Hernia Diafragmatica Congenita

HERNIAS DIAFRAGMTICAS CONGNITAS Y
TRAUMTICAS
JORGE CHVEZ
IRENE
ESTUDIANTE FMH - UNSM
DIAFRAGMA
Forma de CPULA.
Convexidad superior torcica.
TABIQUE que separa el trax del
abdomen.
Inserciones:
VERTEBRALES LUMBARES.
COSTALES
CONDRALES.
ESTERNALES
DIAFRAGMA
SE DISTINGUEN:
PILARES PRICIPALES (ANTERIORES) Y ACCESORIOS (LATERALES)
PILAR DERECHO
Cara anterior de
L1,L2,L3, L4
PILARES PRINCIPALES
PILAR IZQUIERDO
Cara anterior de
L1,L2,L3
PORCIN LUMBAR
DIAFRAGMA
TRINGULO LUMBOCOSTAL
Tringulo de Bochdalek / Hiato Costodiafragmtico
TERCEROS PILARES
PORCIN LUMBAR
DIAFRAGMA
ARCADAS
(11 hasta 10)
10
11
LIGAMENTO
ARCUATO LATERAL
12
ARCOS
PORCIN COSTAL
DIAFRAGMA
Las inserciones costocostales se intrican
con el M. transverso del abdomen.
MSCULO
TRANSVERSO DEL
ABDOMEN
7ma
8va
9na
9na CONDROCOSTAL
8va CONDROLATERAL
7ma MEDIOCONDRAL
ARCOS
PORCIN COSTAL
DIAFRAGMA
PORCIN ESTERNAL
DEL DIAFRAGMA
HIATO DE MARFAN
APFISIS XIFOIDES
PORCIN ESTERNAL
DIAFRAGMA
TRINGULO ESTERNOCOSTAL O
TRINGULO DE LARREY
PORCIN ESTERNAL
DIAFRAGMA
BRILLANTE Y NACARADA
ESPEJO DE VON HELMONT
CENTRO TENDINOSO (FRNICO)
HIATOS Y FORMENES DEL DIAFRAGMA

ABERTURA
Hiato
Artico
Hiato
Esofgico
UBICACIN
NIVEL
CONTENIDO
Entre
los
pilares
derecho e izquierdo, por
T12
detrs del lig. arciforme
medial.
Aorta
Cond. torcico
Porcin muscular
pilar derecho.
Esfago
Vago izquierdo
Vago derecho
del
T10
Foramen de En el centro tendinoso,

entre
los
fololos T8T9
la Vena
derecho y anterior.
Cava
Vena Cava
Inferior
Frnico derecho
VASCULARIZACIN
ARTERIAS
DRENAJE VENOSO
Arteria
Pericardiofrnica,
musculofrnica y Frnica inferior
INERVACIN
- Ramo anterior y lateral : Espesor de las fibras

musculares
- Ramo Posterior : Cara abdominal del diafragma
NERVIO FRENICO
HERNIA DIAFRAGMTICA CONGNITAS
DEFINICIN
La hernia diafragmtica congnita
(CDH) es un defecto congnito de la
formacin y/o cierre del diafragma.
Con herniacin de vsceras
abdominales hacia la cavidad torcica,
con el desarrollo incompleto del
pulmn ipsilateral.
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia: 1: 1.200 1: 12.000 nacimientos.

Mas frecuente es la posterolateral y retroesternal.
Predileccin por el sexo masculino (1,5 : 1)
Ocurrencia
espordica,
sin
componente
sugiriendo una herencia multifactorial
gentico,
FISIOPATOLOGA
Los pulmones de RN con HDC presentan disminucin de
las divisiones bronquiales, del nmero y madurez de

alvolos, de surfactante, adems de una distribucin
anormal del surfactante.
La aparicin de HPPN en HDC puede ser explicada por
una vasculatura pulmonar con menor nmero de

ramificaciones arteriales, vasos engrosados, menor
nmero de arteriolas y capilares perifricos, y aumento
del grosor de la adventicia e interfase alvolo/capilar.
Adems, los pulmones de RN con HDC poseen una falla
en la disminucin normal de la resistencia pulmonar al

nacer.
DIAGNSTICO
PRENATAL
Ecografa prenatal:
Vsceras abdominales en el trax, mediastino desplazado
contralateral y polihidramnios (70% de los casos).
Ecocardiografa:
Cardiopata congnita asociada.
Resonancia Nuclear Magntica fetal:

