ANALGESIA
TRABAJO DE PARTO
MR2 JUDITH GUADALUPE MAMANI MAMANI
Anestesiologa y Reanimacin
HNHU
FASES Y ESTADIOS
Trabajo de
Parto Activo
Aceleracin
de la Dilatacin
Fase latente
Dilatacin
Completa
Expulsin
del Producto
Expulsin de
la Placenta
Fase activa
2e 3e 4e
1e
Hasta 20
h
50
min
Hasta 14
h
Dilatacin
1.2 cm/h (6
h)
1.5 cm/h (4
h)
Descenso
1 cm/h
2 cm/h
20
min
45
min
30
min
tero
Contrado
PERCEPCION DEL DOLOR
Dolor Visceral
Fibras C
Densa Sinapsis Medular
Liposolubles
Hidrosolubles
QUE HACER ?
NO
FARMACOLOGICA
REGIONAL
CONDUCTIVA
SISTEMICA
INHALATORIA
TECNICAS DE ANALGESIA DE PARTO
DISPONIBLES EN EL INMP
NEUROAXIALES
ENDOVENOSA
EPIDURAL : BOLOS INTERMITENTES
ENDOVENOSA CON
REMIFENTANILO
COMBINADA : RAQUIDEA + EPIDURAL
Fuente : Estadistica Analgesia parto INMP 2008-
ANALGESIA DE TRABAJO
DE PARTO :INDICACIONES
MATERNAS:
Dolor materno (indicacin primaria) / Solicitud o preferencia materna
Trabajo de parto disfuncional en primigestas.
Trabajo de parto inducido por oxitocina.
Parto vaginal despus de Cesrea : cesareada anterior.
Enfermedad materna como: preeclampsia , enfermedades respiratorias,
renales ,neurolgicas , cardiacas y endocrinas.
FETALES:
Prematuros.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Embarazo mltiple (gemelar).
ANALGESIA DE PARTO
EPIDURAL
Recomendacin
Nivel
Grado
Existe
suficiente
evidencia
para
recomendar,
preferentemente, el uso de la analgesia neuraxial para el
alivio del dolor en el trabajo de parto .
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta
ANALGESIA DE PARTO EPIDURAL:
EVOLUCION
el objetivo es lograr analgesia
adecuada a una menor
concentracin de anestsico local
0.5%
0.25
%
0.12
5%
0.062
5%
Dosificacin segn
estadio de trabajo de parto
Fase latente
Opiodes
Fentanilo 100
ugr
Fase activa
Opiodes mas
anestesico
local
0.125% a
0.0625%
expulsivo
Opiodes
mas
anestesico
local
0.125% 0.2%
ANTES DE TECNICA
EPIDURAL
Evaluacin ginecolgica para
establecer viabilidad de parto vaginal
Firma de consentimiento informado
HIDRATACION 10ml/kg/peso
Hemoglobina y perfil de coagulacin
ANALGESIA EPIDURAL:
TECNICA BOLOS INTERMITENTES
Ideada para colocar dosis de
anestsico local cada 90- 120
minutos
Los bolos se administran
peridicamente hasta llegar al
expulsivo
Clasificacin de la
Analgesia de Parto Epidural
Analgesia
epidural
Tecnica de
infusin
continua
Tecnica de
bolos
intermitentes
controlada
solo por el
anestesilogo
controlado por
el paciente
Analgesia epidural
controlada por el paciente
Infusin continua mas bolo
controlado por el paciente
Cuanto volumen de bolo
usar?
Nivel lumbar : se necesita en
promedio 1.5 ml de volumen para
cubrir una metamera a nivel lumbar.
Para cubrir todas las metameras que
producen dolor en el trabajo de parto
se necesitaran en promedio 18 ml
aproximadamente
1
2
M
E
T
A
M
E
R
A
S
Que volumen administrar?
