TORCH: TOXOPLASMA,

RUBEOLA,
CITOMEGALOVIRUS,
HERPES

Toxoplasmosis
Es una zoonosis causada por el parsito Toxoplasma gondii, el ser humano es husped intermediario y el
gato es husped definitivo que elimina en sus heces los ooquistes o taquizoitos que contaminan la tierra y
alimentos.
En el husped intermediario el parsito se deposita en los tejidos siendo sta la expresin de la infeccin.
En Colombia se encontr una seroprevalencia para IgG en la poblacin general del 47%.
Despus de la ingestin de los taquizoitos se presenta la parasitemia que es la forma como llega el
parsito a la placenta y el riesgo de paso al feto es proporcional al tamao placentario. 5% . 15% entre
las 1316 semanas, 25% entre 17 . 23 semanas y aumenta 72% . 80% hasta las 36 semanas.
El riesgo de dao en el feto es inversamente proporcional al tamao placentario: <16 semanas 60%, 17 .
23 semanas del 25% y >24 semanas 15%.

Toxoplasmosis
Mientras que en la madre suele ser una infeccin silente similar a una virosis, en
el feto la severidad varia desde un cuadro inaparente en vida fetal en e1 87% de
los casos, hasta dao cerebral masivo con retardo sicomotor y ceguera bilateral en
12% de pacientes, con mortalidad del 23%.

The following findings were present in >50 percent of cases

Chorioretinitis (86 percent)
Abnormal cerebrospinal fluid (63 percent)
Anemia (57 percent)
Findings present in >25 to 50 percent of cases included:
Seizures (41 percent)
Intracranial calcification (37 percent)
Jaundice (43 percent)
Fever (40 percent)
Splenomegaly (41 percent)
Lymphadenopathy (31 percent)
Hepatomegaly (41 percent)
Pneumonitis (27 percent)
Other late manifestations of congenital toxoplasmosis include :
Coriorretinitis
Motor and cerebellar dysfunction
Microcephaly
Seizures
Intellectual disability (mental retardation)
Sensorineural hearing loss
Growth retardation and other endocrine abnormalities, such as precocious puberty (secondary to hypothalamopituitary dysfunction)

 Se plantean dos objetivos: IU.1l1 disminuir el rie5go de paso del parsito de la

placenta al feto: espiramicina 3 g (3 millones de UI) /dia (Rovamycine~ ) toda la
gestacin, e5te esquema se denomina placentario por cuanto se suministra aun
con PCR n~ativa y disminuye la transmisin al feto en 60%: si el resultado de PCRtoxoplasma en LA es positivo, se sustituye la espiramicina por: pirimetaminasulfadoxina (Falcidarl), 3 tabletas cada 8 dias mas cido folinico , 15 mg al dia
hasta el final del embarazo, o pirimetamina , 25 mg al dia ms sulfadiazina, 4 g al
dia y cido folinico , 15 mg al dia hasta el final del embarazo. Se realiza
seguimiento con hemograma semanal por riesgo de aplasia medular y ecografia
mensual para seguimiento fetal.

RECOMENDACIONES GPC
Dentro del control prenatal se recomienda realizar recomendaciones a las pacientes respecto a: consumo de
carnes bien cocinadas, consumo de agua potable y manejo higinico de los alimentos, lavado de manos posterior
a actividades de jardinera, manipulacin de animales (gatos), para prevenir la infeccin por toxoplasma.
En los casos en que no se conozca el estatus de infeccin, se recomienda realizar pruebas de IgG e IgM a la
mujer embarazada en su primer control prenatal para determinar la presencia de la infeccin por toxoplasma.
Se recomienda que las mujeres con IgG e IgM positiva se realicen prueba de avidez para confirmar la
antigedad de la infeccin si el embarazo es menor a 16 semanas, e IgA si mayor a 16 semanas.
IgG e IgM positivas: determinar si la infeccin es reciente por pruebas de avidez para Ig G, avidez < al 20%
(baja, infeccin < de 12 semanas), avidez del 20% . 30% (intermedia , infeccin >12 semanas), la avidez >30%
(elevada e indica infecciones:> de 20 semanas) y avidez mayor a 45% (muy elevada , > a 40 semanas).
Se recomienda tamizar a las gestantes seronegativas con una periodicidad mensual con una prueba de
inmunoglobulina (Ig) M para toxoplasma.
Se recomienda que las mujeres con IgG negativo e IgM positivo se realicen repeticin de IgG en dos semanas
para documentar seroconversin aguda o presencia de IgM natural.