Permite precisar el grado de hipoplasia pulmonar y la posicin de
vsceras slidas como el hgado.
ndice ecogrfico LHR lung to head ratio (relacin
pulmn / cabeza)
Medido entre las 22 y 27 semanas de gestacin. Valores de LHR
bajos indican mayor hipoplasia pulmonar y peor sobrevida

(valores < 1).
Anlisis cromosmico (amniocentesis)
DIAGNSTICO
POSNATAL:
Sintomatologa clnica
Examen fsico
Radiografa de trax
TRATAMIENTO PRENATAL
Corticoides prenatales.
Oclusin traqueal; por la colocacin del baln endoscpica
fetal, se lleva a cabo en el segundo trimestre.

Parto: Idealmente al completar las 40 semanas de
gestacin, por va vaginal o cesrea
TRATAMIENTO POSNATAL
Procedimientos:
OBJETIVO: optimizacin de la oxigenacin y evitar Barotrauma.
Intubacin endotraqueal, evitar ventilacin con mascarilla o bolsa.
Sonda nasogstrica y aspiracin continua suave.
Catter permanente en la arteria umbilical: monitoreo hemodinmico y de gases
arteriales.
Catter venoso umbilical: administracin de agentes vasoactivos y soluciones.
Nutricin parenteral total.
Ventilacin mecnica:
En lo posible, permitir ventilacin espontnea utilizando ventilacin sincronizada.
Utilizar frecuencias respiratorias altas (>100) con presiones bajas (PIM < 25 cm H2O) y tiempos
inspiratorios cortos (0.1-0.2cmH2O).

PEEP bajo (2-3 cm H2O).
Correccin lenta de hipoxemia e hipercapnia en primeras horas de vida.
Tolerar PaCO2 alta (45 a 65 mmHg), pH 7.30 a 7.45, PaO2 preductal 50 a 80mmHg.
Bicarbonato en bolos segn estado cido-base.
OBJETIVO: Ph=7.5-7.6; Pco2=25-30cmH2O: lo que produce vasodilatacin pulmonar, reduce

presiones ventilatorias, que disminuye riesgo de barotrauma y disminuye la resistencia
vascular pulmonar - mejora la P02.
Presiones ventilatorias bajas (PIM y PEEP) posterior a ciruga.
Monitorizacin continua de la oxigenacin, la presin arterial, y la perfusin.
ECMO
Oxigenacin por membrana extracorprea: Circula la sangre por
un pulmn artificial y la lleva de regreso al torrente circulatorio.

Criterios generales de inclusin en el recin nacido
FARMACOTERAPIA
OBJETIVO: ayudar a estabilizar la presin arterial y el
volumen de circulacin, aliviar la afliccin pulmonar y/o
hipoxemia
Agentes
vasoactivos
(por
ejemplo,
dopamina,
dobutamina)
Analgsicos opiceos (por ejemplo, fentanilo)
Agentes relajantes neuromusculares (por ejemplo,
pancuronio, vecuronio)
Agentes vasodilatadores pulmonares (por ejemplo, el
xido ntrico, SILDENAFIL)
CIRUGA
Reduccin de las vsceras y cierre del
defecto diafragmtico.
Tubo de drenaje torcico en presencia de
un neumotrax a tensin.
El trasplante de un solo pulmn (reporte
de un caso individual).
Algunos autores sugieren que la
reparacin de 24 horas despus de la
estabilizacin es ideal, pero los retrasos
de hasta 7-10 das son bien tolerados.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Eventracin diafragmtica
Teratomas qusticos
Tumores neurognicos
Hernia paraesofgica
Agenesia pulmonar
Secuestro pulmonar
MORBILIDAD
Los sistemas de rganos ms vulnerables son los siguientes:

Pulmonar. hipoplasia pulmonar .
Gastrointestinal. reflujo gastroesofgico.
Neurolgicas / desarrollo. atrofia cortical, hemorragia intracraneal.
Musculoesquelticos. Pectus excavatum y escoliosis.
Hipoacusia neurosensorial. 25% de los individuos con CDH y hasta el 100%
de los individuos tratados con ECMO .

