NEOPLASIAS GASTRICAS

DR. OSCAR MELGAR SANTANDER

HOSPITAL SERGIO E. BERNALES
 Neoplasias
Problema en el Tubo Gastrointestinal
Existen transtornos neoplsicos diversos
Se dividen en: benignos
malignos
Alteraciones de los procesos fundamentales
- de crecimiento
- diferenciacin celular
Los malignos tienen cambios exclusivos o
caractersticos en formacin.
 POLIPOS GASTRICOS
No neoplsicos son el 90%.
-Hiperplsicos.
- Plipos glandulares fndicos.
-Polipos hamartomatosos.
- Plipos fibrosos inflamatorios.

Neoplsicos:
-Adenomas.
 Table 1. Frequency of Different Types of
Gastric Neoplasms

Percentage of

gastric
Tumor type
neoplasms
-Adenocarcinoma 90-95
-Lymphomas (diffuse large 5
B cell and extranodal marginal
zone B cell)
-Gastroenteropancreatic neuro - <5
endocrine tumors (including
carcinoids), gastrointestinal
stromal tumors, and metastatic
disease to the stomach
 TUMORES GASTRICOS NO
CARCINOMATOSOS
Espectro clnico. Los tumores mesenquimales, tumores
carcinoides, sarcoma de Kaposi, linfomas y metstasis gstricas
constituyen tan solo el 5% de los tumores gstricos.
Tumores mesenquimales. Los tumores mesenquimales de la pared
del tubo digestivo se clasifican en tres grupos en funcin de su
estirpe celular: tumores del estroma (GIST) originados en la clula
intersticial de Cajal, schwanomas originados en las clulas
nerviosas y leiomiomas originados en las clulas de la muscular.
Desde el punto de vista anatomopatolgico, los factores que mejor
se correlacionan con el pronstico de los tumores mesenquimales
son el tamao y el ndice de actividad proliferativa .
Los tumores carcinoides gstricos son poco frecuentes y se
presentan en tres formas: asociados a la gastritis Zollinger-Ellison
y espordicos siendo esta ltima la forma ms agresiva.
Sarcoma de Kaposi. La presentacin visceral del sarcoma de
Kaposi suele ser asintomtica y se da sobre todo en los pacientes
inmunodeprimidos o en las formas avanzadas de la enfermedad.
Cncer gstrico
 Clulas Malignas
Tienen varias caractersticas biolgicas que las distinguen de
sus progenitoras normales.
En estudio de clulas mantenidas en cultivo de tejidos in
vitro, logr reconocer un fenotipotransformadodistintivo
este fenotipo tiene importantes paralelos con las clulas
malignas in vivo, permitiendo esto, nuevos conocimientos
sobre ONCOGENESIS.
 Caractersticas de las Clulas
Malignas
Propensin a la Proliferacin descontrolada.
Puede permanecer en un estado de divisin celular continua.
Duracin de cada fase del ciclo celular sin alteracin y la
divisin celular real no es ms rpida que en la clula
normal.
Cmo pasan a estado transformado?:
- favorecidas por una serie de mecanismos que parecen

tener participacin en Oncognesis.

