Fiebre Reumática

UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MORELOS
FACULTAD DE MEDICINA
CASO CLNICO
INTEGRANTES DEL EQUIPO:
INFECTOLOGA
Catedrtico: Dr. Rodolfo Gatica Marquina
Morales Gutirrez Santiago
Peralta Romn Ana Karen
Sandoval Olascoaga Ana Paulina
7 Semestre Grupo A
INFECTOLOGA
Caso clnico
Paciente de 11 aos, inicia su padecimiento ocho das antes con dolor en regin
costal baja anterior y ardor en el meato uretral, se efecta urocultivo, el cual
resulta negativo. Recibe manejo homeoptico no especificado.
A los siete das aparecen dolores articulares difusos en codos, hombros, rodillas y
muecas y fiebre no muy alta, persiste el cuadro clnico, los dolores articulares se
hacen migrantes, refiriendo el paciente palpitaciones y disnea. Clnicamente, la
madre que es mdica, detecta arritmia cardaca.
Se solicitan anlisis cuyos resultados fueron:
Ttulo de A.S.T.O. 200 U,
Protena C Reactiva 1/40.
La madre refiere que el paciente estaba plido y taquicrdico.
Caso clnico
A los cinco das el cuadro clnico se agrava, empeora el estado general, con aparicin de dolor
pectoral, palpitaciones y disnea y decide una nueva valoracin. Al examen clnico muestra: paciente
febril (38.8 C), adelgazado, con profunda palidez, refiriendo que senta dolores precordiales con
palpitaciones y disnea, en crisis (todo al mismo tiempo), el pulso de 130 por minuto, regular. La madre
refera que la palidez profunda, alternaba con rostro rojo cuando tena palpitaciones, intensa cefalea
frontal, de carcter opresivo y que agravaba por el movimiento habitual (incorporarse, caminar, etc.),
con sensacin de calor, los dolores articulares seguan como al principio, soplo sistlico mitral (+++),
piante y palpable (+++), artralgia, en ambos codos con enrojecimiento, calor e inflamacin.
Se inicia manejo con penicilina y cido acetilsaliclico.
Se toma nueva batera de anlisis arrojando los siguientes resultados:
Ttulo de A.S.T.O. 600 U
Eritrosedimentacin 65 mm en la primer hora
Protena Alfa 2 y Gammaglobulinas aumentadas

El ecocardiograma relacionaba con un soplo sistlico mitral (++).
Caso clnico
A las 24 hrs. El paciente padece de una reaccin alrgica

severa. El cuadro clnico referido se agrava da a da y el estado
general se empeora acompaado de gran adelgazamiento.
Datos relevantes
Datos relevantes
Dolor en regin costal baja, pectoral y articulaciones.

Fiebre
Palpitaciones
Disnea
Arritmia cardaca
Adelgazamiento
Taquicardia
Soplo sistlico mitral, piante y palpable
Palidez
Cefalea
Reaccin alrgica severa
VSG
Protena alfa 2 y Gammaglobulinas aumentadas
Ttulo A.S.T.O.
Protena C Reactiva
Problema
1. Daniel Xibill-Friedmann y Leonor Baril-Fabrs, Dr.

Pndaron Martnez Elizondo, Introduccin a la
Reumatologa, 4 Edicin, Colegio Mexicano de
Reumatologa, 2008, Mxico, pp.247-264
Problema
El paciente deteriora su estado en muy poco tiempo

El paciente cursa con un padecimiento con
repercusin cardaca importante.
Qu agente etiolgico se relaciona con ttulos
positivos de anticuerpos frente a la estreptolisina O?
Qu otros estudios son de utilidad para abordar el
diagnstico?
El paciente tiene relacin alguna enfermedad
autoinmune?

Hiptesis
Hiptesis
Si el cuadro clnico del paciente es sugerente de insuficiencia

cardaca.
Los ttulos positivos de anticuerpos frente a la estreptolisina O

demuestran una infeccin reciente por S. del grupo A
El estndar de oro es el cultivo en placa de agar sangre

cordero al 5%
La realizacin de un electrocardiograma es de utilidad para

descartar/confirmar la presencia de alguna patologa cardaca.
Diagnstico diferencial
Endocarditis infecciosa aguda

Poliartritis infecciosa
Artritis Reumatoide Juvenil
Espondiloartropatas
Lupus Eritematoso Sistmico
Objetivo de aprendizaje
Conocer las manifestaciones clnicas del

padecimiento en un paciente con fiebre
reumtica
Saber el manejo del paciente con fiebre
reumtica
Conocer las medidas preventivas del
padecimiento.
FIEBRE REUMTICA
Es una enfermedad inflamatoria causada por una reaccin inmunolgica previa a
una infeccin farngea por estreptococo beta hemoltico del grupo A (EBHGA) que
afecta principalmente al corazn, las articulaciones, piel, tejido celular subcutneo y
sistema nervioso central. Su complicacin ms seria, la cardiopata reumtica
puede resultar como consecuencia, una vez que el episodio agudo se ha resuelto.
La infeccin por estreptococo beta hemoltico del grupo A se asocia causalmente
con la fiebre reumtica como complicacin tarda.
1. Gua de referencia rpida, SSA-149-08, Prevencin y

diagnstico oportuno de Fiebre Reumtica
Epidemiologa
> f entre 5 y 15 aos de edad

No predileccin de sexo
Antecedentes de fiebre reumtica mayor riesgo de recurrencia de la
enfermedad.
Universal
Climas templados f max en los meses ms fros del ao
Hacinamiento (pases en vas de desarrollo)
Causante del 25-40% de las enfermedades cardiovasculares

Factores de riesgo para faringoamigdalitis

por EBHGA
Invierno y temporada de lluvias

Hacinamiento
Exposicin a cambios bruscos de
temperatura
Contacto directo con personas enfermas

Etiologa. S. pyogenes
Cocos esfricos
Gram (+)
Dimetro 1 y 2 m
Cadenas cortas
Crecimiento en agar sangre
Antgeno del grupo A de Lancefield
Protena M (virulencia) Protena M I (antgenos expuestos comunes) producen fiebre reumtica.
cido lipotecoico
Protena F
Cpsula de cido hialurnico
Patogenia. S. pyogenes
Evita la opsonizacin y la fagocitosis (cpsula de cido hialurnico).

