Epidemiologa y demografa sanitaria

Bloque de epidemiologa

Tema 15
Validez de los estudios
epidemiolgicos. Sesgos
Dr. Esteve Fernndez

Qu queremos aprender?
1. Los conceptos de validez interna y externa en los
estudios epidemiolgicos
2. La aplicacin de los conceptos de validez y
fiabilidad a los estudios epidemiolgicos.
3. El concepto de sesgo o error sistemtico.
4. La diferencia entre sesgo y error aleatorio.
5. Los principales tipos de sesgos: de seleccin e
informacin (malaclasificacin).

Estructura de la sesin
1. Validez interna y externa.
2. Erros sistemtico y error aleatorio.
3. Validez y fiabilidad de los estudios epidemiolgicos.
4. Sesgos.
5. Sesgo de seleccin.
6. Sesgo de informacin.

Materiales para el aprendizaje

0. (Diapositivas de la leccin)
1. Lectura recomendada

Captulo 13 libro Pidrola Gil y captulo 4 libro

Szklo & Nieto

2. Lecturas complementarias

Artculos Aula Global

3. Seminarios n 5, 6, 7 y 8

Validez interna y externa

Validez de un estudio
Validez interna
Validez externa o generalizacin

Validez interna (validez)

Grado en el que los resultados de un estudio
son correctos para los sujetos estudiados.
Condiciones:
- ausencia de errores sistemticos
- minimizacin de errores aleatorios

Validez externa (generalizacin)

La capacidad de extrapolacin o traslacin
de los resultados del estudio a una
poblacin diferente o ms extensa que la
estudiada o a un nivel ms abstracto de
conocimiento cientfico.
Condiciones:
- representatividad estadstica
- alta validez interna

Error sistemtico y aleatorio

Tipos de errores
errores aleatorios
errores sistemticos

Ejemplo
Una persona que se nota febril ..
. se toma 5 veces seguidas la temperatura
con un termmetro digital y obtiene los
valores: 37,8 ; 38,0 ; 37,6 ; 37,5 ; 38,1
e inmediatamente
. se toma 5 veces seguidas la temperatura
con un termmetro de mercurio y obtiene los
valores: 39,0 ; 38,8 ; 38,9 ; 39,2 ; 39,1

digital

Hg.

39
Temp. media

Temp. media
38
37

Analoga de la diana: validez y reproducibilidad

vlido y
preciso

no vlido,
preciso

vlido e
impreciso

no vlido e
impreciso

Error aleatorio (azar)

Diferencia debida al azar entre la estimacin
obtenida en el estudio y el parmetro que se
pretende estudiar.
Variabilidad debida al muestreo o del
proceso de medicin.
Imprecisin de medida = dispersin aleatoria
Mayor tamao muestral mayor precisin

Error sistemtico (sesgo)

Desviacin sistemtica y no debida al azar
de la medida o de los resultados de un
estudio.

Mayor tamao muestral igual sesgo

Relacin entre el error sistemtico y el error

aleatorio con el tamao del estudio

Error

Error aleatorio
Error sistemtico

Tamao del estudio

Fuente: Rothman 2002

Validez y fiabilidad

Validez / exactitud
Grado en que unaestudio
variableproporciona
representa realmente
resultados
lo corresponden
que se supone que
representarreales
que se
con debe
los resultados
Grado de ausencia
de error sistemtico o de sesgo

[validity, accuracy]

Reproducibilidad / Fiabilidad / Precisin

un estudio
Grado en en que una
variableproporciona
tiene casi el
mismo valor
cuandocuando
se mideserepetidamente
resultados
similares
hace varias veces
Grado de ausencia
de errores aleatorios

[reliability, reproducibility]

Ante un estudio nos tenemos que

preguntar:
1) Son correctos los resultados?
2) Pueden ser atribuidos al azar?
3) Son aplicables a otros contextos?

