Fracturas Humero Distal - Al-B 2016

HOSPITAL DE
EMERGENCIAS GRAU
FRACTURA HUMERO DISTAL
Dr. R. Albbeiro Pareja Mujica

MR 2 Ortopedia y Traumatologa
DEFINICIN
Es toda aquella fractura
que cae dentro de un
cuadrado imaginario
formado:
Proximal unin
metfisodiafisaria
Distal Articulacin del codo
A los lados formado por
los epicondilos.
Muller, Berlin 1990.
Generalidades
Dificultades de manejo
Hueso osteoportico NO FIJ.
ESTABLE
Anatoma compleja
(ARTICULAR, Geometria
compleja)
Conminucin (Afectacion partes
blandas: lesiones asociadas)
0,5 7% de todas las Fx

30% Fx de codo
Curva bimodal
Joven (2 dcada) alta energa
Mujer anciana cada a nivel
Osteoporosis
> espectativa vida = > incidencia
Anatoma
Epicondilo medial flexopronadoresy lig colateral medial

importa la correcta reduccion
Epicondilo lateral masa extensora y lig colateral lateral
IRRIGACION
Anastomosis de
ramas colaterales y
recurrentes de las A.
braquial, A.
braquial profunda,
A.
radial y cubital
INERVACION
Principalmente por
ramos de los N.
RADIAL Y
MUSCULOCUTANE
O.
Otros: N cubital y
mediano.
N. Radial sale a 10 a 14cm del epicondilo lateral y cruza hacia anterior a

traves del septo intramuscular lateral en promedio a 10cm sobre la linea
articular del codo y nunca a menos de 7,5cm
El nervio ulnar transcurre por anterior hasta cruzar la arcada de struthers
aproximadamente a 8 cm a proximal del epicondilo medial donde cruza al
compartimento posterior. Luego pasa por posterior en el tunel cubital,
luego discurre al antebrazo por anterior.
El nervio mediano y la arteria braquial cruzan la articulacion del codo por
TRIANGULO DE NELATON
EPICONDILOS A
OLECRANON
Fractura
supracondilea
humeral: no se
altera el triangulo.
Luxacion de
codo: se altera este
triangulo.
Anatoma
Angulo de Acarreo (Angulo hmero cubital)
Angulo metafisiario
diafisiario
Determinado
por la lnea que
cruza
longitudinalme
nte el humero
con la lnea que
conecta los
puntos ms
anchos de la
metafisis del
MECANISMO LESIN
Segn la posicin del antebrazo,
y desplazamiento fragmento
distal:
Se dividen en:
Fractura por extensin INDIRECTO

MS en
hiperextensin.
+ frecuente
Fragmento distal
POSTERIOR
(triceps)
Fg Proximal
cortarte, hacia
adelante y abajo
Nervio radial
95 98 %.
Fractura por flexin DIRECTO
CODO EN
FLEXIN.
Fg Distal
ANTERIOR
TRAZO: oblcuo
de anterior del
hueso hacia
abajo y atrs
<5% trauma
vascular.
25%
Fracturas supra-condleas del hmero.
EXTENSIN
FLEXIN
11/14/16
16
CLINICA
Clnica clasica
Evaluacin de la piel
Descartar Fx expuesta
Lesiones cutneas que interfieren con
Cx
Evaluacin neurovascular
26% lesin parcial del N. cubital
Lesiones asociadas
17% Fx ipsilateral
11/14/16
18
Evaluacin Inicial
Rx AP P codo y humero
TC y reconstruccin 3D
CLASIFICACIN RISEBOROUGH Y
RADIN
TIPO 1: No
desplazada
entre el
cndilo
humeral y la
trclea.
11/14/16
TIPO 2:
Separacin del
cnd. y la
trclea sin
rotacin
apreciable de
los fragmentos.
TIPO 3:
Separacin
mas
rotacion.
TIPO 4: Fg
grave
compromiso
articular.
20
CLASIFICACIN OTA/AO
Tipo A: EXTRA ARTICULARES las
fracturas son por avulsin de los cndilos se
asocian habitualmente con luxaciones
38.7
%
CLASIFICACIN OTA/AO
Tipo B: COMPROMISO ARTICULAR
PARCIAL
24.1%
CLASIFICACIN OTA/AO
Tipo C: COMPROMISO TOAL ARTICULAR,
COMPLEJAS
32.7%
Manejo
Manejo ortopdico
Morbilidad medica en ancianos
(demencia)
Limitacin previa parlisis
Algunas Fx no desplazadas no
articulares
Fx articulares Resultados
3 veces mas resultados inaceptables

