Este documento resume la clasificación de Gustilo para fracturas abiertas y su tratamiento. Describe las generalidades de las fracturas abiertas, la clasificación de Gustilo, el tratamiento quirúrgico incluyendo desbridamiento, irrigación, estabilización de fracturas, cierre de heridas y antibióticos. También discute las complicaciones agudas y tardías y criterios para amputación.
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Descripción original:
revision historica de las clasificaciones de las fracturas abiertas
Este documento resume la clasificación de Gustilo para fracturas abiertas y su tratamiento. Describe las generalidades de las fracturas abiertas, la clasificación de Gustilo, el tratamiento quirúrgico incluyendo desbridamiento, irrigación, estabilización de fracturas, cierre de heridas y antibióticos. También discute las complicaciones agudas y tardías y criterios para amputación.
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Repblica Bolivariana de Venezuela
Instituto Venezolano de los Seguros
Sociales Hospital Docente-Asistencial Dr. Ral Leoni Otero Servicio de Traumatologa y Ortopedia
REVISIN DE LA CLASIFICACIN GUSTILO Y COL. PARA FRACTURAS ABIERTAS
DEFINICIN Solucin de continuidad del tejido seo provocada por una violencia traumtica de mediana o alta energa, en la cual el foco de fractura se pone en contacto con el exterior.
GENERALIDADES El 40% de los pacientes son pacientes politraumatizados. Son producidas por alta energa (accidentes de transito). Son frecuentemente contaminadas y potencialmente infectadas. Son una emergencia. Revista espaola de ciruga ortopdica y traumatologa,ISSN1888-4415,Vol. 54, N. 6, 2012,pgs.399-410
CLASIFICACIN CLASIFICACIN 1976 1976--1984 1984
RAMN RAMNB. B.GUSTILO GUSTILO
La primera clasificacion moderna fue realizada
por Cauchoix y Duparc en 1964 manteniendose hasta los 80.
El sistema de clasificacin de Cauchoix y Duparc fue seguido por otros autores como Allgower y Anderson en 1971 y fue precursora de la clasificacin de Gustilo y Anderson de 1976
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24 a 72 hs III b y III c
3 a 7 dias 7 a 21 dias Hasta la mejoria del muon
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POR TIEMPO Y LUGAR DEL ACCIDENTE
Recientes o no contaminadas <
de 6 horas sin dao importante de partes blandas de adentro hacia afuera en lugares limpios
Tardas o contaminadas >
de 6 horas gran dao de partes blandas. de afuera hacia adentro en lugares sucios
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TRATAMIENTO Conservacin de la vida Conservar el miembro lesionado Prevenir y erradicar la infeccin Preservacin o restauracin de la funcin del miembro
MANEJO DE FRACTURAS ABIERTAS
EVALUACIN CLNICA Examen Fsico: Valoracin del paciente: principios ATLS
Valoracin de lesiones en cabeza, trax, abdomen, pelvis y
columna
Identificar lesiones en extremidades e inmovilizar
Evaluar lesin Vascular y Neurolgica
Piel: Describir la lesin y examinar la extremidad en toda su
circunferencia: signos de tatuaje (Heridas por arma de fuego) o de las llantas, flictenas, cubrirla con compresa estril y no destapar
Signos de Sndrome Compartimental
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EVALUACIN RADIOLGICA
Siempre debe incluir 2 proyecciiones: AP y
Lateral
La Rx de abarcar la totalidad del Hueso
estudiado
En las zonas metafisiarias ei epifisarias
puede ser de interes completar con Rx Oblicuas
TRATAMIENTO PREVENCIN DE LA INFECCIN a) Todas las fracturas abiertas sern tratadas como una urgencia b) Tratamiento antibitico se debe iniciar tan pronto como sea posible c) El desbridamiento de la herida y los desbridamientos repetitivos se realizarn tantas veces como sea necesario d) Se debe estabilizar la fractura e) El cierre definitivo de la herida se realiza dentro de la primera semana tras el traumatismo Revista espaola de ciruga ortopdica y traumatologa,ISSN1888-4415,Vol. 54, N. 6, 2012,pgs.399-410
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ATB
DE LAS FRACTURAS ABIERTAS
ATB reducen la incidencia de la infeccin
El riesgo de infeccin es directamente proporcional
al traumatismo
La mayora de las infecciones son causadas por
patgenos adquiridos en el centro hospitalario
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ANTIBITICOTERAPIA
Grados I : cefalosporinas de primera
generacin (Cefazolina: 1 g IV cada 8 horas)
Grado II y III: cefalosporina de primera
generacin + Aminoglucsidos (gentamicina 240mg OD)
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Lesiones en granjas o lugares contaminados
Penicilina Cristalina: 4 millones de unidades IV cada 4 horas. Si el paciente es alrgico se utiliza clindamicina 600mg cada 8 Hrs y un Aminoglucsido.