 Clulas transformadas
mecanismos

Infecciones por algunos virus

Mutaciones qumicas de los genes celulares
Mutaciones radioinducidas endgenos
Mutacin espontnea
 Cncer Gstrico
Un 95% son adenocarcinoma.
Se divide en: intestinal
difuso.
Tipo intestinal, predomina en zonas de alto riesgo de
cncer. Se asocia a metaplasia intest.
en pacientes de ms edad y varones.
Tipo difuso, tanto en reg. de alta como baja incidencia
ms frec. en mujeres, pobl. joven y sin an-
tecedente de metaplasia.
 Cncer gstrico, Epidemiologa
Recientemente, el adenocarcinoma gstrico es el
segundo ms comn cncer a nivel mundial.
Es causante de 870,000 nuevos casos y 650,000 muertes
por ao.
La mortalidad del cncer gstrico est relativamente
inalterado en los ltimos 30 aos y contina siendo una
causa muy importante de mortalidad por cncer.
Es raro antes de los 40 aos y se hace cada vez ms
frecuente con un pico ms alto en la stima dcada de la
vida.
La incidencia del cncer gstrico vara con la ubicacin
geogrfica.
Tiene una alta incidencia en Asia oriental, las regiones
montaosas de Sudamrica y en Europa oriental.
La menor incidencia se encuentra en los pases
industrializados; Norteamrica, el norte de Europa y el
sudeste asitico.
Es ms comn en varones.
 Cncer Gstrico - Epidemiologa
La incidencia ms alta fue reportada en Costa Rica.
Luego Japn, exURSS, Ecuador y Chile.
En la mayora de pases hay una tendencia a disminuir.
La baja en el Japn se atribuye a los programas de deteccin
masiva y/o por otros factores desconocidos.
Estudio de migracin: se observ que la 1ra. generacin
japonesa que migr a Hawai, tena la misma incidencia, pero
luego la 2da. gen. tuvo una incidencia C.G. menor; actualmente
los residentes japoneses tienen igual incidencia que nativos de
Hawai.
 Cncer Gstrico - Etiologa
Helicobacter pylori, puede provocar una
gastritis, ir a la atrfica crnica (pre-maligna).
Hay una asociacin directa; actualmente se
considera como el causante principal.
Factores genticos, grupo sanguneo A.
- Familiares de 1er. grado de pac. con CG tienen
2 a 3 veces
mayor incidencia que la poblacin normal.
- Es mayor en la poblacin de menor nivel
econmico.
- La raza negra es la ms predispuesta al parecer.
 Cncer Gstrico - Etiologa
Otros Factores Ambientales:
Posible exposicin a un agente etiolgico en la fase temprana de la vida.
Creciente asociacin del Ca. gstrico con el almidn, los pickles, las
carnes de pescado y las carnes rojas y saladas y las carnes ahumadas.
Correlato inverso, entre consumo de leche entera, vegetales frescos,
ctricos, vitamina C y la refrigeracin y CG.
Hallazgo ms constante el consumo exagerado de sal.
Nitratos, son componentes habituales de dieta, estn en vegetales, carnes
crudas curadas y agua potable; se convierten en nitritos, se unen a aminas
y amidas y forman las nitrosaminas y nitrosamidas. En exp. demostraron
ser cancergenos.
FISIOPATOLOGIA
 Cncer Gstrico Patologa
Lesiones Pre-cancerosas
Gastritis Atrfica Crnica y Metaplasia Intestinal
Gran reduccin o ausencia del nro. de gland. gstricas
normales, algn grado de inflamacin y metaplasia int.
En Colombia mayor incidencia de metaplasia int. en zonas de
alto riesgo para Ca .que en sujetos de zonas de bajo riesgo.
En Japn presencia de gastritis atrfica ms que en USA.
Ulcera Gstrica, 25% progresa a cncer.
En aquellos casos que el Ca. se presenta como U.P. es
probable que hayan pasado inadvertidos.
 Cncer Gstrico Patologa
Lesiones Pre-cancerosas
Plipos Gstricos.
Displasia Gstrica, consiste en una mucosa anormal, potencial
maligno.
Hay atipia celular,diferenciacin anormal y desorganizacin de
arquitectura mucosa.
Son de bajo grado o severo.
La displasia severa se asocia con mayor riesgo de malignidad.
Hacer seguimiento de la displasia severa.
Si la displasia se asocia con plipo , lcera : reseccin
quirrgica.
 Cncer Gstrico - Patologa
Clasificacin: segn grado de formacin gland. y secrecin de moco:
tumor bien diferenciado
moderadamente diferenciado
mal diferenciado
La mejor clasificacin, que se correlaciona con la clnica es la de
Intestinal y difuso.
Intestinal, semejante al ca. de colon, sus estructuras gland. son
grandes y distintivas.Tumor bien delimitado: polipoide o ulcerado.
Difuso, raro, las gland., cel. estn dispersas, aisladas o en
conglomerados pequeos. No bien delimitado, cel. en anillo.
 CLASIFICACION