Estudio Nivelinsatisfactorios
III (Robinson at al.)
- 6 vcs mas riesgo de no unin
- 4 veces ms propensos a
retardo de la consolidacion
Estudios recientes Nivel IV:

Resultados satisfactorios : 47-93%
Niveles aceptables de complicaciones : 19-53%
Pacientes con alto riesgo:

Conservador + movilizcin temprana
Inmovilizacin a 60 de flexin por 2-3 semanas
Manejo Ortopdico
Know how to not operate
TTO QX
Indicaciones
Fx articulares desplazadas
Paciente joven
Paciente activo con funcin previa
adecuada
Sin contraindicacin anestsica
Sin hueso osteoportico (relativo)
Principio bsico de tratamiento

Reduccin anatmica
Fijacin interna Estable
Movilizacin precoz
Posicin Paciente
Decbito lateral
Decbito prono
Abordaje
Posterior lnea
media
Expone ambas
columnas (flaps
fasciocutneos/
transtriceps)
Mejores
resultados
Recomendacin
AAOS
Abordaje Quirrgico
Incisin posterior a travs o relegando el trceps

Reflejando Trceps con pedculo de Anconeo
(TRAP)
Reflejando el Triceps (Bryn-Morrey)
Tcnicas de osteotoma del olcranon
Ab. Paratricipital Alonso-Llames
Abordaje
Osteotoma del
olecranon?
FX intraarticulares complejas
estudios anatomicos (visualiza 57%
de la superficie articular vs 35% con
splitting y 46% con spareing
Osteotomia (2,5 3cm )
OSTEOTOMIA DE
OLECRANON
Rertospectivo
67 Fx C3 con OTT
0% no union
1 Paciente retardo de consolidacin
8% retiro material
TRANSPOCISIN
NERVIOSA??
Transposicin del N. Cubital?
Neuropata 3 12%
Descompresion 54% - Transposicin 86% buenos

resultados
Incidencia lesion cubital pre qx 24.8%.

Se identifica y se hace neurolisis 6 cm proximal y
distal del epicondilo medial liberando el ligamento
arcuato osburne
Transposicin del N. Ulnar?
Menor neuritis ulnar en pacientes solo con

neurolisis
Serie multicentrica retrospectiva
Dos cohortes en centros, que en forma rutinaria hacen
transposicin vs neurolisis
Neuritis ulnar 33% (16 de 48) con
transposicin
9% (8 de 89) con neurolisis (P = 0.0003).
Cx revision nerviosa
Neurolisis - 1
Transposicion - 2
Solo un paciente con transposicin desarrollo

neuropatia motora cronica y denervacin sensitiva
Placas
Bloqueadas
De reconstruccin 3,5mm
DCP con tcnica compresiva
Tercio caa No recomienda!!
PRINCIPIOS QX ACTUALES
TORNILLOS REDUCEN FRAGMENTOS

A TRAVES DE PLACA
TORNILLOS DEBEN FIJAR FRAGMENTO
OPUESTO.
TORNILLOS LO MAS LARGOS
POSIBLE
Complex Distal Humeral Fractures: Internal
Fixation with a Principle-Based Parallel-Plate
Technique
Sanchez-Sotelo, Torchia, ODriscoll. JBJS 2008.
Criterios
de
O`Driscoll
Tornillos en fragmento
distal
Tiene que pasar a traves de la placa