Reherniacin. 10% de los individuos.
HERNIA DE MORGANI
DEFINICION:
DEFECTO CONGENITO QUE OCURRE POR DEFECTO RETROESTERNAL, A NIVEL DE LA UNION
DE LAS INSERCIONES DEL DIAFRAGMA , CON EL APENDICE XIFOIDES Y EL 7 CARTILAGO

COSTAL
LA HERNIA ESTA RECUBIERTA POR PLEURA Y PERITONEO
GENERALMENTE TIENDEN A SUCEDER EN EL LADO DERECHO, COMO RESULTADO DEL
AUMENTO DE LA PRESION INTRAABDOMINAL
CUADRO CLNICO
GENERALMENTE SON
ASINTOMATICAS
PUEDE HABER:
DISNEA
DOLOR TORACICO
TOS
DIAGNSTICO
IMAGENOLOGIA
HALLAZGOS
RADIOLOGICO
S
EL SACO HERNIARIO SE
PRESENTA CON UNA MASA
DENSA, REDONDIADA, QUE
SE VE ANTERIORMENTE EN
LA REGION DEL ANGULO
COSTOFRENICO DERECHO
HALLASGOS TOMOGRAFICOS
SE PRESENTAN MASAS NE EL ANGULO CARDIOFRENICO.
PRESENCIA DE GRASA Y HIGADO, A TRAVES DE LA UNION DIAFRAGMATICA AL ESTERNON.
HERNIA DE BOCHDALEK
DEFINICION:
Defecto posterolateral, en la capsula izquierda, permite el paso de las vsceras,
abdominales a la cavidad torcica y produciendo severa alteracin de la respiracin como

es hipoplasia pulmonar severa por la compresin de los pulmones en desarrollo por las
vsceras herniarias.
Sucede a travs del hiato pleuroperitoneal
Se deben a una falla en el cierre del canal pleuroperitoneal (9-10 semanas de gestacin).
Por lo que se dice que son comunes en los recin nacidos
CUADRO CLNCO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA GRAVE

ABDOMEN EXCABADO
RUIDOS PERISTALTICOS DISMINUIDOS EN ABDOMEN Y PRESENTES EN TORAX
TORAX ASIMETRICO
DISNEA
DOLOR TORACICO
VOMITOS
DIAGNOSTICO
HALLASGOS
RADIOLOGICOS
IMAGENOLOGIA
En la rx. muestra mltiples

radiolucencias en el interior
del hemitorax como
consecuencia de la herniacin
de asas.
Se puede demostrar presencia
de colon, estomago o asas
intestinales en la cavidad
torcica.
Hallazgos tomograficos
Identificacin mejor de la
estructuras herniadas.
Se
puede
observar
contenido
graso
y
presencia de estomago y
de colon en la cavidad
torcica.
HALLAZGOS DE RESONANCIA MAGNTICA
Puedeobservar
observar
Puede
herniacindel
del
herniacin
rinyyasas
asasdel
del
rin
IG,
hacia
la
IG, hacia la
cavidad
cavidad
torcica
torcica
TRATAMIENTO
Este tipo de hernia constituye una emergencia
que requiere inmediato manejo inicial e

inmediata correccin quirrgica
Manejo
Inicial
Intubacin orotraqueal
Sonda nasogstrica
vasodilatadores
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se realiza despus de estabilizar lo
mas posible el estado de metablico y

cardiorrespiratorio
Reduccin contenido, extirpacin saco(saco pleuroperitoneal), cierre

del defecto
Cierre con malla:
Colocacin de una malla permite el cierre sin tensin.
HERNIA TRAUMTICA
DEFINICION:
Tipo de hernia que ocurre en la ruptura diafragmtica, la cual se
asocia a grandes traumatismos del trax inferior o abdomen

