Sepsis y shock

sptico

Dra . Maribel Adames P

Mdico Interno
HEAS

Sepsis y shock sptico

Definiendo Sepsis

SIRS

SEPSI
S

Sepsi
s
Sever
a

Shock
Sptic
o

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for

management of severe sepsis and septic shock: 2008, critical
medical care 2008.

Definiendo Sepsis
Sndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica (SIRS)
Dos o ms de los
siguientes criterios:

1. Temperatura >38.3C
o <36C
2. Fc >90 lat/min
3. Fr >20 resp/min o
PaCO2 <32 mmHg
4. GB >12,000
cells/mm3, <4000
cells/mm3, o >10 %
bandas o formas
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for
celulares
inmaduras.
management of severe sepsis and septic
shock: 2008,
critical
medical care 2008.

Definiendo Sepsis
SEPSIS
Sndrome clnico que asocia una respuesta inflamatoria sistmica
exacerbada a un foco infeccioso
Dos o ms de los criterios de
SIRS con un foco infeccioso
confirmado o sospechado

1. Temperatura >38.3C o <36C

2. Fc >90 lat/min
3. Fr >20 resp/min o PaCO2 <32
mmHg
4. GB >12,000 cells/mm3, <4000
cells/mm3, o >10 % bandas o
formas celulares inmaduras.

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for

management of severe sepsis and septic shock: 2008, critical
medical care 2008.

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for

management of severe sepsis and septic shock: 2008, critical
medical care 2008.
Leucos > 12000/mm3 < 4000/mm3.
> 10% de clulas inmaduras ( bandas ).
PCR >= 2de del valor normal.
Procalcitonina >= 2de del valor normal.

Temperatura >38c <36c.

Fc > 90/min.
Fr > 20/min.
Estado mental alterado o balance + >=
20ml/kg/24horas.
Hiperglicemia > 140mg/dl.

VARIABLES
INFLAMATORIA
S
VARIABLES
GENERALES:

DEFINICIONES

Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for

management of severe sepsis and septic shock: 2008, critical

VARIABLES DE
DISFUNCION
ORGANICA

PaO2/Fio2 < 300.

Oliguria por al menos 2 horas a pesar de
fuidoterapia.
Cr > 0.5mg/dl.
INR>1.5 o ptt > 60 seg.
Plaquetas < 100000
Bilirrubina total > 4mg/dl.

VARIABLES
HEMODINAMIC
AS

Pas < 90mmhg.

PAM<= 70mmhg.
Disminucin de la Pas >= 40mmhg del
basal medido.

VARIABLES DE
PERFUSION
TISULAR

Hiperlactacidemia >= 1mmol/l o 32mg/dl.

Disminucin del llenado capilar.

DEFINICIONES

Definiendo Sepsis
SEPSIS SEVERA
Sepsis + al menos 1
signo de
hipoperfusin o
disfuncin orgnica

1. reas de piel moteada

2. Llenado capilar 3 seg
3. Gasto urinario <0,5 mL/Kg al menos
una hora o terapia de reemplazo renal.*
4. Lactato >2 mmol/L
5. Cambios abruptos en el estado mental
6. Electroencefalograma (EEG) anormal
7. Trombocitopenia <100,000 plq/mL
8. Coagulacin Intravascular diseminada
9. Lesin pulmonar aguda (ALI) o
sndrome de distrs respiratorio(ARDS)
10. Disfuncin cardaca por
ecocardiografa o medicin directa del
ndice cardaco

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management of severe sepsis and septic shock: 2008, critical
medical care 2008.

Definiendo Sepsis
SHOCK SPTICO
Sepsis Severa + uno o ambos
criterios a continuacin:

1. Presin Arterial Media (PAM)

<60 mmHg (o <80 mmHg si el
paciente es hipertenso) a
pesar de la resucitacin con
lquidos.*
2. Manetener PAM >60 mmHg (o
>80 mmHg si es hipertenso)
requiere dopamina >5 mcg/kg
por min, noradrenalina <0.25
mcg/kg por min, or adrenalina
<0.25 mcg/kg por min a pesar
de la adecuada resucitacin
con lquidos.