Las protenas M bloquean la unin del componente C3b del
complemento, interfieren en la fagocitosis al unirse al Fc de los
anticuerpos o la fibronectina.
Peptidasa de C5a que inactiva C5a (quimiocina)
Adherencia es una interaccin dbil entre el cido lipotecoico y los
sitios de unin de los cidos grasos en la fibronectina y clulas
epiteliales.
Invade clulas epiteliales invasin tejidos profundos.
Exotoxinas pirgenas estreptoccias (Spe) actan como

superantgenos e interaccionan tanto con los macrfagos como
con LTh con aumento de liberacin de citocinas inflamatorias.
Estreptolisina S, hemolisina estable en O2, no inmunognica y
liagada a clula puede lisar GR, Leucocitos y plaquetas, estimula
liberacin de contenidos lisosmicos que provoca destruccin de
la clula fagoctica, resposable de la hemlisis en agar sangre.
Estreptolisina O, hemolisina lbil al O2 capaz de lisar GR,
leucocitos, plaquetas y clulas en cultivo.
Se forman anticuerpos con facilidad

frente a la estreptolisina O (ASLO), sirven
para demostrar una infeccin reciente
por S. del grupo A.
Cuadro clnicos
Precedido 2-3 semanas antes por faringoamigdalitis
estreptoccica.
Enrojecimiento amigdalar
Exudado o no
Petequias en paladar
Adenopatas submaxilares o laterocervicales
Disfagia
Fiebre alta o modera
Dolor abdominal
Exantema escarlatiniforme
Apareciendo posteriormente sintomatologa propia

Cuadro clnico. Criterios de

Jones
El diagnstico de fiebre reumtica se establece con la presencia, en un primer episodio, de
dos criterios mayores o de un criterio mayor y dos menores, y en un episodio recurrente,
adems, con tres criterios menores, ms la evidencia de un cuadro precedente de
infeccin por estreptococo beta hemoltico del grupo A.
Criterios mayores
Criterios menores


Jones
Criterios mayores
1. Poliartritis. Usualmente es asimtrica y migratoria, pero puede ser aditiva, que afecta
grandes articulaciones.
2. Corea. Movimientos involuntarios, incoordinados, especialmente en manos, pies, lengua y
cara, que desaparecen con el sueo y pueden afectar un solo lado del cuerpo (hemicorea).
Afecta con mayor frecuencia a las mujeres en la adolescencia. Se observa en signos clnicos
como la prensin de la lechera, el signo del pronador y la incapacidad para mantener la
protrusin de la lengua.
3. Carditis. Afecta principalmente las vlvulas mitral y artica. Al principio produce
regurgitacin valvular. Se presenta como un soplo holosistlico apical con o sin soplo de
flujo mesodiastlico, o un soplo diastlico temprano en la base del corazn (regurgitacin
artica). Presenta un aspecto caracterstico en la ecocardiografa que confirma el
diagnstico.
4. Ndulos subcutneos. Son raros (<2%) y altamente especficos de fiebre reumtica.
Miden de 0.5 a 2.0 cm de dimetro, son ndulos redondos, firmes, libremente mviles e
indoloros que se agrupan sobre los codos, muecas, rodillas, tobillos, el tendn de Aquiles,
el occipucio y las apfisis vertebrales posteriores. Duran una a dos semanas despus del
inicio del cuadro de fiebre reumtica.
5. Eritema marginado. Tambin tiene una frecuencia < 2% y resulta altamente especfico de
fiebre reumtica. Consiste en mculas o ppulas rosa brillante que blanquean a la presin,
son indoloras y se extienden hacia los lados con u patrn circular o serpiginoso.


Jones
Criterios menores
1. Fiebre: Se identifica con la medicin de la
temperatura oral, timpnica o axilar, mayor de
38C.
2. Intervalo P-R prolongado, en el
electrocardiograma, de acuerdo con la edad:
a)
3 a 12 aos, ms de 0.16 segundos
b)
12-16 aos, ms de 0.18 segundos
c)
+17 aos, ms de 0.20 segundos
1. Elevacin de reactantes de fase aguda el nivel de
PCR debe ser > 30 mcg/l o el de VSG > 30 mm/hora

Jones
Diagnstico
Antecedentes a investigar en sospecha de
fiebre reumtica:
1. Faringoamigdalitis por EBHGA
2. Condiciones de la vivienda adversas
3. Familiares con fiebre reumtica

Diagnstico
Exmenes de laboratorio
1. Estndar de oro: cultivo en placa de agar
sangre de cordero al 5%. La muestra debe
enviarse al laboratorio, en medio de transporte
Cary Blair o medio de transporte de Amiles.
2. Determinacin de antiestreptolisina O como
evidencia de infeccin previa por EBHGA:
.
4-5 aos, 120 UI/ml
.
6-9 aos, 480 UI/ml
.
10-14 aos, 320 UI/ml

Manejo
1. Gua de referencia
rpida, SSA-149-08,
Prevencin y diagnstico
oportuno de Fiebre
Manejo
La corea se asocia con carditis en un 71%, debe

referirse a segundo nivel de atencin para
realizar ECG y ecocardiograma.
Todos los pacientes con sospecha de fiebre
reumtica (primer episodio o recurrencia)
deber ser hospitalizados tan pronto como sea
posible.
Cuando se establezca el diagnstico posible,
probable o definitivo de fiebre reumtica se
debe referir al segundo nivel de atencin para
estudio
y seguimiento.
1. Gua de referencia
rpida, SSA-149-08,
Prevencin y diagnstico
oportuno de Fiebre
Ecocardiografa
1. Gua de referencia rpida, SSA-149-08,