RECOMENDACIONES GPC
Se sugiere ofrecer como alternativa el diagnostico de infeccin fetal a travs de
amniocentesis y realizacin de Reaccin en Cadena de Polimerasa (PCR) en
segundo trimestre de gestacin. La decisin final debe ser consensuada y
consignada en la historia clnica. Un resultado negativo no descarta la infeccin
congnita.
Se recomienda el seguimiento de la gestante con ecografia de morfologia fetal
para definir la severidad y compromiso del feto en presencia de pruebas positivas
para infeccion por toxoplasma.
Se recomienda tratamiento farmacolgico con espiramicina (3 g/dia por el resto
del embarazo) para la infeccin confirmada por toxoplasma en la gestante.
En caso de confirmacion de la trasmision fetal de toxoplasmosis (pruebas de PCR o
ecografias que sugieren compromiso neurologico), se recomienda el cambio a
pirimetamina mas sulfadiazina mas acido folinico.
Se recomienda el uso de IgG, IgM e IgA conjuntamente para el diagnostico de
infeccin congnita por toxoplasma en el recien nacido.

RUBEOLA
Es generalmente una enfermedad exantemtica de la infancia, producida por un
virus RNA de la familia Togaviridae del genero Rubivirus
Desde el descubrimiento de su vacuna slo el 2% - 3% de la poblacin es
susceptible.
Se trasmite a travs de secrecin oral-respiratoria, el periodo de incubacin medio
es de 14 das y el paciente infectado es contagiante desde 3 - 7 das antes de
presentar el exantema hasta 7 - 10 das despus de su inicio.
Produce un exantema macular que desciende de cara a extremidades,
acompaado de una linfadenopata caracterstica suboccipital y de cuadro
respiratorio generalmente leve y a veces ausente.
SRC es una infeccin crnica grave, cuya manifestacin clasica (Gregg, 1941)
incluye: cardiopata, oftalmopatia (catarata) , sordera y microcefatia

 Realizar IgG de rubeola a todas las gestantes en el l trimestre, en gestantes

seronegativas y en ausencia de clnica compatible no es necesario repetir la
serologa durante la gestacin, pero se ha de indicar la vacunacin en el puerperio.
Infeccin materna. El cuadro clnico sugestivo implicara el rastreo serologico; en
caso de enfermedad materna exantematica no vesicular solicitar IgG e IgM para
rubola; la IgM especfica se detecta a los 3 . 6 das de la aparicin del exantema y
perdura hasta 8 semanas.
La IgG aparece a los 7 . 9 dias del exantema y dura toda la vida, si se confirma
rubola materna en las 12 primeras semanas de gestacin realizar la prueba
diagnstica: amniocentesis para deteccin de RNA viral (PCR) en liquido amnitico
(LA). El intervalo entre infeccin materna y amniocentesis debe ser >6 semanas y
no realizar la amniocentesis antes de las 18 semanas (de preferencia a partir de las
22 semanas).

 No existe tratamiento especfico contra el virus de la rubeola, las medidas en la

madre y en el recin nacido son de sostn.

CMV
Es la primera causa de infeccin feto-neonatal TORCH.
virus ADN de la familia Herpesviridae Que representa riesgo durante la gestacin por
paso transplacentario en la primoinfeccin y posibilidades de reactivacin y de
reinfeccin.
Entre 40% - 60% de la poblacin gestante es susceptible y entre 1 % - 4% padecern la
primoinfeccin. la prevalencia estimada en neonatos est descrita entre 0,5% - 1% Y de
stos 17% - 20% presentarn secuelas inmediatas o tardias.
El virus se transmite por contacto a travs de la saliva orina, secreciones corporales, por
va transplacentaria y por la leche materna. El periodo de incubacin es variable, entre 3
y 12 semanas y la infeccin se manifiesta por un cuadro viral leve
El CMV es fcilmente inactivado por una intervencin simple, como el lavado de manos.