*Infusin de 20 a 30 mL/Kg de coloide, 40 a 60 mL/Kg de SSN. PCWP 12 a 20 mmHg. PVC : 8 a 12 mmHg.

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En resumen
Hipotensin inducida por sepsis: PAS <90 mmHg
o PAM < 70 mmHg o PAS < 40 mmHg con respecto a
la basal o menor de dos desviaciones estandar para la
edad en ausencia de otras causas de hipotensin.
Hipoperfusin inducida por sepsis: hipotensin
inducida por sepsis, lactato elevado o oliguria.
Shock sptico: hipotensin inducida por sepsis
persistente a pesar de la adecuada reanimacin con
lquidos.

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medical care 2008.

EPIDEMIOLOGA

Variable
Incidencia

Patgenos
Severidad de la
Enfermedad
Mortalidad

Datos Relevantes
1970 164,000 casos en
USA
2000 650,000 casos
65 aos 60 % casos
Afro-americanos
Invierno
Gram positivos
Sepsis Severa 26 a 44 %
de mortalidad
20 a 50 %

Primeros
6 meses response
systemic
infammatory

Neviere R. Sepsis and the

syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. Up-to-date. Apr
2012. Last update: May 2, 2012.

ETIOLOGIA

Mandell, Robert S Munford, section E, pags 987-1005, Sepsis.

Fisiopatologa

Neviere R. Sepsis and the systemic infammatory response

syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. Up-to-date.
Apr 2012. Last update: May 2, 2012.

Respuestalocal
local
Respuesta

Respuesta
Respuestalocal
local

proinflamatoria
proinflamatoria

AGRESIN
AINICIAL
GR
E SI
INIC N
IAL

antiinflamatoria
antiinflamatoria

Mediadores
antiinflamatorios

Mediadores
proinflamatorios

RESPUESTA SISTMICA

SIRS

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Apr 2012. Last update: May 2, 2012.

Respuestanormal
normal aa lala
Respuesta
Infeccin:
Infeccin:

- Proceso inflamatorio: controlado y localizado

- Proceso inflamatorio: controlado y localizado
- Generacin simultnea de mediadores
- Generacin simultnea de mediadores
proinflamatorios y antiinflamatorios
proinflamatorios y antiinflamatorios
- Activacin de fagocitos circulantes y fijos
- Activacin de fagocitos circulantes y fijos
- Reparacin de tejidos injuriados
- Reparacin de tejidos injuriados

Finalidad de
de lalarespuesta:
respuesta:
Finalidad
- Destruccin de microorganismos circulantes
- Destruccin de microorganismos circulantes
- Preparacin del endotelio para que permita la
- Preparacin del endotelio para que permita la
migracin de neutrfilos hacia los tejidos
migracin de neutrfilos hacia los tejidos
- Limitar prdidas hemticas
- Limitar prdidas hemticas
- Repara lesiones tisulares
- Repara lesiones tisulares

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syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis. Up-to-date.
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RespuestaaalalaInfeccin
Infeccinen
enlala
Respuesta
sepsis:
sepsis:
- Respuesta inflamatoria sistmica que compromete tejidos
- Respuesta inflamatoria sistmica que compromete tejidos

normales alejados del sitio de la infeccin (injuria tisular)

normales alejados del sitio de la infeccin (injuria tisular)
- Falla la regulacin de la respuesta inflamatoria normal:
- Falla la regulacin de la respuesta inflamatoria normal:
liberacin masiva y no controlada de mediadores
liberacin masiva y no controlada de mediadores
proinflamatorios y antiinflamatorios
proinflamatorios y antiinflamatorios

Consecuenciasde
delala
Consecuencias
respuesta:
respuesta:
- Destruccin de grmenes
- Destruccin de grmenes
- Lesin endotelial
- Lesin endotelial
Neviere R. Sepsis
and the
systemic
infammatory response
- Lesin
directa
tisular
- Lesin
directa tisular
syndrome: Definitions,
epidemiology,
and prognosis. Up-to-date.
Apr 2012. Last update: May 2, 2012.