Ante un estudio nos tenemos que

preguntar:
1) Son correctos los resultados?
2) Pueden ser atribuidos al azar?
3) Son aplicables a otros contextos?

Sesgos

Sesgo
Cualquier hecho en el diseo o
ejecucin de un estudio que hace
que los resultados del estudio de
desven o se aparten de la realidad.

[bias]

Siempre potencialmente presente

es necesario preverlo, anticiparlo
es necesario identificarlo

sesgo = distorsin sistemtica

azar = distorsin sistemtica

Clasificacin de los sesgos

sesgos de seleccin
Distorsin del efecto medido debida a los
procedimientos usados para seleccionar a los
sujetos
Los resultados obtenidos se pueden
explicar por cmo se seleccionaron los
sujetos

sesgos de informacin
Distorsin del efecto medido debida a los
procedimientos usados para obtener la informacin y
clasificar a los sujetos (exposicin y evento)
Los resultados obtenidos se pueden
explicar por cmo se clasifica los sujetos

Sesgo de seleccin

Sesgo de seleccin
Poblacin de referencia
Enfermos
Expuestos

Sanos
Expuestos

Enfermos
No expuestos

Sanos
No expuestos

La muestra
no representa
a la poblacin
diana

Muestra del estudio

Fuente: Szklo y Nieto 2000

Sesgos de seleccin
en la formacin de la base del estudio
mala definicin de la poblacin de estudio
problemas en obtencin de la muestra
uso inapropiado de pruebas diagnsticas
- sesgos en la seleccin de controles en
estudios de casos y controles
Por alteraciones en la recogida de informacin
prdidas durante el seguimiento
la ausencia de informacin condiciona la
no inclusin en el anlisis

 sesgo de autoseleccin
Smoky Atomic Test
Seguidos
(76%)

No seguidos
(24%)

4 casos
(14%)
Contactan espontneamente

(62%)
Seguidos por los investigadores
4 casos

?? casos

Fuente: Rothman 1998

 sesgo de no respuesta
Son diferenteslos participantes de los no
participantes?
La no participacin est relacionada con la
exposicin o con el desenlace estudiado?
Ej.: Encuesta de consumo de tabaco en mdicos
de un hospital
prevalencia anormalmente baja
hubo una mayor no respuesta entre los
fumadores?

 sesgo de Berkson
En muestras hospitalarias puede observarse una
asociacin espuria entre dos factores que influyen en la
probabilidad de asociacin.
Descrito en 1946 (falacia de Berkson):
asociacin inversa entre TBC y cncer de pulmn
casos: pacientes con cncer
controles: otros pacientes ingresados
Explicacin: la probabilidad de estar ingresado y tener
las dos enfermedades es ms baja que la probabilidad
de estar ingresado con slo una enfermedad

 sesgo de Neymann
(o de incidencia-prevalencia o de supervivencia)
Cuando la exposicin de inters se encuentra
asociada al pronstico, el estudio de casos
prevalentes puede producir asociaciones espurias
En estudios de prevalencia o de casos y
controles prevalentes.
Accidente Vascular
Cerebral
HTA

Ctrl

Total

No
mortal

Mortal

NO AVC

50

250

700

1000

No

80

20

900

1000

ORAVC no mortal = 0,80

OR AVC mortal = 16,10

 sesgo del trabajador sano

Cuando se compara la incidencia de
enfermedad en una poblacin seleccionada
de origen laboral con la poblacin general.

en estudios de cohortes (laborales)

Sesgo de informacin
Poblacin de referencia
Enfermos
Expuestos

Sanos
Expuestos

Enfermos
No expuestos

Sanos
No expuestos

Casos

Controles

Exp.

Los datos en la
muestra y en la
poblacin diana
difieren

No Exp.