El volumen ideal
por tanto fluctua
entre 12 ml a 18 ml
en la embarazada
por sus
caracteristicas
especiales se
necesitan solo 12
ml de volumen de
solucion analgesica
para lograr una
analgesia
ANALGESIA EPIDURAL : Bolos intermitentes
DILATACION : Fase latente ( 2 4 cm)
EPIDURAL
dosis
volumen
fentanilo (100 150 ugr)
10 ml
Preparacin de anestsico local + opiode
2 ml fentanilo ( 100 ugr) + 8 ml clna9%
Volum
en
total
10 ml
ANALGESIA EPIDURAL :Bolos intermitentes
DILATACION : Fase activa ( 4 9 cm )
EPIDURAL
dosis
volum
en
Dosis refuerzo
Bupivacaina 0.125% a
0.16% + fentanilo 100 ugr
16 ml
Bupivacaina
0.125% 16 ml c/
60-90 min.
Volum
en
total
concentrac
in
4 ml bupivacaina 0.5% + 2 ml Fentanilo + 10 ml clna9%
16 ml
0.125%
5 ml bupivacaina 0.5%
16 ml
0.15%
Preparacin de anestsico local + opiode
+ 2 ml Fentanilo + 10 ml clna9%
No exceder de 150 ugr de fentanilo epidural en todo el
trabajo de parto debido a que cantidades mayores se
pueden asociar a depresin respiratoria neonatal .
Anaesthesia for Obstetrics and Gynaecology , Robin Russell y col. First edition 2000 pag
61
ANALGESIA EPIDURAL
EXPULSIVO ( 10 cm de dilatacin )
EPIDURAL
dosis
volumen
Bupivacaina 0.2% o
Lidocana 0.75% a 1%
16 ml
12 ml
Preparacin de anestsico local + opiode
7 ml bupivacaina 0.5% + 9 ml clna9%
8 ml lidocana 2%
+ 8 ml clna9%
Volum
en
total
concentrac
in
16 ml 0.2%
16 ml 1%
Analgesia inadecuada
Definicin :
Eva severo o moderado 20 minutos
despus de administrada la analgesia
parto.
Su de
frecuencia
es 1-5% el anestsico local se aplica a travs de la aguja
epidural , pero es 10% cuando se hace a travs del catter.
Anaesthesia for Obstetrics and Gynaecology , Robin Russell y col. First edition 2000 pag 128
33% SI CATETER EPIDURAL SOBREPASA LOS 7cm en espacio epidural.
Evidence-based Obstetric Anesthesia , Stephen H. Halpern y col. First published 2005 . pag 84
Se observa de 10 a 40 % de bloqueo inadecuado en
analgesia de parto con remifentanilo
The Use of Remifentanil in Obstetrics. David Hill, MD Anesthesiology Clinics 26 (2008) 169182
ANALGESIA DE PARTO COMBINADA
ESPINAL EPIDURAL
ANALGESIA DE PARTO COMBINADA
ESPINAL EPIDURAL
ANALGESIA COMBINADA
DILATACIN : FASE ACTIVA Y
EXPULSIVO
DOSIS
COMBINADA
VOLUME DOSIS
N
REFUERZO
1.5 a 2 mg de Bupivacaina 0.5% 2 3 ML
Isobrica + 20-30 ugr Fentanilo
Preparacin de anestsico local + opiode
Bupivacaina
0.125% 10 ml
c/ 60-90 min.
Volume concentraci
n total n
1mL bupivacaina 0.5% + 1 ml Fentanilo + 3 ml clna9%
5 ml
1mg bupiv./
10 ugr Fent./ml
1 ml bupivacaina 0.5% + 2 ml Fentanilo + 7 ml clna9%
10 ml
0.5 mg bupiv./
10 ugr Fent./ml
2 ml bupivacaina 0.5% + 2 ml fentanilo + 6 ml clna9%
10 ml
1mg bupiv./
10 ugr Fent./ml
Ventajas de la analgesia
Combinada
Rapido comienzo de analgesia
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006
Minimo o nulo bloqueo motor.
Menor concentracion de anestesicos locales en la
circulacion sistemica .
Tiempo de dilatacion mas corto en nuliparas comparada
con tecnica epidural.
