ACTUACIN DE LA
ENFERMERA
EN PACIENTE CON ACV
actuacin de enfermera
EL MANEJO DE
ENFERMERA INCORPORA
UNA VARIEDAD DE
DIAGNOSTICAS DE
ENFERMERA, CUYAS
PRIORIDADES ESTAN
DIRIGIDAS HACIA LA
VALORACIN FRECUENTE
TERMODINAMICA Y
NEUROLOGICA, EL
MONITOREO DE LAS
COMPLICACIONES Y LA
EDUCACION DEL PACIENTE
Y FAMILIA..
ACV
CON TRMINOS ICTUS
TRANSTORNOS ==== > CIRCULACIN
CEREBRAL
INICIO INTERRUPCIN ROTURA DE UNA
BRUSCO FLUIDA ARTERIA O VENA
SANGUINEA CEREBRAL.
ISQUEMIA HEMORRAGI
A
CEREBRAL
MUERTE TISULAR
EN UNA PARTE DEL
CEREBRO.
TROMBOSIS TROMBOS CUOGULOS
QUE SE FORMAN PARTE
INTERIOR DE LAS
ACV ISQUEMICO ARTERIAS
EMBOLOS CUAGULOS
EMBOLIA DESDE OTROS
EMPLAZAMIENTOS SON
ARRASTRADOS POR LA
SANGRE Y SE ACUMULAN EN
ARTERIA.
CONEXIN ANORMAL
ACV MAV DE ARTERIAS Y VENAS
HEMORRAGICO
QUE SE ROMPEN
CLASIFICAN
CAUSAN HEMORRAGIA.
HC O H.
PARENQUIMAFOSA SUBARACNOCOLEA
FISIOPATOLOGIA
ACV
. ISQUEMICO
SE OBSERVO CAMBIOS
CEREBRALES, VARIAN SEGN LA
EXTENSA
EDAD, LOCALIZACIN Y RAPIDEZ
DEL INFARTO
REPENTINOS
ACV HEMORRAGICO
AFECTACION
NEUROLGICO
ROTURA VASOS SANGUINEOS
ANEURISMA
H. INTRACEREBRAL H.
SUBAROCNOIDEA
DILATACION EN UN
VASO SANGUINEO
ALEROSCLERTICO CONGENITO TRAUMATICO
SEPTICO
FACTORES RIESGO
HIPERTENSION
DIABETES MELLITUS
HIPERLIPIDEMIA
OBESIDAD
TABAQUISMO
DESHIDRATACIN
TRANSTORNO CARDIACO
NEUMOPATIO OBSTRUPTIVO
CRONICO
MANIFESTACIONES CLINICAS
SE CLASIFICAN EN FUNCION A LA
EVOLUCIN
A. Ataques Isquemicos transitorios
(TIA) el TIA dependera de la zona
ofectada.
- TIA corotidio == > AFASIA
- TIA VERTEBROBASILAR == >
afecta
nervios craneales produce
caidas.
B. ACJ REVERSIBLE (DVIR) DNIR se
parece al TTO, slo que persiste
mas de 24 horas la recuperacin es
total pero el riesgo de infartos
posteriores es mayor.
C. ICTUS EN EVOLUCION: Es de difcil
neurolgico creciente que
COMPLEMENTARIAMENTE:
D. ICTUS COMPLETO
SENSITIVO
PERSEPTIVO
DERECHO == > PRODUCE ANSAGNASI
VISUAL
AFECTO ESPEACIAL A
ACV
ATASIA
IZQUIERDO == > AFECTA = > LENGUAJE == >
PRODUCE
DISARTRIA
AGUDA
ACVM
FULMINANTE
INTRA PARENQUIMOTOSAS EMIPLEJA
ATT CONCIENCIA
MTA
JOVENES - ADULTOS
SUBARACNOIDES
RUPTURAS DE ANEURONAS POLIGONO WILLS
CEFALEA INTENSA VOMITOS-FOTOFOBIA Y
RAQUIAIGIA
MIXTAS MAV
ESCALA MUNT Y HESS
VALORACION NEUROLOGICA
OBSERVACIN PERMANENTE
MONITOREA FS US. Y NEUROLOGICO EN LA
RECEPCION DEL PACIENTE DEBEMOS TENER
EN CUENTA:
1. Valoracin via aerea, respiracin y
circulacin (ABC) prioridad es asegurar
una adecuada ventilacin, con llegado de
oxigeno a todos los organos.
2. Reconocer el estado de conciencia,
recordando los diferentes estados de la
misma: ALERTA LETARDO,
ABNUBILIACION, ESTUPOR , COMA.
3. Valorar la movilidad de los 4 miembros.
4. Control estricto signos vitales. FC
(buscando posibles arritmias responsables
de transportar los neurolgicos.
PRESIN ARTERIAL HIPERTENCIN:
Es un signo en injurias cerebrales.
Respiracin (Tipos y frecuencias) se debe
tener en cuenta el patrn respiratorio y el
estado do areo y temperatura, tener en
cuenta la triada de bradicardia,
hipertensin y amplia presin, pulso como
signo de DETERIORO NEUROLOGICO.
5. Colocacin va PERIFERICA, Iniciar
hidratacin con suero fisiolgica.
6. Coordinar c/ servicios apoyo RX LAB
TOC
7. Observar:
- Episodios desorientacin
- Coloracin
- Relajacin esfnteres.