Muestra del estudio

Fuente: Szklo y Nieto 2000

Distorsin del efecto medido debida a los

procedimientos usados para obtener la
informacin y clasificar (errores en la
medida) a los sujetos (exposicin y
evento)
Los resultados obtenidos se pueden explicar
por cmo se clasifica los sujetos

 sesgos en la medicin/identificacin
de la exposicin
- Sesgo de recuerdo o de memoria
- ej.: recuerdo consumo frmacos

cmo prevenirlo?
- verificacin respuestas
- uso de marcadores objetivos de exposicin
- uso de diseos de cohortes

- Sesgo del entrevistador u observador

Ej.: aplicacin diferente del cuestionario (caso/ctrl)
Ej.: asignacin de un diagnstico condicionado al
conocimiento de la exposicin

cmo prevenirlo?
- protocolo de encuesta
- cegamiento
- entrenamiento
- Sesgo del entrevistado o participante
(de agrado, de colaboracionismo)

- Sesgo del entrevistado

Variable dependiente (enfermedad) asignada segn
respuesta subjetiva o no validada del participante
Ej.: HTA en encuesta de salud sin examen

cmo prevenirlo?
- medida objetiva
- cuestionario validado

En los estudios epidemiolgicos,

los sesgos de informacin
conducen a la malaclasificacin*
de la exposicin o del resultado
* del ingls misclassification, se le puede llamar
error de clasificacin o clasificacin errnea

La clasificacin errnea de un
individuo, un valor, o un
atributo en una categora
diferente de la que debera ser
asignado.
La probabilidad de
malaclasificacin puede ser la
misma en todos los grupos de
estudio (malaclasificacin no
diferencial) o puede variar entre
grupos (malaclasificacin
diferencial).

En qu estudios puede haber

malaclasificacin?

Cohortes
Casos y controles

Exposicin

Desenlace

xxx

Malaclasificacin no diferencial
Ocurre cuando el grado de error en la clasificacin
de la exposicin no depende del desenlace (ser
caso o control)
SIN
MALACLASIFICACIN

casos

controles

Expuestos

50

20

No expuestos

50

80

OR=4

MALACLASIFICACIN
de la exposicin del 30% en cada grupo

Casos
50 - 15=35
50 + 15=65
casos

Controles
20 - 6=14
80 + 6=86
controles

Expuestos

35
50

14
20

No expuestos

65
50

86
80

OR=3,3

La malaclasificacin no diferencial tiene a

sesgar la asociacin hacia la hiptesis nula

La malaclasificacin puede ocurrir en los dos

sentidos:
de Exp a noExp
de noExp a Exp

La malaclasificacin se puede estudiar en

trminos de correcta clasificacin
de los expuestos (sensibilidad)
de los no expuestos (especificidad)

SENSIBILIDAD: Capacidad de una prueba de identificar correctamente

aquellos que tienen la caracterstica o enfermedad de
inters.
ESPECIFICIDAD: Capacidad de la prueba de identificar correctamente
aquellos que NO tienen la caracterstica o
enfermedad de inters.

La malaclasificacin se puede estudiar en trminos de

correcta clasificacin
de los expuestos (sensibilidad)
de los no expuestos (especificidad)

Habr malaclasificacin no diferencial cuando la S y

la E de la clasificacin de la exposicin sea la misma
para casos y controles, pero <100%
Gold Standard (lo verdadero)
+
Nuestra realidad, +
lo que observamos
-

Efecto de la MALACLASIFICACIN NO DIFERENCIAL en la OR

Sensibilidad=0.90 y Especificidad=0.80
OR
casos
Distribucin
verdadera

Exp No Exp
50

No expuestos

Exp No Exp

50

Distribucin observada
en el estudio
45 10
Expuestos
40

S=0.9 E=0.8

verdadera

controles

20
casos
55

OR = 4,0

80

ctroles OR malclasif.
18

16

34
OR = 2,4

45

64

S=0.9 E=0.8

66

Malaclasificacin diferencial
Ocurre cuando el grado de error en la
clasificacin de la exposicin depende del
desenlace (ser caso o control)
La malaclasificacin diferencial puede sesgar
la asociacin en cualquier direccin
Habr malaclasificacin diferencial
cuando la S y la E de la clasificacin de
la exposicin sean diferentes para los
casos y los controles