Prevencin y diagnstico oportuno de
Fiebre Reumtica
Tratamiento

Prevencin
1. Gua de referencia rpida, SSA-149-08, Prevencin

y diagnstico oportuno de Fiebre Reumtica
ENDOCARDITIS
INFECCIOSA AGUDA
DEFINICIN
La endocarditis infecciosa se refiere a la

infeccin de las estructuras
cardiovasculares (vlvulas cardiacas,
endocardio, grandes vasos) por
cualquier agente microbiano,
provocando destruccin de tejido,
disfuncin valvular y fenmenos
emblicos.
EPIDEMIOLOGIA
Aproximadamente 1/4,500 nios que ingresan a hospital la

tiene.
La edad promedio de los nios con endocarditis es de 8
aos.
Mxico: 50 a 60 casos anuales
Pases desarrollados: 1.5 a 6.2 casos anuales por 100 000
habitantes
E. U: 0.5 a 5 casos por cada 1000 admisiones hospitalarias.
El 25% son menores de 30 aos
Predomina en Hombres 2.5 :1
60 a 80% de los casos tienen dao cardiaco previo.
Las tasas de mortalidad estn alrededor de 10%.
ETIOLOGA
Los cocos grampositivos son responsables del

90% de los casos.
El gnero Streptococcus contribuye con 50% a
80%, S. viridans contribuye con 30% a 40%, los
anaerobios y microaeroflicos con 8% a 16% y
los enterococos (E. fecalis) con 8% a 10%.
Los estafilococos se cultivan en 20% a 30%
Con mucha menos frecuencia se encuentran:
neumococos, Neisseria, gramnegativos aerobios
(colibacilos, Klebsiella, Serratia, Enterobacter,
Pseudomonas y Brucella).
A partir de pequeas lesiones del endotelio cardiaco hay

depsito de fibrina y plaquetas (vegetacin trombtica
no bacteriana).
Si las bacterias circulantes se adhieren a la vegetacin,
se produce la EI.
Las lesiones inflamatorias condicionan perforacin,
lesiones ulcerativas y ruptura valvular de cuerdas
tendinosas o del msculo papilar y subsecuentemente
insuficiencia cardiaca.
Puede presentarse miocarditis, infarto miocrdico,
aneurismas de los senos de Valsalva, fiebre persistente,
infartos y abscesos pulmonares, mbolos cerebrales,
renales, esplnicos, intestinales,
CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas y las

complicaciones de la endocarditis
infecciosa estn directamente
relacionadas con los cambios
hemodinmicos causados por la lesin y
la presencia de fenmenos emblicos.
Fiebre
50-100%
Soplos
85%
Anemia
80
IC
71%
Hematuria
50%
Leucocitosis
47%
Esplenomegalia
40%
Petequias
40%
Trastornos neurolgicos
20-40%
Prdida de peso
6%
Manchas de Roth
4.6%
L. Jenaway
3%
N. Osler
1.5%
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
PREVENCIN
La profilaxis antibitica deber

administrarse antes de que se produzca
la bacteremia para disminuir la
capacidad de los microorganismos de
adherirse y multiplicarse; en caso de no
haberse realizado se pueden administrar
2 a 3 horas posteriores al procedimiento
buscando eliminar las bacterias
circulantes.
POLIARTRITIS
INFECCIOSA
DEFINICIN
Es la invasin directa del espacio

articular por diversos microorganismos
bacterianos, virales, hongos o
micobacterias.
EPIDEMIOLOGIA
La tasa de incidencia anual es 7.8 x

100,000 habitantes mientras que la
debida a gonococo es de 2.8 x 100,000
habitantes
ETIOLOGA
Staphylococcus aureus es el agente

causal ms frecuente a partir de los 2
aos
En adolescentes con actividad sexual, la
artritis infecciosa por gonococo es la
etiologa ms probable (75% de los
casos).
CUADRO CLNICO
En la mayora de los casos se afectan las

grandes articulaciones; rodilla, cadera,
hombro, codo y tobillo.
Existe fiebre elevada y dolor con
incapacidad funcional en el sitio de la
lesin.
En alrededor de 75% de los casos es
posible observar aumento de volumen
de la articulacin afectada.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de artritis pigena debe sospecharse

ante un paciente con fiebre, dolor articular e
incapacidad funcional.
El uso de reactantes de fase aguda como la
velocidad de sedimentacin globular y la protena C
reactiva son de utilidad para el diagnstico y la
vigilancia de la evolucin al tratamiento.
En un paciente con una articulacin afectada, una
velocidad de sedimentacin globular >20mm/h
adems de una temperatura >37.5C permiten
identificar el 97%> de los casos de artritis pigena.
Cultivo
TRATAMIENTO
Es indispensable la evacuacin temprana del pus en

la articulacin afectada.
La artrocentesis y la aspiracin del material
purulento deber realizarse tantas veces como sea
necesario para evitar el acumulo de lquido a
presin.
Se debe iniciar una terapia emprica con antibiticos
de amplio espectro hasta tener el resultado del
cultivo.
La duracin del tratamiento es de alrededor de 3 a 4
semanas. En general, se utilizan antibiticos va
parenteral durante 2 semanas y otras 2 por va oral
ARTRITIS IDIOPTICA
JUVENIL
DEFINICIN
Enfermedad crnica inflamatoria, que

inicia
antes de los 16 aos
con
inflamacin al menos en una articulacin
, con por lo menos seis semanas de
evolucin,
afeccin
extra
articular
variable y el desarrollo de grados
diferentes de discapacidad.
EPIDEMIOLOGIA
Es la enfermedad reumatolgica mas

frecuente en nios.
En EU es la tercera causa de discapacidad
fsica.
La incidencia varia de 11 a 18 nios por
100,000.
Prevalencia es de 57 a 113 por 100,000 nios
menores de 16 aos.
Inicia entre uno y tres aos de edad.
Gnero femenino.
ETIOLOGIA
Desconocida.
Factores que pudieran desencadenarla:
Golpes previos en las articulaciones, antecedente de hipermovilidad
articular, niveles bajos de andrgenos, estrs psicolgico.
Las vacunas asociadas son la triple viral (sarampin, rubeola y
paperas), y hepatitis B.
Los agentes de tipo bacteriano: micoplasma, estreptococco beta
hemoltico, salmonella, shigella, campilobacter, yersinia y
Escherichia coli.
Los virus asociados son: echovirus, parvovirus B19, adenovirus,
coxsakie, Epstein barr y hepatitis B.
Factores desencadenantes
El antgeno HLA de clase I-A2 en artritis