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006 pag165
ANALGESIA ENDOVENOSA
CON REMIFENTANILO
ANALGESIA ENDOVENOSA
CON REMIFENTANILO
ENDOVENOSA
DOSIS
DURACION
Infusin continua de Remifentanilo
0.15 ugr/kg/min a 0.25 ugr/kg/min
Suspender apenas cabeza
de feto este a una altura
de presentacin de 0
The Use of Remifentanil in Obstetrics. David Hill, MD Anesthesiology Clinics 26 (2008) 169182
The Use of Remifentanil in Obstetrics. David Hill, MD Anesthesiology Clinics 26
(2008) 169182
ANALGESIA ENDOVENOSA CON
REMIFENTANILO : EFECTOS ADVERSOS
Dosis > a 0.25 ugr/kg/min causan
excesiva
sedacin
materna
y
desaturacion de oxigeno
The Use of Remifentanil in Obstetrics. David Hill, MD Anesthesiology Clinics 26 (2008)
169182
La variabilidad de la
cardiaca fetal disminuye
frecuencia
La puntuacion Apgar y gasometria de sangre de
cordon no muestran diferencia respecto a la
practica normal.
The Use of Remifentanil in Obstetrics. David Hill, MD Anesthesiology Clinics 26 (2008) 169182
PUNTAJE APGAR
APGAR
1er Minuto
APGAR
5to Minuto
PUNTAJE NORMAL
7 - 10
17
95%
18
100%
DEPRESION
MODERADA
SEVERA
<7
5%
0%
Total : 18 analgesias endovenosas abril 2008 setiembre 2009
Fuente : estadsticas analgesia parto INMP 20082009
Complicaciones y efectos colaterales
de las tcnicas de analgesia de parto
9%
7%
6%
5%
4%
1%
1%
0%
0%
La incidencia de parestesia transitoria varia de 5%.
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006 pag 151
20 30 % desarrolla prurito en la tecnica combinada.
Anaesthesia for Obstetrics and Gynaecology , Robin Russell y col. First edition 2000
0%
Hipodinamia uterina
9%
7%6%
5%4%
1%1%0%0%0%
Disminucin de la actividad uterina entre los 10 a 15 minutos post
analgesia epidural , pero usualmente retorna a la normalidad a los 30 min.
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006 pag 147
Es mas afectada la intensidad que la frecuencia de la contraccin uterina.
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006 pag 147
Expulsivo prolongado
9%
7%
6%
5%
4%
1%
1%
0%
0%
0%
En la analgesia neuroaxial NO hay efectos significativos en la
duracin de la dilatacin pero si se ve que se prolonga en
ciertos casos el expulsivo.
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006 pag 148
Evidence-based Obstetric Anesthesia , Stephen H. Halpern y col. First published 2005 . pag 21
Definicin de Expulsivo prolongado:
NULIPARA
SIN
ANALGESIA
CON
ANALGESIA
>2 HORAS
> 3 HORAS
OBSTETRIC ANESTHESIA
Sanjay Datta, MD y >
Col.2, cuarta
edicin -2006
MULTIPARA
> 1/ HORA
HORAS
- pag148
Bradicardia fetal
9%
7%
6%
5%
4%
1%
1%
0%
0%
0%
Asociada mas a tcnica combinada, incidencia del 4 a 8%
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006
Opioides intratecales causan reduccin de secrecin endgena de catecolaminas
( Beta-Simpaticomimeticos ) esto ocasiona un aumento de la actividad y el tono
uterino causando disminucin de oxigenacin fetal.
Evidence-based Obstetric Anesthesia , Stephen H. Halpern y col. First published 2005 . pag 21
Hipotension materna causa disminucion de flujo uterino ocasionando bradicardia fetal
Bradicardia fetal :
desaceleraciones
Los anestsicos locales tienen un efecto directo en la frecuencia
fetal pudiendo causar desaceleraciones que ocurren dentro de los
primeros 30 minutos de anestesia epidural .
Anaesthesia for Obstetrics and Gynaecology , Robin Russell y col. First edition 2000 pag 48
toxicidad : bupivacaina > 1.5 ugr / ml
Lidocaina
> 10 ugr/ml
Hipotensin
9%
7%
6%
5%
4%
1%
1%
0%
0%
0%
Para evitarla ,hidratacin
previa ClNa 9% : 10 ml /kg
peso
Evaluar siempre grado
de deshidratacin.