La duracin de la terapia antibitica depende del
grado de severidad de la fractura en grado I 24-48 horas, en grado II 48-72 horas y en grado III cinco a siete das con progresin satisfactoria. Hasta 21 das en espera de cultivo negativo.
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PROFILAXIS ANTITETNICA
Toxoide tetnico 0,5 ml VIM stat
Inmunoglobulina VIM stat (75 U < 5, 125 U
5-10 y 250 U >10)
Recordar que el hecho de haber presentado
ttanos no genera inmunidad
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IRRIGACIN Y DESBRIDAMIENTO
El desbridamiento se basa en la valoracin
clnica de la necrosis, por ende los tejidos desvitalizados incluyendo el hueso deben ser desbridados.
Lavado y desbridamiento URGENTES
(primeras 6 horas) debe realizarse en el quirfano con la mayor asepsia posible, y estabilizacin de la fractura
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TRATAMIENTO QUIRRGICO
DESBRIDAMIENTO POR PLANOS
Piel y TCSC: primero se debe ampliar la herida en
forma longitudinal sobre todo si la fractura es por alta energia.
Se resecan los bordes de la herida hasta que haya
sangrado sub-drmico apropiado. Si hay duda, dejar el tejido que cubra estructuras vitales y desbridar en un segundo tiempo (24-48 horas)
Msculo: evaluar las cuatro C, contractilidad,
capacidad de sangrado, color y consistencia. Incidir la fascia en forma longitudinal de forma profilactica. Revisar en 24-48 horas si hay dudas Revista espaola de ciruga ortopdica y traumatologa,ISSN1888-4415,Vol. 54, N. 6, 2012,pgs.399-410
Hueso: remover todos los fragmentos
sueltos o desvitalizados. Cuidado con fragmentos estructurales.
Tendones: no desbridar
En caso de quedar espacios muertos colocar
cadenas de polimetilmetacrilato (PMMA) mas ATB Revista espaola de ciruga ortopdica y traumatologa,ISSN1888-4415,Vol. 54, N. 6, 2012,pgs.399-410
CIERRE DE LA HERIDA
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IRRIGACIN Lavado con SSN (el uso de antispticos y antibiticos combinados no ha sido mejor que el uso de la SSN sola) Deben extraerse los cuerpos extraos La cantidad se establece de la siguiente forma: Grado I: mnimo 3 litros + cura tpica +povidona yodada Grado II: 6 Litros Grado III: 9 Litros
ESTABILIZAR FRACTURA El vendaje enyesado o ferulizacon son metodos adecuados para el trasporte al Hospital Fijacin externa o interna (segn fractura) Fijacin externa
Fracturas
grado III con grave fragmentacin o prdida de
hueso en metfisis o difisis
Reduccin abierta y fijacin interna
Fracturas
metafisarias expuestas, usando tornillos y placas
interfragmentarias. Fracturas diafisarias reductibles anatmicamente , en lesiones grado I o II.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
TRATAMIENTO QUIRRGICO Fijacin combinada Interna
mnima con tutor externo en fracturas
conminutas grado III, en que se usan tornillos compresivos para mejorar estabilidad. Injerto seo diferido.
Enclavado endomedular En
las primeras seis horas usado como tratamiento
definitivo. Posterior a las seis horas, No usadas como tratamiento primario. Pueden usarse secundariamente si no hay infeccin, entre los 14 a 21 das postrauma. Preferiblemente no fresados.
AMPUTACIN
Se observan en fracturas IIIC
El ndice oscila entre 25 al 90% dependiendo
de la localizacin del vaso lesionado
La fractura abierta de tibia con lesin
vascular es la que tiene peor pronostico
CRITERIOS DE AMPUTACIN Mess (Mangled extremity severity Escala de gravedad de un miembro lesionado score)
LESION SEA / PARTES BLANDAS.
Baja energa (herida de bala)1
Energa meda (fr. Abierta, mltiple).....2 Alta energa (aplastamiento)....3 Muy alta energa..4
ISQUEMIA DEL MIEMBRO.
Pulso reducido / ausente, con perfusin.1 Pulso ausente, relleno capilar disminuido...2 Extremidad con frialdad, parlisis, insensible...3 * doble valor. SHOCK.
COMPLICACIONES Inmediatas Embolia grasa Sndrome compartimental Sndrome de aplastamiento Seccin del paquete vsculo-nervioso principal Dao tendinoso-muscular