oligoarticular. Los antgenos de clase II HLA-DRB1*08
y *11, DQA1*04 y *05 y DQB1*04 se asocian con la
oligoarticular persistente y extendida.
HLA-DRB1*08 Artritis poliarticular (FR) negativo, y
HLA-DRB1*11 confiere mayor riesgo de aparicin de
A. sistmica.
El HLA-DR4 (DRB1*0401), artritis poliarticular
seropositiva.
El antgeno de clase I, HLA-B27 y los antgenos de
clase II HLA-DRB1*01 y DQA1*0101 se asocian a
artritis relacionada con entesitis.
CUADRO CLNICO
TIPO ARTRITIS
MANIFESTACIONES CLINICAS
ARTRITIS SISTEMICA
Artritis en 1 o > articulaciones acompaada o precedida por fiebre vesperina

hasta de 40c de dos semanas de evolucin, documentada a diario durante
tres das, con presencia de uno o mas signos y sntomas: Exantema
eritematoso evanescente. Linfadenopata generalizada. Hepatomegalia y/o
esplenomegalia y Serositis.
OLIGOARTRITIS
Artritis que afecta entre una y cuatro articulaciones durante los primeros seis
meses de enfermedad. subcategoras: Oligoartritis persistente: no afecta a
ms de cuatro articulaciones , monoartritis de grandes articulaciones en
rodillas y MP. Oligoartritis extendida: afecta a ms de cuatro articulaciones
despus de los primeros seis meses de enfermedad.
POLIARTRITIS (factor
reumatoide
negativo)
Artritis que afecta a cinco o ms articulaciones durante los seis primeros

meses de enfermedad. La determinacin de factor reumatoide es negativa.
Afeccin articular simtrica , bilateral en grandes y pequeas articulaciones,
sin manifestaciones extrarticulares.
POLIARTRITIS (factor
reumatoide positivo
Artritis que afecta a cinco o ms articulaciones durante los seis primeros

meses de enfermedad. La determinacin de factor reumatoide de clase IgM
positiva en al menos dos ocasiones separadas tres meses entre s en los
primeros seis meses de enfermedad, afeccin articular simtrica en grandes
articulaciones y avanza afectando pequeas articulaciones, incluyendo
columna cervical o art, temporomandibulares.
CUADRO CLNICO
TIPO ARTRITIS
MANIFESTACIONES CLINICAS
ARTRITIS
PSORISICA
Artritis y psoriasis, o artritis y al menos dos de los siguientes: Dactilitis,

Punteado ungueal u onicolisis, Psoriasis en un familiar de primer grado.
Afecta a pequeas articulaciones como muecas y /o dactilitis aislada.
ARTRITIS
RELACIONADA CON
ENTESITIS
Artritis y entesitis, o artritis o entesitis con al menos dos de los siguientes:

Presencia o antecedentes de dolor sacroiliaco y/o de dolor lumbosacro de
caractersticas inflamatorias. Presencia del antgeno HLA-B27. Artritis de
inicio despus del sexto ao de vida en un varn. Uvetis anterior aguda
(sintomtica). Antecedentes de espondilitis anquilosante, artritis relacionada
con entesitis, sacroiletis con enfermedad inflamatoria intestinal. sndrome de
Reiter o uvetis anterior aguda en un familiar de primer grado.
ARTRITIS
INDIFERENCIADAS
Artritis que o no cumple criterios de ninguna categora o los

cumple en dos o ms de las categoras expuestas
CRITERIOS DE EXCLUSIN
a)
b)
c)
Psoriasis o historia de psoriasis en el paciente o en un familiar de

primer grado.
Artritis de inicio despus del sexto ao de vida en un varn HLA-B27
positivo.
Espondilitis anquilosante, artritis relacionada con entesitis, sacroiletis
con enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome de Reiter o uvetis
anterior aguda en el paciente o en un familiar de primer grado.
Presencia de factor reumatoide IgM en al menos dos determinaciones

separadas
tres meses entre s.POLIARTRITIS ARTRITIS
ARTRITIS
OLIGOARTRIT POLIARTRITIS
ARTRITIS
ARTRITIS
d)
SISTEMICA
e)
IS
e) AIJ sistmica
a), b), c) y
d).
(factor
(factor
reumatoide
ennegativo
el pacientereumatoide
positivo
a), b), c), d) y

e).
a), b), c), d) y

e)
PSORISICA
RELACIONADA
CON
ENTESITIS
INDIFERENCI
ADAS
a), b), c) y e).
b), c), d) y e)
a), d) y e)
NINGUNO
DIAGNOSTICO
El diagnstico de AIJ es esencialmente clnico y, a menudo, de

exclusin
Artritis
sistmica
PCR y VSG muy elevados, neutrofilia, trombocitosis y anemia. En casos severos y

en SAM los hallazgos de laboratorio antes mencionados. El ANA es negativo, y el FR
puede estar normal o elevado.
oligoartritis
Criterios de exclusin (ILAR): Psoriasis en un familiar de primer o segundo grado,

enfermedad asociada a HLA-B27 en un familiar de primer grado, AIJ sistmica,
Factor Reumatoide positivo, HLA-B27.
POLIARTRITIS
(factor reumatoide
negativo
debe estar presente en cinco o ms articulaciones durante al menos seis semanas,

y con prueba negativa para el Factor Reumatoide.
POLIARTRITIS
(factor reumatoide
positivo
artritis crnica en cinco o ms articulaciones, con FR positivo en dos diferentes

ocasiones, con tres meses de separacin. Criterios de exclusin.
ARTRITIS
PSORISICA
Se puede encontrar ANA positivo en el 50% . Criterios de exclusin: Factor

Reumatoide positivo, enfermedades relacionadas a HLAB27 en parientes de primer
grado , o AIJ sistmica
ARTRITIS
RELACIONADA CON
ENTESITIS
HLA-B27 positivo, 3- familiar de primer grado con enfermedad asociada a HLA-B27