Fijar los fragamentos a la placa
Ser lo mas largos posibles
El mayor numero de tornillos que se pueda
Fijar el mayor numero de fragmentos posibles
Entrecruzarse
Las Placas deben

Hacer compresin IF a nivel Supracondileo
Aportar rigidez, lo bastante fuerte.
Prtesis
Artroplasta total de codo (TEA)
Incapacidad de lograr reduccion
anatmica con un constructo estable
Desventaja
Limitacin peso (2.5 kg)
Aflojamiento
Infeccin
Fx periprot.
Hemiartroplasta de
Codo
Reemplazo epifisis distal del humero
Indicacin
< 65 aos
Importante
conminucin
Salvataje
Requiere
LLCC indemne
Posibilidad de reconstruccin de una
columna
Artrodesis de Codo
Salvataje
Post Fx
Dolor
Inestabilidad
Dficit stock seo
Infeccin crnica
Falla TEA
Lesin neurolgica
Rehabilitacin
RAFI yeso a 30 40 flexin,
neutro
Movilidad asistida a los 7 10 das
Fuerza Consolidadcin (8 12
sem)
Si lesion de partes blandas, se puede
diferir 2 a 3 semanas mas.
Complicacion
es
COMPLICACIONES
LESION NEUROLOGICA
En extensin:
Lesin del nervio radial
(45%)
Lesin del nervio mediano
(32%)
Lesin del nervio ulnar o
cubital(23%)
En flexin: Lesin del
nervio mediano
10- 20 %
LESION VASCULAR
5-17 %
Cuando hay
desplazamient
o de la fractura
tambin puede
haber lesin
de la arteria
braquial.
SD COMPARTIMENTAL
0,1% al 0,3%
Producido por:
-Vendajes muy
apretados
-Contusin y
espasmo de
arteria Humeral
-Tumefaccin
progresiva
ISQUEMIA DE VOLKMANN
0,5%
SECUNDARIO A SD
COMPARIMENTAL
-Dolor
-Hipoestesia
-Paresia muscular
-Tensin
-Contracturas ( tardo)
COMPLICAIONES
TARDIAS
CONSOLIDACION
VISCIOSA
Deformidad en varo
Deformidad en valgo
Consecuencia de la unin defectuosa,
no de trastorno en el crecimiento
seo.
Si evidente, o trae limitaciones
OSTEOTOMIA.
RIGIDEZ ARTICULAR
MAS FRECUENTE
NO DEBERIA EXCEDER 5-10
SE CORRIGE PROGRESIVAMENTE POR
REMODELAMIENTO OSEO TERAPIA
FISICA
Complicaciones
Osificacin heterotpica
0 49% No molesta
Retraso tratamiento
Profilaxis controversial
Indometacina
RIESGOS:
Fx expuesta
Dao cerebral
24 48Hrs
aumenta
B. S. R.
E: 49
F. Accidente: Marzo 2016
F Qx: 15/03/2016
Mx: Caida de escaleras, con apoyo de MS en
extensin.
Co-Morb: Obesidad tipo I

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Muller, Berlin 1990.

0,5 7% de todas las Fx

> espectativa vida = > incidencia

Epicondilo medial flexopronadoresy lig colateral medial

N. Radial sale a 10 a 14cm del epicondilo lateral y cruza hacia anterior a

Angulo de Acarreo (Angulo hmero cubital)

Fractura por extensin INDIRECTO

Fractura por flexin DIRECTO

Fracturas supra-condleas del hmero.

3 veces mas resultados inaceptables

Estudios recientes Nivel IV:

Pacientes con alto riesgo:

Know how to not operate

Principio bsico de tratamiento

Incisin posterior a travs o relegando el trceps

Descompresion 54% - Transposicin 86% buenos

Incidencia lesion cubital pre qx 24.8%.

Transposicin del N. Ulnar?

Menor neuritis ulnar en pacientes solo con

Solo un paciente con transposicin desarrollo

TORNILLOS REDUCEN FRAGMENTOS

Tiene que pasar a traves de la placa

Las Placas deben

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