CLASIFICACIN MACROSCPICA
1)Temprano: Solo compromete mucosa y submucosa
Tipo I Polipoide
Tipo II Superficial: IIaElevado
IIbPlano
IIcDeprimido
Tipo IIIExcavado
2)Avanzado: Penetra la capa muscular propia
Borrmann 1 Polipoide
Borrmann 2 Ulcerado circunscrito
Borrmann 3 Ulcerado infiltrante
Borrmann 4 Difuso
Borrmann 5 No clasificable
 Cncer Gstrico Temprano
La profundidad de la invasin se limita a la mucosa o submucosa.
Puede existir o no compromiso ganglionar.
CGT significa clnicamente: temprano, limitado y asintomtico.
En algunos casos puede ser sintomtico, voluminoso y haber
comprometido los ganglios.
Clasificacin Macroscopica: I (protrusin)
II (superficial)
III (excavada)
El I y IIa son adenoca. bien diferenciado
Los tipos IIb y IIc se asocian a grados variables de diferenciacin
Tipo III mal diferenciados.
 Cncer Gstrico Avanzado

Es el que penetr la capa muscular.

Se asocia a una diseminacin local o a distancia.
Por tanto rara vez es curable.
Se identifica con la clasificacin de Borrmann.
Ms del 50% del CGA se localiza en el antro.
Recientemente se est viendo mayor incidencia en el estmago
proximal.
Figura 1. Clasificacin Macroscpica de Cncer Temprano y Avanzado
 CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA
Tipo Histolgico segn la clasificacin de Lauren:
Tipo Intestinal
Tipo difuso
Tipo mixto
Tipo histolgico segn la organizacin mundial de la salud
(OMS)
Adenocarcinoma in situ / displasia severa
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma papilar
Adenocarcinoma tubular (grado I)
Adenocarcinoma mucinoso (mucinoso >50%)
Carcinoma en clulas de anillo de sello (>50% de clulas en anillo
de sello, siempre es grado III)
Carcinoma adenoescamoso
Carcinoma escamocelular
Carcinoma de clulas pequeas (grado IV)
Carcinoma indiferenciado (grado IV)
Otros
Tumores endocrinos (Apudomas, carcinoides)
Tumores malignos no epiteliales (leiomiosarcomas, sarcoma de
Kaposi, neurilemoma)
Linfomas
Metaplasia gstrica
Metaplasia intestinal incompleta
Cncer gstrico
Adenocarcinoma tipo difuso produciendo moco dentro de las
clulas en anillo
 DIAGNOSTICO
Clnico:
Carcinoma temprano: Asintomtico o sntomas vagos como
epigastralgia leve y dispepsia. Usualmente no presenta
signos fsicos.
Carcinoma avanzado: Segn localizacin produce sntomas
como llenura precoz, disfagia, nauseas, vmito, sndrome
pilrico, prdida de peso, hematemesis o melenas.
Como signos se pueden encontrar: Anemia, masa palpable
en abdomen, caquexia o signos de enfermedad incurable
como: ascitis, Hepatomegalia nodular, Ganglios
periumbilicales (hermana Mary Joseph), ganglio
supraclavicular izquierdo (Virchow) o al tacto rectal: signo
del anaquel de Blummer.
Endoscopia de vas digestivas altas:
En nuestro pas, todo paciente mayor de 40aos, que
presente epigastralgia, an leve debe llevarse a
endoscopia. Se deben tomar por lo menos 8 biopsias
de las lesiones sospechosas.
Cncer gstrico ulcerado
Cncer gstrico elevado
Cncer gstrico obstructivo
 Imagenologa:

Radiografa (Rx) de trax P-A y lateral: Para descartar

metstasis pulmonares.

RX de vas digestivas altas con doble contraste.

Ecografa: Para evaluar metastasis hepticas y la presencia

de ganglios metstasicos (observador dependiente). Usar
en caso de no haber disponibilidad de tomografa axial
computadorizada (TAC).

TAC doble contraste: Para estadificacin y descartar

invasin a rganos vecinos.

Ultrasonografa endoscpica: No se realiza en nuestra

institucin. La mejor herramienta diagnstica para evaluar
el compromiso de la pared del estmago y el compromiso
ganglionar perigstrico.