 La Infeccin congnita depende del momento y el tipo de infeccin; en la primoinfeccin la

trasmisin vertical se da en el 40% (25% - 75%), pero en reinfecciones la infeccin fetal puede
comprometer 0,2% a 2% de los fetos. El riesgo infeccin fetal aumenta con la edad gestacional,
20% - 50% en el primer trimestre y hasta 40% - 70% en el tercer trimestre. La gravedad de la
infeccin fetal es mayor cuando la transmisin se presenta a menor edad gestacional y hasta el
10% de los fetos infectados sern sintomticos al nacer. La infeccin puede ser mortal en el 30%
de los casos y se asocia a secuelas neurolgicas en el 90% de los sobrevivientes. Entre los
neonatos asintomticos al nacer 15% desarrollaran secuelas neurolgicas como hipoacusia y
retraso mental leve. El CMV es causa del 20% 30% de la hipoacusia congnita neurosensorial
(HNS) en el mundo.
Las indicaciones para solicitar la determinacin serolgica durante la gestacin (lgG y IgM) son:
[20.1U1) clnica compatible con infeccin materna, hallazgo de marcadores ecogrficos
compatibles con infeccin fetal, infeccin VIH u otras causas de inmunosupresin (riesgo de
reactivacin), gestantes seronegativas conocidas con profesin de riesgo (guarderas o en
contacto con inmunosuprimidos), translucencia nucal (TN) aumentada con cariotipo normal,
RCIU.

 El diagnstico clinico no es posible por cuanto la infeccin es nespecifica y frecuentemente cursa asintomatica. por tal
razn es primordialmente serolgico: la presencia de anticuerpos tipo IgG habla de infeccin antigua, en la seroconversin
la IgM especfica se torna positiva y puede persistir durante meses o reaparecer en las recurrencias. Las pruebas de avidez
de IgG estn indicadas cuando los resultados de IgG y IgM son positivos. En infecciones primarias el ndice de avidez es
inferior al 50% y en infecciones pasadas es superior al 70%. Los anticuerpos neutralizan tes aparecen 13 semanas despus
de la seroconversin, bloquean la capacidad infectiva del virus y protegen de transmisin fetal en recurrencias.
Infeccin cong nita por CMV. El diagnstico de infeccin fetal se obtiene por la realizacin de amniocentesis con
amplificacin del ADN viral en liquido amnitico (PCR) , se solicita ante sospecha serolgica de infeccin materna durante
la gestacin, presencia de marcadores ecograficos de afectacin fetal y serologia materna positiva. Los marcadores
ultrasonograficos de compromiso fetal se caracterizan por ser defectos progresivos y pueden no aparecer hasta el 30f
trimestre: ventriculomegalia, hidrocefalia, calcificaciones periventriculares, focos ecogenicos intraparenquimatosos, vasos
hiperecogenicos el talamo, microcefalia, pseudoQuistes periventriculares, cuerpo calloso hipoplasico. anomalias de la
sulcacin y de las circunvoluciones cerebrales, quistes fosa posterior, hipoplasia del cerebelo. Otros marcadores de
infeccin fetal son: RCIU, ascitis, hidropesia, hiperecogenicidad intestinal, focos hiperecogenicos hepaticos, hepatomegalia,
cardiomegalia, oligoamnios, placentomegalia y anemia fetal. Para solicitar PCR se debe esperar como minimo 6 semanas
despus de la posible infeccin materna y realizar la amniocentesis siempre despues de las 21 semanas de gestacin. El
seguimiento fetal se debe realizar por ultrasonido cada 2 a 3 semanas.