4- iridociclitis (uveitis anterior) aguda. Criterios de exclusin: AIJ sistmica, FR
positivo, psoriasis o presencia de psoriasis en un familiar de primer grado
Otros exmenes que se pueden hacer abarcan:

Radiografade una articulacin.
Gammagrafa del hueso.
Radiografa de trax.
ECG.
Examen de los ojos por parte de un
oftalmlogo (debe hacerse de manera regular,
incluso as no haya sntomas oculares).
TRATAMIENTO
ESPONDILOARTROPAT
AS
DEFINICIN
Las Espondiloartropatas Juveniles (EAJ) son un
grupo de enfermedades reumticas
caracterizadas por inflamacin crnica de las
articulaciones (artritis) y del punto de insercin
de los tendones en el hueso (entesitis). Afectan
predominantemente a los miembros inferiores,
aunque tambin pueden afectar a la pelvis
(sacroileitis, dolor glteo) y a la columna
(espondilitis, dolor lumbar). Las EAJ son
significativamente ms frecuentes en nios
portadores del antgeno HLA-B27.
Caractersticas distintivas
Afeccin de la columna con sacroilitis y espondilitis.

Artritis perifrica oligoarticular y asimtrica en
extremidades inf.
Entesitis.
Afeccin tubo digestivo, los ojos, la piel y mucosas ,
anquilosante (EEA).
sistema de conduccin y Espondiloartritis
aparato
valvular
del
Artritis reactiva.
Artritis psoritica.
corazn.
Artritis enteroptica (asociada a
FR ausente o negativo. enfermedad inflamatoria intestinal (EII), tales
como la enfermedad de Crohn y Colitis
Asociacin con HLA-B27. Ulcerosa).
Espondiloartropata juvenil.
Espondiloartropata indiferenciada.
EPIDEMIOLOGIA
Las EAJ constituyen una de las formas ms
frecuentes de artritis crnica en la infancia,
representando alrededor del 30% de los nios con
artritis crnica. La enfermedad comienza
caractersticamente entre los 10 y los 15 aos, y es
mucho ms frecuente en varones, se presenta en el
20% de los individuos que expresan el HLAB27,Mxico hay una incidencia de 100,000 y
400,000 pacientes.. Mayor incidencia en hombres.
ETIOLOGIA
Grmenes relacionados a espondiloartropatas:
Artritis reactiva: a) Intestinal: Shiguella,
Salmonella typhi, Campylobacter jejuni, Yersinia
enterocolitica y Clostridium. b) Urogenital:
Chlamydea y Ureaplasma.
Placas psoritica cutnea: Estreptococo grupo A.
EA: Klebsiella pneumoniae, campylobacter
jejuni. Salmonella sp.
CUADRO CLNICO
Dolor espinal inflamatorio: es el dolor cervical o lumbar que tiene comienzo

insidioso, afecta personas < de 40 aos, dura al menos 3 meses, se asocia a
rigidez matinal, mejora con la actividad y empeora con el reposo y
frecuentemente interfiere con el sueo.
Sacroiliitis: inflamacin de la articulacin sacroilaca, que se manifiesta por

dolor glteo inflamatorio y alternante. Puede ser bilateral como en la EAA o
unilateral como en la artritis psoritica
Artritis perifrica: comienzo agudo, predomina en las extremidades inferiores,

especialmente rodillas, tobillos y pie. Tpicamente oligoarticular y asimtrica.
Se acompaan de signos inflamatorios muy prominentes
CUADRO CLNICO
Talalgia: entesitis que afecta la insercin del

tendn de Aquiles y/o del ligamento de la fascia
plantar en el calcneo. Se manifiesta por dolor
y enrojecimiento en la regin del taln y planta
del pie.
Dactilitis
Compromiso de la musculatura intercostal,
produce dolor tipo pleurtico de la caja torcica.
Artritis perifrica asimtrica
Dolor en columna lumbar
Rigidez matutina
Inflamacin
Afectacin ocular
CUADRO CLNICO
Compromiso extraarticular:
La uveitis puede ser la primera manifestacin de Enfermedad

inflamatoria ocular: la artritis reactiva se acompaa frecuentemente
de conjuntivitis e una espondiloartritis anquilosante,
Balanitis circinada: lceras de aspecto serpiginoso ubicadas en el
glande, alrededor del meato uretral,.
Keratoderma blenorrgica: lesiones cutneas palmares y plantares
similares a la psoriasis pustular. Comienzan como lesiones
vesiculares de borde eritematoso y progresan para formar mculas,
ppulas y ndulos de aspecto hiperquerattico.
1) En nios es ms frecuente que exista

afeccin de las articulaciones perifricas
(las de los miembros superiores e
inferiores) al inicio de la enfermedad,
mientras que en adultos es ms
frecuente que exista afeccin axial (de
las articulaciones de la columna).
2) En nios se afecta la cadera con

mayor frecuencia.
DIAGNOSTICO
Criterios I: uno de: Dolor espinal inflamatorio. Dolor lumbar, dorsal o

cervical con al menos 4 de las siguientes 5 caractersticas: < de 40
aos, comienzo insidioso, > de 3 meses, asociado a rigidez matinal y
que mejora con el ejercicio. Sinovitis asimtrica o de predominio en
extremidades inferiores.
Criterios II: con uno o ms de: Historia familiar. Presencia en

familiares de 1 2 grado de EAA, psoriasis, uveitis aguda, artritis
reactiva, EII. Psoriasis. Enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
Uretritis, cervicitis o diarrea aguda dentro de 1 mes anterior a la artritis.
Dolor glteo alternante. Entesopata. Sacroiliitis radiolgica (>
grado 2 si bilateral o > grado 3 si unilateral)
Laboratorio :
Laboratorio general: leucocitosis, VHS y PCR.
El hemograma tambin puede mostrar anemia normoctica, normocrmica. Se

correlacionan con actividad de la enfermedad
Lquido sinovial: caractersticas inflamatorias, con cultivos y estudio de
cristales negativos.
Microbiologa: , se debe efectuar estudios bacteriolgicos de acuerdo a la
sospecha clnica. Coprocultivo en presencia de diarrea. Urocultivo, cultivo de
secrecin uretral o flujo genital, en presencia de sntomas urogenitales. Serologa
y PCR para Chlamydea trachomatis.
HLA B27: su valor diagnstico es discutible. Puede tener valor pronstico.
HIV: en algunas zonas del mundo, donde la infeccin por VIH se ha hecho
epidmica, la espondiloartritis puede ser una manifestacin frecuente
TRATAMIENTO
AINEs: la indometacina. Los analgsicos, como paracetamol , se

pueden adicionar para alivio del dolor.
Drogas modificadoras de la artritis: la sulfasalazina en dosis de