LESIN ENDOTELIAL
RLO, TNF, IL-1,
RLO, TNF, IL-1,
Proteasas
Proteasas

E- selectina

PMN

-Alt PERMEABILIDAD
-Alt PERMEABILIDAD
-MICROTROMBOSIS
-MICROTROMBOSIS
-Alt TONO VASCULAR
-Alt TONO VASCULAR

CITOQUINAS
BRADIQUININAS
PAF

NO

VASODILATACI
NVASODILATACI
N

HIPERCOAGULABILIDAD
HIPERCOAGULABILIDAD
HIPOFIBRINLISIS
HIPOFIBRINLISIS

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Consecuenciasde
dela
lalesin
lesin
Consecuencias
endotelial
Ruptura endotelial:
endotelial
Permeabilidad

Prdida de lquidos IV

Vasodilatacin descontrolada:
Resistencias vasculares

Hipotensin

Hipercoagulabilidad ms hipofibrinlisis:
Microtrombosis

No perfusin tisular

HIPOXIA TISULAR
SvO2 y ACIDOSIS LCTICA
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DIAGNSTICO INICIAL
Encontrar foco infeccioso
en primeras 6 h.
Historia clnica y examen
fsico dirigidos
Prioridad es la
resucitacin inicial.

Sepsis y shock sptico

Mane
jo

RESUCITACIN INICIAL
Evidencia
1C

PVC 8-12 mm
Hg

Metas de Resucitacin

Gasto Urinario
0,5 mL/Kg/hr

SVO2 70 % o
Venosa mixta
65%

PAM 65 mm
Hg

Algoritmo de manejo de shock

sptico en embarazo.

DIAGNSTICO
Obtener cultivos apropiados antes de
iniciar antibiticos si esto no retrasa
significativamente la administracin
de los antimicrobianos
Evidencia 1C

DIAGNSTICO
Realizar estudios de imagen lo ms
pronto posible para confirmar o
descartar cualquier fuente de
infeccin, si es seguro hacerlo.
Evidencia 1C

ANTIBIOTICOTERAPIA
Comenzar antibiticos IV tan pronto
como sea posible y siempre en la
primera hora de reconocer una sepsis
severa y shock sptico.
Evidencia 1D y 1B

Amplio espectro: uno o ms agentes

activos contra bacterias/hongos y con
buena penetracin al foco infeccioso
Evidencia 1B

ANTIBIOTICOTERAPIA
Revaluar el rgimen antimicrobiano
diariamente para optimizar la
eficacia, prevenir la resistencia,
evitar toxicidad y minimizar costos.
Evidencia 1C

o Considerar terapia combinada en

infeccin por pseudomona
o Evidencia 2D

ANTIBIOTICOTERAPIA
o Considerar terapia emprica
combinada en pacientes
neutropnicos
o Evidencia 2D

o Terapia combinada 3-5 das y

disminucin gradual de la dosis
siguiendo susceptibilidades
o Evidencia 2D

ANTIBIOTICOTERAPIA
Duracin de la terapia tpicamente
limitado a 7-10 das, ms tiempo si la
respuesta es lenta, foco infeccioso no
drenable o dficit inmunolgico
Evidencia 1D

Detener terapia antimicrobiana si no

se encuentra causa infecciosa.
Evidencia 1D

CONTROL DE LA FUENTE
INFECCIOSA
Un sitio anatmico especfico de
infeccin debe ser establecido lo ms
pronto posible y en las primeras 6 horas
de inicio.
Evidencia 1C y 1D

Implementar medidas de control de la

fuente tan pronto como sea posible
luego de una reanimacin inicial exitosa.
Evidencia 1C

CONTROL DE LA FUENTE
INFECCIOSA
Evaluacin formal del
paciente para un foco
de infeccin para
establecer medidas de
control.
Evidencia 1C

CONTROL DE LA FUENTE
INFECCIOSA
Elegir la medida de control con la
mxima eficacia y la mnima
alteracin fisiolgica.
Evidencia 1 D