Laparoscopia Diagnstica: Alta sensibilidad y especificidad

para evaluar extensin tumoral y siembras peritoneales.
BIOMARCADORES MOLECULARES PARA EL
CA GSTRICO

Son marcadores histolgicos que ayudan a estadificar,

clasificar, pronosticar y predecir la respuesta del tumor al tx.
quimioterpico.
Los ms conocidos son:
HER-2, da positivo en las formas de Ca difusas, est sobre
expresado en el 13-25% de los pacientes con Ca gstrico y
se asocia a un peor pronstico. Vale para identificar a
pacientes subsidiarios de recibir Tx con trastuzumal.
P-53, Positiva se asocia con la etapa clnica del Ca ms
avanzada.
MMP2, MMP9,MMP7, son endopeptidasas que permiten
invadir tejidos sanos, son positivos en el Ca gstrico
agresivo.
 TRATAMIENTO

Depende del estado clnico y endoscpico de

la neoplasia gstrica.
En el estado temprano el tratamiento puede
ser suficiente con una reseccin endoscpica.
En el estado avanzado el tratamiento es
quirrgico si no hay metstasis a distancia.
La quimioterapia sola da pobres resultados, no
mejora la sobrevida a los 5 aos de
tratamiento.
La radioterapia es complementaria a la
Ciruga.
 CIRUGIA

Generalidades
La ciruga es el nico tratamiento efectivo para el
cncer gstrico.
Los pacientes con cncer gstrico deben ser
evaluados preoperatoriamente por el grupo de terapia
nutricional (GTN). Si estn desnutridos se les debe
administrar nutricin preoperatoria por 7 a 10 das,
siempre y cuando no tengan criterios de
inoperabilidad.
Todos los pacientes con cncer gstrico y aceptable
riesgo quirrgico deben ser llevados a ciruga,
excepto los que presenten signos de inoperabilidad.
Al realizar la laparotoma, luego de valorar la
resecabilidad instilar 250ml de solucin salina en la
pelvis y recolectar al menos 20ml para citologa.
Al final, colocar una sonda avanzada para nutricin
enteral postoperatoria.
 CONTRAINDICACION DE LA CIRUGIA

Signos presentes de enfermedad

Inoperable: Ganglio de Virchow, Signo de
Blummer (anaquel), Ganglios de la
hermana Mary Joseph, Ascitis,
hepatomegalia nodular o caquexia
extrema.
Estudios de extensin demuestran
enfermedad inoperable: Invasin a
rganos adyacentes, metstasis distantes
(hgado, pulmn), siembras peritoneales.
 TIPOS DE CIRUGIA
Tumores gstricos distales: Gastrectoma subtotal.
Tumores gstricos proximales o distales con
extensin proximal: Gastrectoma total.
Gastrectoma subtotal o total paliativa: en casos
de hemorragia, obstruccin o perforacin.
La mnima diseccin ganglionar se acepta que sea
R2, an en cncer temprano, excepto en casos
paliativos.
Distalmente al tumor debe quedar un margen no
menor a 1cm
Proximalmente al tumor debe quedar un margen
no menor a 3cm en cncer temprano y no menor a
6cm en cncer avanzado.
 CLASIFICACION DE LA CIRUGIA

Curativa absoluta: Cuando la patologa

demuestra que la diseccin ganglionar se
extendi hasta una cadena por encima de la
cadena ganglionar comprometida (R>N (+)).
Curativa relativa: Cuando la patologa
demuestra que la diseccin ganglionar se
extendi hasta la cadena ganglionar
comprometida (R=N (+))
Ciruga paliativa: Cuando queda enfermedad
residual.
 SEGUIMIENTO
Cncer temprano: Consulta y endoscopia
cada 6 meses durante el primer ao.
Luego una endoscopia anual durante 5
aos y posteriormente cada 2 aos hasta
10 aos.
Cncer avanzado: Consulta y endoscopia
cada 3 meses durante el primer ao, luego
cada 6 meses durante 5 a 8 aos.
La presencia de sntomas especficos
definir los exmenes necesarios, es decir:
Rx de trax , ecografa, TAC, etc.
 PRONOSTICO
FACTORES PRONOSTICOS
Grado de penetracin a la pared
Compromiso ganglionar
Tipo histolgico del tumor
Localizacin de la lesin
Clasificacin endoscpica