2 a 3 gramos al da es til.
El metrotexato semanal se puede usar cuando el compromiso

articular perifrico es prominente. la leflunomida.
Corticoides: por va oral no son tiles. La inyeccin local se usa

en entesopata y artritis perifrica refractaria. Terapias
biolgicas el infliximab y etanercept.
Otros: calcio, vitamina D y bifosfonatos para prevenir la

osteoporosis secundaria a la enfermedad inflamatoria.
Terapia antibitica: en artritis reactivas debe ser erradicado el

agente patgeno si todava est presente
PREVENCION
No se pueden prevenir ya que no se

conoce qu las produce. El determinar la
presencia del HLA B27 en los hermanos
de un paciente afecto no es til si stos
no tienen ningn tipo de sntoma
sugerente de EAJ.
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO

Enfermedad del tejido conjuntivo, autoinmune, asociada a
autoanticuerpos y depsito de complejos inmunes; es multisistmica y
con diversas manifestaciones clnicas, de curso errtico, con remisiones y
exacerbaciones.
Lupus, latn lobo
Estilo francs de mscara que las mujeres vestan para ocultar el eritema
de sus rostros
Lupus Eritematoso Sistmico
Heterogeneidad de las manifestaciones

clnicas
Diferentes grados de severidad
Fases de remisin y exacerbacin
EPIDEMIOLOGA
En Mxico
Prevalencia de 0.06%
Incidencia 1.8 a 7.6 casos por 100 000 habitantes al ao.
Edad de inicio entre los 17 y 35 aos
Relacin M 10:1 H
Relacin 2:1 en nios y adultos mayores (>50 aos)
Factores ambientales: luz solar, frmacos
Gentica
Ms grave en afroamericanos, hispanos y asiticos.
1. Daniel Xibill-Friedmann y Leonor Baril-Fabrs, Dr. Pndaron Martnez Elizondo,
Introduccin a la Reumatologa, 4 Edicin, Colegio Mexicano de Reumatologa,
2008, Mxico, pp.247-264
2. Boletn Epidemiolgico, Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, Lupus
Eritematoso, Dra. Gabriela del Carmen Nucamendi, Jefa del Departamento de
Anlisis de Informacin Epidemiolgica, Num. 30, Vol. 30, Semna 30, 21-27 Julio
EPIDEMIOLOGA
La principal causa de morbilidad y

mortalidad lo constituyen las infecciones
secundarias al uso de frmacos
inmunosupresores, neoplasias y
cardiopata isqumica prematura.

Introduccin a la Reumatologa, 4 Edicin, Colegio Mexicano de Reumatologa,
2008, Mxico, pp.247-264
2. Boletn Epidemiolgico, Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, Lupus
Eritematoso, Dra. Gabriela del Carmen Nucamendi, Jefa del Departamento de
Anlisis de Informacin Epidemiolgica, Num. 30, Vol. 30, Semna 30, 21-27 Julio
ETIOLOGA
Multifactorial
Produccin de autoanticuerpos
Acs Antinuclear, anti-Ro, anti-La, anti-Sm,
anti-RNP, anti-aPL
Genticos
Cromosoma 1q23-24, haplotipos CRP 2 Y
CRP4.

Introduccin a la Reumatologa, 4 Edicin, Colegio Mexicano de
2. Ricard Cervera et al, Eular Online Course on Rheumatic Diseases- Module
N17, Systemic Lupus Erythematosus
ETIOLOGA
Factores ambientales
Luz solar es un factor (exacerbacin),
exposicin a slice, mercurio, pesticidas.
Infecciones
Virus Ebstein Barr
Hormonales
Estrgenos exgenos

ETIOLOGA
Frmacos: Hidralazina, procainamida,

clorpromazina, isoniazida.
Humo de tabaco
Consumo de grandes cantidades de
grasas saturadas o de alfalfa.

Cuadro clnico
Mujer joven con eritema malar en alas de mariposa

Fatiga
Malestar general
lceras orales
Artralgias
Fiebre
Linfadenopata
Prdida de peso
Pleuritis o pleuresia
Cefalea
Parestesias
Ojo seco
Fenmeno de Raynaud
Cada del cabello
Cuadro clnico
1. Ricard Cervera et al, Eular Online Course on Rheumatic

Diseases- Module N17, Systemic Lupus Erythematosus
, Introduccin a la Reumatologa, 4 Edicin, Colegio
Mexicano de Reumatologa, 2008, Mxico, pp.247-264
Cuadro clnico
Mialgias aisladas, dolor
difuso generalizado,
elevacin de enzimas
musculares
Densitometra
sea
Asociado a
rigidez subjetiva
matutina
Epfisis de
fmur y
hmero, carpo
y cndilos
femorales, F.
Raynaud,
vasculitis, AcAnticardiolipin
a
1. Daniel Xibill-Friedmann y Leonor BarilFabrs, Dr. Pndaron Martnez Elizondo,
Introduccin a la Reumatologa, 4 Edicin,
Colegio Mexicano de Reumatologa, 2008,
Mxico, pp.247-264
Cuadro clnico.
MANIFESTACIONES MUCOCUTNEAS:
Eritema cutneo (Fotosensibilidad)

Telangiectasias
Vasculitis
Ndulos reumatoides
Livedo reticularis
Alopecia
Urticaria
lceras orales
Hemorragia subungueal