 Inmunizacin pasiva. Si se comprueba infeccin materna aguda, en feto con

liquido amnitico negativo, se ha demostrado que la inmunizacin pasiva con
gammaglobulina anti-CMV disminuye significativamente el riesgo de infeccin
fetal, pera tambien hay evidencia que apoya el beneficio de la gammaglobulina en
el feto con infeccin activa. Infeccin neonatal. Se puede adquirir en el canal del
parto y durante la lactancia. Hasta 10% . 15% de los neonatos son sintomaticos al
nacimiento y de estos 50% - 60% presentaran secuelas importantes, las
manifestaciones c1inicas mas frecuentes en el neonato son: trambocitopenia,
anemia, ictericia, hepatoesplenomegalia, bajo peso, microcefalia, convulsiones,
hipotona, letargia, corioretinitis, atrofia ptica. En el lactante se observan retraso
psicomotor (4S% - 90%), dficit auditivo neurosensorial (30% - 65%) Y deficit
visual (15% a 30%)

 En mujeres con embarazo de curso normal no se recomienda ofrecer tamizaje rutinario para citomegalovirus.

Se recomienda dar consejeria sobre las medidas para prevenir la infeccion por citomegalovirus durante el
embarazo, tales como:
1. Suponga que todos los ninos menores de 3 anos que tiene a su cuidado tienen
citomegalovirus en la orina y la saliva.
2. Lavese bien las manos con jabon y agua despues de:
Cambiar los panales y manipular la ropa sucia de alimentos del nino.
Limpiar la nariz o la saliva del nino.
Manipular los juguetes, chupos o cepillos de dientes que estuvieron en contacto con
saliva.
3. No compartir vasos, platos, utensilios, cepillos de dientes o alimentos.
4. No besar a su hijo en o cerca de la boca.
5. No compartir toallas o panos con su hijo.
6. No dormir en la misma cama con su hijo.

 Disponemos de ganciclovir y valganciclovir, que han demostrado en estudios en

recin nacidos infectados tener algn beneficio en evitar la prdida auditiva o
mejorar el dao previo del paciente, y en disminuir el retardo del desarrollo en
seguimientos a 6 y 12 meses, comparados con RN que no reciben ningn
tratamiento. Los dos medicamentos tienen un potencial txico importante,
especialmente neutropenia, que se puede presentar hasta en el 60% de los RN, y
son nefrotxicos.
El ganciclovir se recomienda a dosis de 3 mg/ kg cada 12 horas por 42 das, se
debe ajustar la dosis a la funcin renal. Si el RN tiene adecuada tolerancia a va
oral, se puede usar valganciclovir a 8 mg/kg/dosis cada 12 horas por 42 das.

HSV
La infeccin herpetica asociada a la gestacin es afortunadamente un evento poco frecuente: 1/ 4.000
- 10.000 gestaciones. El HV$ es un virus ADN de la famil ia Herpeviridae (HSV1- HVS2), tiene un
perodo de incubacin var iable, entre 2 y 12 dias, la seroprevalencia en el adulto es de 60% - 75%
para HSV-1 y de 11% a 30% para HSV-2.
La transmisin vertical del virus en el momento del parto puede producir una infeccin neo natal muy
grave, la primoinfeccin por lo general ocurre en la infancia por el HSVl y con el inicio de la actividad
sexual el HSV2. El herpes genital puede presentar tres estadios:
1. Herpes genital primario: se produce en ausencia de anticuerpos HSV-l o HSY-2, suele producir
lesiones herpticas locales, sintomatologa sistemica y adenopatas inguinales. La excrecin del virus
por el tracto genital puede persistir durante 3 meses.
2. Herpes genital no primario (antecedente de infeccin no genital): lesiones genitales con menor
sintomatologa y de menor duracin.
3. Infeccin recurrente: cuando el HSV queda latente y se reacti va, las lesiones acostumbran a ser
confinadas y de duracin mas corta. Hay excrecin viral y posible contagio aun en periodo subclnico
.

