. Repetir 1 vez.
Carvedilol 6,25 12,5 vo.

Identificar y tratar fuentes de hipertermia. Usar antipirticos.

Hipovolemia se debe corregir con infusin de SF

Hiperglicemia mantenida >24 horas se asocia a malos

resultados. Se recomienda tratar y mantener niveles entre
140 180 mg/dL. (Insulina)

AHA/ASA Guideline
MINSAL 2013
TROMBLISIS
Contraindicaciones absolutas
Ingreso a UCI

Candidatos: Historia ACV hemorrgico

18 aos
Neoplasia cerebral
Alteplase (rTPA)

Sangrado
Tiempo <4,5 hrs
interno activo

Ciruga reciente
NIHSS entre 4 y 25
Plaquetas
Dosis:
Presin arterial
< 100.000
estable0,9 mg/kg (mx 90 mg)
Pasar
TAC sin bolo
signos inicial del o10%
de hemorragia en 1potencialmente
lesiones minuto, pasar
Contraindicaciones
sangrantesel resto del medicamento relativas
en 60 mins.
Consentimiento informado
Embarazo
Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los ltimos
Suspender en caso de21 cefalea,
das nuseas o
hipertensin IAM ltimos 3 meses
Ciruga mayor
Evaluar NIHSS o trauma mayor
cada 15 en los ltimos 14 das
minutos
control horario por 24hrs
Trombolisis

AHA/ASA Guideline
ACV Hemorrgico
Manejo
Deben suspenderse todos los anticoagulantes
y antiagregantes plaquetarios, y debe
invertirse el efecto anticoagulante
inmediatamente con agentes apropiados
Vitamina K a dosis altas (5 -10 mg IV. 1mg/min)
Sulfato de protamina 50 mg IV (20 mg/min)

PA:
PAS >220 mmHg Reduccin agresiva de PA y
monitorizacion frecuente
Labetalol 20-40 mg IV en bolo o infusin 0.5 2 mg min.
Nitroprusiato de sodio 0.5-10 mcg/Kg/min
PAS> 180 mmHg monitorizacin de la PIC
AHA/ASA Guideline
UpToDate
LUEGO
TAC o RNM de control de tromblisis a las 24hrs

Iniciar tratamiento hipertensivo post 24hrs si esta

indicado

Iniciar trombo profilaxis

Evaluar deglucin antes de iniciar alimentacin VO

Iniciar rehabilitacin temprana

PREVENCIN SECUNDARIA
Educacin: TABACO, OH, dieta, ejercicio.
CAMPAA MINSAL
REFERENCIAS
Accidente Cerebro Vascular Isqumico en personas de 15 aos y mas, Serie Guas
Clnicas MINSAL, 2013. Extrado de: http://
www.supersalud.gob.cl/difusion/572/articles-645_recurso_1.pdf

Moog FP, Karemberg A. Roman emperors suffering from apoplexy: the medical and
historical significance of clasical literary sources. Journal of Medical Biography. 2004;
12: 43-50.

Caplan, Louis. Overview of the evaluation of stroke, UpToDate. Mayo 2016.-

Clinical diagnosis of stroke subtypes. UpToDate

Etiology, classification, and epidemiology of stroke. UpToDate

Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. AHA/ASA

Guideline 2015

Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke.
AHA/ASA Guideline 2013

Harrisons Principles of Internal Medicine, 18th ed

ACCIDENTE
CEREBROVASC
ULAR
Nicole Francisca Cerda
Inostroza
Interna de Medicina
APS- Padre las Casas