Livedo
reticularis
Cuadro clnico
MANIFESTACIONES HEMATOLGICAS
Anemia (Inmunolgicas, no
inmunolgicas)
Anemia hemoltica autoinmune (Prueba
Coombs directa + sin hemlisis)
Trombocitopenia (<100 000/ml)
Leucotiopenia (< 4 000/mm3)
Cuadro clnico
NEFROPATA
5-25% de los pacientes
Glomerulonefritis lpica
Nefritis lpica (Clasificacin morfolgica 1995, OMS)
I.
Glomrulo normal
II.
Alteraciones mesangiales puras
III. Glomerulonefritis focal segmentaria
IV. Glomerulonefritis difusa
V.
Glomerulonefritis membranosa difusa
VI. Glomerulonefritis esclerosante avanzada
Cuadro clnico
Afeccin Gastrointestinal
lceras orales (50%)
Disfagia u odinofagia
Disminucin del peristaltismo esofgico
Reflujo secundario a disfuncin del esfnter.
Espasmos
Atrofia gstrica
Vasculitis
Paresia gstrica
Ectasia vascular antral (estmago en sanda)
Absorcin intestinal deficiente con alteracin en motilidad
Hepatitis lupoide (periportal)
Cirrosis biliar primaria
Sndrome de Budd Chiari (oclusin venas suprahepticas)
Pancreatitis (1-23%)
Esplenomegalia
Abdomen agudo
Cuadro clnico
LUPUS NEUROLGICO
Alteraciones neuropsiquitricas:
1. Enfermedad cerebrovascular
2. Convulsiones
3. Desrdenes del movimiento
4. Mielopata transversa
5. Sndrome de desmielinizacun
6. Ataques de isquemia transitoria
7. Disfuncin cognoscitiva
8. Prdida de agudeza visual
9. Cefalea

Cuadro clnico
Sndrome antifosfolpido
Trombosis arteriales o venosas
Prdidas fetales recurrentes
Determinacin de Acs anticardiolipina o
anticoagulante lpico

Cuadro clnico
Manifestaciones cardiovasculares
Miocarditis
Endocarditis de Libman-Sacks y afeccin
valvular
Enfermedad coronaria (aterosclerosis,
arteritis, trombosis)
Sistema de conduccin ( Bloqueos de
rama, B. AV, extrasstoles)
Cuadro clnico
Manifestaciones pulmonares
Hipoxemia aguda reversible
Neumonitis lpica
Hemorragia pulmonar (5%)
Tromboembolia pulmonar
Enfermedad pulmonar intersticial
Disfuncin diafragmtica (disnea
progresiva y disminucin de la expansin
torcica)
Cuadro clnico
Serositis (17 60%)
Pericarditis
Peritonitis

Diagnstico
Historia clnica completa
Estudios auxiliares diagnsticos:
EGO (proteinuria o hematura asociada nefritis)
BH (anemia hemoltica, leucolinfopenia,
trombocitopenia)
Pruebas de funcin renal y heptica
VSG, PCR
ANA, anti-DNA, anticuerpos anticardiolipina,
anticoagulante lpico, FR.

Criterios de clasificacin para LES (1997)

CRITERIO
1. Eritema
malar
Eritema fijo, plano o elevado sobre las eminencias malares

con tendencia a respetar los pliegues nasogenarios.
2. Lupus
discoide
Placas eritematosas elevadas con descamacin queratsica

adherente y taponamiento folicular; en lesiones antiguas
que pueden ocurrir cicatrizacin atrfica.
3.
Fotosensibili
dad
Erupcin cutnea a consecuencia de una reaccin poco

comn a la luz solar, por historia clnica u observacin del
mdico.
4. lceras
orales
Ulceracin oral o nasofarngea, por lo regular indolora,

observada por el mdico.
5. Artritis
Artritis no erosiva que afecta dos o ms articulaciones

perifricas, caracterizada por dolor a la presin, hinchazn
o derrame.
6. Serositis
a) Pleuritis: dolor pleurtico o frote escuchado por el

mdico, o demostracin de derrame pleural.
b) Xibill-Friedmann
Pericarditis: frote,
determinada
ECG,Martnez
o demostracin
1. Daniel
y Leonor
Baril-Fabrs, Dr.por
Pndaron
Elizondo, Introduccin
a la Reumatologa,
4 Edicin, Colegio Mexicano de
de derrame
pericrdico.
CRITERIO
7. Afeccin
renal
a) Proteinuria persistente mayor de 0.5 g/da o mayor de

3+ si no se cuantifica;
b) Cilindros celulares, que pueden ser de eritrocitos,
hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos.
8. Alteracin
neurolgica
a) Convulsiones: en ausencia de medicamentos lesivos o

alteraciones metablicas conocidas: p. ej.: uremia,
cetoacidosis o desequilibrio hidroelectoltico.
b) Psicosis: en ausencia de medicamentos leves,
alteraciones metablicas conocidas; p. ej.: uremia,
cetoacidosis o DHE.
9.
Alteraciones
metablicas
a) Anemia hemoltica: con reticulocitosis

b) Leucopenia: menos de 4 000 leucocitos/ mm3 en dos o
ms ocasiones.
c) Linfopenia: menos de 1 500 linfocitos/ mm3 en dos o
ms ocasiones
d) Trombocitopenia: menos de 100 000/mm3 en ausencia
de medicamentos lesivos.
10.
a) Anti-DNA, anticuerpos anti DNA nativo a ttulo anormal
Alteraciones b) Anti-Sm; anticuerpos contra el antgeno nuclear
inmunolgica c) Anticuerpos antifosfolpidos positivos basados en nivel
s
srico anormla de anticuerpos antifosfolpidos, una
prueba positiva para lupus coagulante o prueba
Criterios de clasificacin para LES (1997)
CRITERIO
11.
Anticuerpos
antinucleare
s
Tipos anormal de anticuerpos antinucleares por

inmunofluorescencia o una prueba equivalente en cualquier
momento y en ausencia de medicamentos conocidos que
se asocien al sndrome de lupus inducido por frmacos.
Propsito de indentificar a los pacientes en los estudios clnicos, la

persona debe tener LES si cualquiera de los 4 o ms de los 11 criterios
estn presentes, en serie o simultneamente, durante cualquier
intervalo de observacin.