 Transmisin perinatal. Es una infeccin sistemica que en 85% de los casos se adquiere en el
canal del parla de una madre con lesiones activas. El riesgo de adquirir la infeccin en el
canal del parla es variable, y depende del tipo de enfermedad materna: herpes genital
primario 50%; primer episodio de herpes genital no primario 33% y herpes recurrente 0% 3% de transmisin. La infeccin ascendente con membranas integras es extremadamente
infrecuente 5% de las infecciones neonalales) y da lugar a la infeccin congenila por HSV.
En el 10% de los casos el recien nacido puede adquirir la infeccin posnatalmente (ms
frecuente el HSV-l). El 70% de neonatos infectados proceden de madres con infeccin
asintomtica o no reconocida .
Infeccin congnita: la transmisin intrauterina del HSV es infrecuente y slo se produce en
<5% de las infecciones herpticas primarias (pueden ser asintomticas). Si se produce la
trasmisin hay mas riesgo de aborto y de parto pretermino. El HSV tiene poca capacidad
teratogenica y el virus produce una infeccin diseminada con predominio de lesiones
cutneas, oculares y de SNC, el HSV-2 tiene ms capacidad de afectacin del SNC.

 Marcadores ecogrflcos. Microcefalia, hidranencefalia, calcificaciones

intracraneales, microftalmia , lesiones cutneas (engrosamiento e
hiperecogenicidad cutanea), RCIU, hidropesia fetal.
Diagnstico Cultivo celular de la base de las lesiones genitales idealmente del
liquido de las vesiculas, es el metado de eleccin. la sensibilidad de lesiones
activas es del 80%, y disminuye en las recurrentes al 40% y si es negativo no
excluye la patologia. En la valoracin serolgica se debe considerar que las
pruebas no son especificas y pueden no diferenciar entre HSV 1 y 2, ademas son
positivas en el 70% - 80 % de las gestantes, por lo cual no estan indicadas.

 Amniocentesis para la realizaci6n de AON-HSV en LA. La deteccin de AON-viral en LA

(PCR) tiene una sensibilidad y especificidad elevadas para el diagnstico de infeccin
congenita por HSVl y 2. Forma parte del estudio cuando existen anomalas ecograficas
compatibles con infeccin fetal, en particular, si hay afectacin del SNC o hidropesa
fetal. Se puede individualizar la realizacin del procedimiento slo en caso de infeccin
materna con afectacin clinica sistmica (riesgo de viremia y ausencia de anticuerpos
protectores maternos) y siempre pasadas 5 - 6 semanas del inicio de la infeccin y a
partir de las 18 semanas de gestacin.
Tratamiento del herpes genital durante la gestacin El principal objetivo del tratamiento
del herpes genital durante la gestacin es la prevencin de la transmisin vertical en el
momento del parto e implica cesarea en presencia de lesiones herpticas al inicio del
parto (principalmente lesiones primarias) , y aciclovir a gestantes seleccionadas.

 Tratamiento de la Infecci6n primaria durante la gestacin: Aciclovir vo. 400 mg /8 h

durante 7 - 10 das y cesarea electiva siempre que se diagnostique un primer episodio de
herpes genital en el momento del parto. Se recomienda tambien una cesiuea electiva a
todas las gestantes que han presentado una primoinfeccin de herpes genital en las 6
semanas previas al momento del parto. En todas las gestan tes con primoinfeccin
durante la gestacin se recomienda terapia supresora con aciclovir va. 400 mg/12h a
partir de las 36 semanas y hasta el da del parto para evitar la excrecin viral.
Tratamiento de Infecciones maternas recurrentes. Acidovir 400 mg vo./8 h durante 5
das. La cesarea electiva se reserva a las pacientes que presentan brote en el momento
del parto. Un episodio de her pes en cualquier otro momento de la gestacin no es
indicativo de realizar una cesarea. En gestantes con recurrenca clnica durante la
gestacin, se recomienda prevencin con aciclovir vo. 400 mg/12 h a partir de las 36
semanas , para evitar un episodio en el momento del parto.