Posicin ideal decbito
lateral izquierdo.
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin
Analgesia inadecuada
Definicin :
Eva severo o moderado 20 minutos
despus de administrada la analgesia de
parto.
Su frecuencia es 1-5% el anestsico local se aplica a travs de la aguja
epidural , pero es 10% cuando se hace a travs del catter.
Anaesthesia for Obstetrics and Gynaecology , Robin Russell y col. First edition 2000 pag 128
33% SI CATETER EPIDURAL SOBREPASA LOS 7cm en espacio epidural.
Evidence-based Obstetric Anesthesia , Stephen H. Halpern y col. First published 2005 . pag 84
Se observa de 10 a 40 % de bloqueo inadecuado en
analgesia de parto con remifentanilo
The Use of Remifentanil in Obstetrics. David Hill, MD Anesthesiology Clinics 26 (2008) 169182
Analgesia inadecuada
Hemibloqueo : exceso de introduccion de
cateter epidural ( > 6 cm )
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006
TECNICA FALLIDA
Handbook of obstetric anesthesia , craig m.palmer y col. . first edition 2002
Calidad de Pujo
PUJO MALO; 21%
PUJO BUENO; 52%
PUJO REGULAR; 27%
Asociacin de analgesia neuroaxial con disminucin de la
habilidad materna para pujar.
Evidence-based Obstetric Anesthesia , Stephen H. Halpern y col. First published 2005 .
La analgesia epidural puede causar un incremento en la tasa
de parto vaginal instrumentado.
Evidence-based Obstetric Anesthesia , Stephen H. Halpern y col. First published 2005 . pag 21
Culminacin de Parto en pacientes con
analgesia de parto
enero agosto 2011 INMP
PARTO VAGINAL
CONVERSION A CESAREA
91%
85%
15%
ENERO
90%
89%
9%
FEBRERO
11%
MARZO
88%
86%
10%
ABRIL
14%
MAYO
89%
83%
12%
JUNIO
17%
JULIO
11%
AGOSTO
El uso de analgesia epidural no incrementa la tasa
de cesreas
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006 - pag149
Evidence-based Obstetric Anesthesia , Stephen H. Halpern y col. First published 2005 . Pag 20
Analgesia de trabajo de parto - INMP
conversion a cesarea
enero- agosto 2009
DIAGNOSTICO PARA CONVERSION
A CESAREA
TOTAL %
DESPROPORCION CEFALOPELVICA
37
42%
MALA ACTITUD DE PRESENTACION
22
24%
SUFRIMIENTO FETAL AGUDO
21
23%
DISTOCIA FUNICULAR
5%
TRABAJO DE PARTO PROLONGADO
5%
OTROS
1%
TOTAL
91
Una mayor transferencia de anestsicos locales es
favorecida por :
1. Alta liposubilidad de Anestsico local.
2. Disminucin de protenas plasmticas de madre.
3. Acidosis fetal.
OBSTETRIC ANESTHESIA / Sanjay Datta, MD y Col. , cuarta edicin -2006 pag151
ELECCION DE TECNICA DE ANALGESIA
EPIDURAL
COMBINADA
ENDOVENOSA
FASE LATENTE
DE ELECCION
SI
SI
FASE ACTIVA
SI
SI
SI
EXPULSIVO
SI
DE ELECCION
SI
PREECLAMPSIAS
SI
DE ELECCION
SI
SOSPECHA DE
ACIDOSIS FETAL
SI
DE ELECCION
NO
Variedad
presentacion
OIIT OIDP
DE ELECCION
SI
( tratar de evitar en el
expulsivo)
SI
CESAREADA
ANTERIOR
SI
DE ELECCION
SI
MULTIPARA
SI
DE ELECCION
SI
PRETERMINO
SI
DE ELECCION
NO
CARDIOPATIA
SI
DE ELECCION
SI
COAGULOPATIA
NO
NO
DE ELECCION
GRACIAS POR
LA ATENCION
Y
ahora
que
dosis
uso?
R
GRACIAS POR
SU
ATENCION
1
Gracias
!