Efecto de la MALACLASIFICACIN DIFERENCIAL en la OR

Sensibilidad=0.96 en EXP y 0.70 en NO EXP; Especificidad=1.0

casos
Distribucin
verdadera

Exp No Exp

50

Distribucin observada
en el estudio
48
0
Expuestos
No expuestos

controles

Exp No Exp
50

50

S=0.96 E=1.0

OR
verdadera

20

50/50 = 4,0
20/80

80

OR malclasif.
48

14

52

14

80

86

S=0.70 E=1.0

48/52 = 5,7
14/86

Regresin a la media
Fenmeno por el cual una variable con un valor
extremo tiende a tener valores ms cercanos a los
valores centrales de su distribucin en sucesivas
mediciones
Ej.: en evaluacin de intervenciones en individuos
con parmetros anormalmente altos
(hipercolesterolemia) necesario un grupo control,
realizar varias mediciones

Sesgo o falacia ecolgica

Recordatorio

Cuando se hacen inferencias a nivel individual a partir de

informacin procedente del nivel ecolgico,
debido a que existe heterogeneidad en la exposicin y los
efectos entre los individuos que forman el grupo.

R2=0,97

Tasa de suicidio

30

15

0
0

0,5
1
% de protestantes

Tasa Suicidio
Prot.

Catl.

SESGO
Siempre potencialmente presente
es necesario preverlo, anticiparlo
diseo y ejecucin del estudio
es necesario identificarlo
anlisis del estudio
A veces se puede controlar
anlisis del estudio

Recapitulacin
1. Validez interna y externa
Validez interna
Grado en el que los resultados de un estudio son
correctos para los sujetos estudiados.
Validez externa
La capacidad de extrapolacin o traslacin de los
resultados del estudio a una poblacin diferente.

Recapitulacin

Error aleatorio (azar)

Diferencia debida al azar
entre la estimacin
obtenida en el estudio y el
parmetro que se pretende
estudiar.

Error

2. Error aleatorio y sistemtico

Error
aleatorio

Error sistemtico

Tamao del estudio

Error sistemtico (sesgo)

Desviacin sistemtica y no debida al azar de
la medida o de los resultados de un estudio.

Recapitulacin
3. Validez y fiabilidad
Validez
Grado de ausencia de error sistemtico o
de sesgo
Fiabilidad
Grado de ausencia de errores aleatorios

Recapitulacin
4. Sesgos
Cualquier hecho en el diseo o ejecucin de un estudio
que hace que los resultados del estudio de desven o
se aparten de la realidad.
Sesgos de
seleccin

Distorsin del efecto medido debida a los

procedimientos usados para seleccionar a
los sujetos.

Sesgos de
informacin

Distorsin del efecto medido debida a los

procedimientos usados para obtener la
informacin y clasificar a los sujetos.

Recapitulacin
5. Sesgo de seleccin
autoseleccin
no respuesta
Berkson
Neymann
trabajador sano

Poblacin de referencia
Enfermos
Expuestos

Sanos
Expuestos

Enfermos
No expuestos

Sanos
No expuestos

La muestra
no representa
a la poblacin
diana
Muestra del estudio

Recapitulacin
6. Sesgo de informacin
Sesgo debido a errores de
medicin de la exposicin
recuerdo
entrevistador
entrevistado
Sesgo por regresin a la media
Falacia ecolgica

Malaclasificacin
no diferencial
diferencial

Epidemiologa y demografa sanitaria

Bloque de epidemiologa

Tema 15
Validez de los estudios
epidemiolgicos. Sesgos
Dr. Esteve Fernndez