superior
Puede haber entrada inmediata del contenido abdominal al trax
con hemorragia o signos de estrangulacin.
ETIOPATOGENIA
TRAUMA CERRADO
TRAUMA PENETRANTE
ACCIDENTES DE TRAFICO(+
FRECUENTES)
OTRAS CAUSAS:
ATROPELLAMIENTO, CAIDAS DE
ALTURA Y LAS AGRESIONES.
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
HERIDAS POR ARMA BLANCA
FISIOPATOLOGIA
Traumatismo
Aumento de presin
intrabdominal
Ruptura
-franca
- En expansin
Estomago
Epipln
Intestino
Bazo
Diafragma:
izquierdo 3:1
Derecho
Bilateral 1.14%
Sintomatologa
Obstructiva
Respiratoria
ZONAS
FRECUENTES:
Cpula
Insercin costofrnica
posterolateral
Unin musculo-tendinosa
Hernia
solucin de continuidad a nivel

del diafragma
cicatrizacin no espontanea
Agudo Crnico (aos)
migracin de las vsceras
abdominales a la cavidad pleural
FACTORES QUE IMPIDEN LA

CICATRIZACIN ESPONTANEA
Movilidad continua del

musculo
Gradiente de presin
pleuroperitoneal
(tos/esfuerzos)
Migracin visceral
EVOLUCION
Dao
14 das
Aparente
curacin
AGUDA
LATENTE
Indefinida
Inicio de
ocupacin
visceral
Manifestaci
n clnica
Pulmonar digestiva
DE
OBSTRUCCIO
N
MANIFESTACIONES CLNICAS
LATENTE
Dolor abdominal
Dificultad
respiratoria
Disfuncin
cardiaca
Molestias gastrointestinales
Dolor en cuadrante superior
izquierdo del trax
Dolor hombro izquierdo
Disnea
Disminucin de sonidos
respiratorios
AGUDA
Nauseas
Vmitos
Dolor abdominal
que no cesa
Postracin
Dificultad
respiratoria
DE
OBSTRUCCIO
16.5 Das 40 aos
N
DIAGNOSTICO
REALIZAR RADIOGRAFIA DE TORAX
SE PUEDE OBSERVAR SILUETA

DIAFRAGMATICA INCOMPLETA.
ASAS DEL INTESTINO DELGADO
LLENAS DE GAS DEL LADO
TORACICO DEL DIAFRAGMA
OBTENER
DATOS
DE
HISTORIA
CLINICA
TOMOGRAFIA
LA TC PUEDE MOSTRAR LA RUPTURA DEL

DIAFRAGMA, Y LA HERNIACION DE ESTOMAGO
DE COLON CAVIDAD TORACICA, ES EL METODO
DE DIAGNOSTICO MAS CERTERO
TRATAMIENTO GENERAL DE HERNIAS DIAFRAGMATICAS

MEDICO
OBJETIVOS
PROPICIAR EL
VACIAMIENTO
GASTRICO
INHIBIR EL ACIDO
REFLUIDO
EVITAR LOS FACTORES QUE
REDUZCAN LA PRESION DE
ESFINTER ESOFAGICO
INFERIOR O AUMENTEN LA
PRESION INTRAABDOMINAL
PROCINETICOS:
METROCLOPRAMIDA,
ALGILINATOS, SUCRALFATO
-BLOQUEACDORES H2
ANTICOLINERGICOS
ANOVULATORIOS
ANTI HISTAMINICOS
TRATAMIENTO QUIRURGICO
RESECCION DEL SACO
HERNIADO
SUTURA Y DRENAJE TORACICO SIN

ASPIRACION CONTINUA
GRACIAS POR
SU ATENCIN!!!

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HERNIAS DIAFRAGMTICAS CONGNITAS Y

PILARES PRICIPALES (ANTERIORES) Y ACCESORIOS (LATERALES)

Tringulo de Bochdalek / Hiato Costodiafragmtico

ESPEJO DE VON HELMONT

CENTRO TENDINOSO (FRNICO)

HIATOS Y FORMENES DEL DIAFRAGMA

Foramen de En el centro tendinoso,

- Ramo anterior y lateral : Espesor de las fibras

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Prevalencia: 1: 1.200 1: 12.000 nacimientos.

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OBJETIVO: Ph=7.5-7.6; Pco2=25-30cmH2O: lo que produce vasodilatacin pulmonar, reduce

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de los individuos tratados con ECMO .

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