LES Tratamiento
Objetivos:
Induccin de la remisin
Terapia de mantenimiento
Tratamiento de comorbilidades
1. Marta Mosca et al, SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS:

TREATMENT, Eular On-line Course on Rheumatic Diseases,
module n18, 2007-2008.
Protocolos teraputicos
Tratamiento de SLE:
1. Fase de induccin
2. Fase de mantenimiento

module n18, 2007-2008.
GRADO
DE SLE
FRMACOS
INDICACIONES
Leve
Corticoesteroides (0.1-0.2
mg/kg/da)
Antimalricos (HCQ: 200 mg/da)
Fase de Induccin y
de mantenimiento.
Moderad Corticoesteroides (0.2-0.5

o
mg/kg/da)
AZA, CsA o MTX
Severa
Corticoesteroides (pulsos o altas

dosis ~ 1 mg/ kg/da
Ciclofosfamida
I.V. (500- 1000 mg) V.O. (1-2
mg/kg/da)
Manifestaciones
clnicas:
MTX Artritis
CsA Hematolgico
AZA serositis,
hematolgicos y
cutneos.
Remisin mantenida
con otros frmacos
inmunosupresivos
1. Marta Mosca et al, SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS: TREATMENT,

Eular On-line Course on Rheumatic Diseases, module n18, 2007-2008.
INDICACIN:
Durante todas las fases de la terapia
en pacientes con LES, el control
estricto de los factores de riesgo
cardiovascular es obligatorio.
(Px tratados con corticoesteroides
suplementar con calcio y vitamina D)
module n18, 2007-2008.
En pacientes con anticuerpos antifosfolpidos Hidroxicloroquina,

Agentes antiplaquetarios o
anticoagulantes orales son requeridos

module n18, 2007-2008.
Estrategias teraputicas en el
tratamiento de glomerulonefritis
proliferativa difusa
Fase de
Induccin
PROTOCOLO
INDICACIN
National Institute of
Health protocol (NIH)
Pulso mensual CYC 0.75 g/m2 por 6 meses y

prednisona oral 0.5 mg/kg/da por 4 semanas.
La dosis de PDN se disminuye gradualmente (5
mg cada da) hasta una dosis de mantenimiento
de 0.25 mg/kg
Euro-lupus nephritis
protocol
6 pulsos quincenales de CYC a dosis de 500 mg.

Corticoesteroides 3 pulsos I.V. de 750 mg de
metilprednisolona seguida de PDN 0.5
mg/kg/da por 4 semanas que disminuye
gradualmente 2.5 mg cada 2 semanas hasta
dosis de mantenimiento 5-7.5 mg/da
Oral CYC protocols
CYC 1-2 mg/kg/da por 3-12 meses o bien 6-9

meses con PDN 0.5-1 mg por 6-8 semanas con
disminucin gradual a 5-10 mg/da (fallas
hasta 25% de los pacientes)

module n18, 2007-2008.
Estrategias teraputicas en el
tratamiento de glomerulonefritis
Fase de
proliferativa difusa
Manteni
miento
PROTOCOLO
INDICACIN
National Institute of
Health protocol (NIH)
Pulso de CYC cada tres meses por dos aos o

por un ao despus de alcanzar la remisin.
Euro-lupus nephritis
protocol
AZA comenzando 2 semanas despus del ltimo

pulso de CYC (2 mg/kg/da) por 27 meses.
Oral CYC protocols
AZA y Micofenolato de mofetilo (1000-2000 mg)

module n18, 2007-2008.
Estrategias teraputicas
Tratamiento de glomerulonefritis
mesangial (Clase II)
Corticoesteroides y frmacos
inmunosupresivos.
Tratamiento de glomerulonefritis
membranosa (Clase V)
Micofenolato de mofetilo (2500 mg
incrementando gradualmente a 3000
mg)
module n18, 2007-2008.
Estrategias teraputicas en el tratamiento en

el Compromiso Neuropsiqutrico en LES
CYC, MTX intratecal y dexametasona

module n18, 2007-2008.
Estrategias teraputicas en el tratamiento

en Lupus cutneo
1.
2.
3.
4.
5.
Fotoproteccin y los protectores

solares deben ser de amplio
espectro.
Ropa protectora
Evitar exposicin al sol
Corticoesteroides (dosis bajas)
Agentes antimalricos (HCQ)

module n18, 2007-2008.
Prevencin
Referencia
1.
2.
3.
4.
5.
Gua de referencia rpida, SSA-149-08, Prevencin y

Daniel Xibill-Friedmann y Leonor Baril-Fabrs, Dr. Pndaro
Martnez Elizondo, Introduccin a la Reumatologa, 4 Edicin,
Colegio Mexicano de Reumatologa, 2008, Mxico, pp.247-264
Boletn Epidemiolgico, Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiolgica, Lupus Eritematoso, Dra. Gabriela del Carmen
Nucamendi, Jefa del Departamento de Anlisis de Informacin
Epidemiolgica, Num. 30, Vol. 30, Semna 30, 21-27 Julio 2013.
Ricard Cervera et al, Eular Online Course on Rheumatic
Diseases- Module N17, Systemic Lupus Erythematosus
Marta Mosca et al, SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS:
module n18, 2007-2008.

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1. Gua de referencia rpida, SSA-149-08, Prevencin y

Cuadro clnico. Criterios de

1. Gua de referencia rpida, SSA-149-08, Prevencin y

Cuadro clnico. Criterios de

Cuadro clnico. Criterios de

1. Gua de referencia rpida, SSA-149-08, Prevencin y

1. Gua de referencia rpida, SSA-149-08, Prevencin y

La corea se asocia con carditis en un 71%, debe

1. Gua de referencia rpida, SSA-149-08,

1. Gua de referencia rpida, SSA-149-08, Prevencin y

1. Gua de referencia rpida, SSA-149-08, Prevencin

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Artritis que afecta a cinco o ms articulaciones durante los seis primeros

Artritis que afecta a cinco o ms articulaciones durante los seis primeros

Artritis y psoriasis, o artritis y al menos dos de los siguientes: Dactilitis,

Artritis y entesitis, o artritis o entesitis con al menos dos de los siguientes:

Artritis que o no cumple criterios de ninguna categora o los

Psoriasis o historia de psoriasis en el paciente o en un familiar de