8. Aplicar escala Glasgow:
OBJETIVOS:
1. Identificar las necesidades de salud del paciente
con ictus.
2. Establecer plan de cuidados para resolver las
necesidades identificandolos del paciente con
ictus.
3. Actuar de forma especifica para resolver
necesidades de saludidentificadas.
ACV
SHOCK TRAUMA
MONITOREO
VALORACION
GLASGOW
INSERCION VIA PERIFERIA
CINA 9%
MANTENER VIA AEREA O2 SEGN
GLOSGOW
COORDINAR
IMAGINOLOGA
LABORATORI
TAC ANGIOTE
O
N.
176-MGT
ESQUEMIA HEMORRAGIA
ADMINISTRAR DEXT MODERADA
LEVE
33% INSERCION SV
BLUCOSAS 70
TTO TTO MEDICO
PROFILAXTICO
MONITOL FENITOINA
IBP NIMODIPINO VO-
EV ANTICUAGULANTE
TTO C/TROMBOUSIS
USO ACU ISQUEMICO
ACTIVAR TISULCAR
DISUELVE
ALTEPLASE
TROMBA
BOLO 1 MM 10%
CRITERIOS 5 MM 90%
RESTO 1 H
3-4-5 HORAS SINTOMAS
NEUROLOGICOS
PA 15 EN
PERSISTUL, TAC S/ 2 H.
HEMORRAGIA AEREO GASGROW 30 6
CONSENTIMIENTO EDAD < H
60 mm
18, > 80 PA 24 h.
OBJETIVOS ACCION RRESULTADOS
Aceleracin en la Mejorar la perfusin - Control Glasgow - Evitar complicaciones
perfusin del tejido cerebral - Evaluacin - TTO eficaz
cerebral R/C acemiscos neurolgica 15
fisiopatolgico que - Manejo de terapia
necesita flujo sanguneo oportuna.
evidenciando en el - Control Fs Us
estado de conciencia. - Comprobar fuerza
aprensin
Aceleracin en la - Movilizacin (0208) - - Terapias de geracios - Mantener integridad
movilidad fisica R/C Recepcin (025 g) auto
reducen fuerza tono progresivamente el - Movilizacion C/R pdz
equilibrio y coordinacin control motor y UCE - UCI
muscular (hemiparesia) sensibilidad de
sedacin evidenciando extremidades.
en la inmovilidad
Deterioro de la - Mejorar el estado de - - SAM SNG - Paciente tolera dieta x
deglucin R/C ictus deglucin - Permeabilidad y SNG .
isqumico (HEMCSF D) Dimentacion del corciodos ng - Paciente inicia la
manifestado por disfagia paciente - Iniciar dieta deglucin progresiva.
progresiva: Dieta
triturada.
OBJETIVOS ACCION RRESULTADOS
Deterioro de la Mejorar la forma de - Ejercicios bucales - Mejorar la
comunicacin R/C comunicacin del - Terapia de lenguaje y comunicacin con el
aceleracin expresion paciente vocalizacion. paciente
comprension
evidenciado disartria.
Riesgo de glicemia Mantener los valores - Control - Mantener los valores
inestable R/A perdida de normales de glicemun - < 70 administrar Dext normales de glucosa.
actividad fisica 33%
- >250 llovidoas
insiline escala movil
Ansiedad R/ estado Disminuir su anciedad - Educar - Paciente tranquilo
temporal de en el proceso de - Dialogar y tranquilizar
desorganizacion e observacion con
incapacidad para actitud calmada
abordar situacines y colaborativa.
solucionar problemas
evidenciando en su
gestualidad
Patron respiratorio Paciente mantendra - Monitoreo FSUS - Paciente con FR 16-
ineficaz R/ distincion un patron respiratorio - Control .. 20.
neuromuscular adecuado - Mantener posicion - Paciente no disnea.
avidenciando en disnea, semi towler 450 30. - Paciente sin aleleo
aleizo nasal toqueneo - Conducto expectante - Paciente set O2 90%
OBJETIVOS ACCION RRESULTADOS
Limpieza ineficaz de via Paciente mejorara - Mantener cama en - Monitoreo via aerea.
aerea R/C aumento y mantendr, via aerea 30 facilitar - FR 16-20 x.
acumulacin de permeable respiracion. - Dusando ciepitos y
secreciones evidenciodo - Vasar patron subitancias
por crepitos, sibilancias, respiratorio - DGA Normal
DGA alterado. - Adm O2 - R x Torax menos
- DAM NB2 infiltrados.
- Aspiracion
secreciones
(recomendable
xilocarina).
- Control de set y AGS.
- R x torix.
Riesgo de la integridad Paciente se - Bano - Paciente C/ piel
cutanea R/C disminucin mantendra con piel - Evitar arrugas lubricada e integrada
movilidad valoracin y integra. - Ejercicios pasivos sin zonas de prresion.
aplicacin escala norton - Aplicar cremas
- Colocar aditamientos
en prominencias
oscas.
- Revaloracin de
norton.
Riesgo de alteracion en Paciente no - Registro por turno - Paciente realizo
patron de eliminacion presentara defecacion. evacuacion intestinal.
intestina por defecto R/C estreimiento. - Revisar aporte hdrico
inmobilidad y restriccin dieta rica fibra
GRACIAS