Remover un dispositivo de acceso IV

si est potencialmente infectado.
Evidencia 1C

Restitucin de Lquidos
Usar cristaloides o coloides
Evidencia 1B

PVC 8 mm Hg (12 mm Hg si tiene

ventilacin mecnica)
Evidencia 1C

Usar tcnicas para administrar fuidos

mientas est asociada a mejora
hemodinmica.
Evidencia 1D

Restitucin de Lquidos
Administrar 1 L de cristaloides o 300500 mL de coloides por 30 mins.
Aumentar la velocidad de infusin si se
sospecha de hipoperfusin por sepsis.
Evidencia 1D

La velocidad de infusin debe reducirse

si la presin de llenado cardaco
aumenta sin mejora hemodinmica
Evidencia 1D

VASOPRESORES
Mantener PAM 65 mm Hg
Evidencia 1C

Noradrenalina y dopamina por va central son

los vasopresores iniciales de eleccin
Evidencia 1C

o Adrenalina, fenilefrina o vasopresina no

deberan ser administrados en el shock sptico
o Evidencia 2C

VASOPRESORES
o Usar adrenalina como agente de primera eleccin
en shock sptico cuando la PA no ha respondido
adecuadamente con DA o NA.
o Evidencia 2B

No usar bajas dosis de DA para proteccin renal

Evidencia 1 A

En pacientes que requieren vasopresores se deber

insertar una lnea arterial tan pronto como sea
posible
Evidencia 1D

TERAPIA CON INOTRPICOS

Usar dobutamina en pacientes con
disfuncin miocrdica
Evidencia 1C

No incrementar el ndice cardaco a

niveles supranormales.
Evidencia 1B

USO DE CORTICOIDES
o Considerar hidrocortisona IV para adultos
con shock sptico cuando la hipotensin
responde pobremente a la resucitacin
adecuada con lquidos y vasopresores
o Evidencia 2C

o Prueba de estimulacin con ACTH no se

recomienda para identificar pacientes que
deban recibir hidrocortisona.
o Evidencia 2B

USO DE CORTICOIDES
o Se prefiere Hidrocortisona a dexametasona
o Evidencia 2B

o Fludocortisona (50 ug VO x da) puede ser

incluido como alternativa a hidrocortisona
o Evidencia 2C

o Pueden retirarse los corticoides una vez que

los vasopresores dejen de requerirse.
o Evidencia 2D

USO DE CORTICOIDES
Hidrocortisona <300 mg/da
Evidencia 1 A

No usar corticoides para tratar sepsis

en ausencia de shock a menos que el
paciente presente causa previa para
hacerlo.
Evidencia 1D

Protena C activada
recombinante humana
Los pacientes adulto con sepsis
severa y bajo riesgo de muerte no
deberan recibirlo
Evidencia 1 A

o Considerar esta terapia en adultos

con disfuncin orgnica y alto riesgo
de muerte por sepsis, si no hay
contraindicaciones
o Evidencia 2B y 2C

PRODUCTOS SANGUNEOS
Administrar GRE cuando la Hb <7,0 g/dL
(<70 g/L) para lograr 7,0-9,0 g/dL en
adultos.
Evidencia 1B

No usar eritropoyetina para tratar anemia

relacionada a sepsis. Slo se usar por
otras razones.
Evidencia 1B

No usar terapia antitrombina

Evidencia 1B

PRODUCTOS SANGUNEOS
o No dar PFC para corregir anomalas de la
coagulacin a menos que est sangrando o se le
realizarn procedimientos.
o Evidencia 2D

o Administrar plaquetas cuando:

1. <5000/mm3 aunque no est sangrando
2. 5000-30 000 y exista sangrado significativo
3. Conteo plaquetario 50 000 slo para ciruga o
procedimientos invasivos
o Evidencia 2D

VENTILACIN MECNICA
Volumen corriente de 6 mL/Kg del peso
ideal en pacientes con ALI/ARDS.
Evidencia 1B

Alcanzar un lmite superior de Presin

meseta 30 cm H20
Evidencia 1C

Incrementar PaCO2 de ser necesario

para minimizar la presin meseta y VT
Evidencia 1C

VENTILACIN MECNICA
Colocar PEEP para evitar el colapso
pulmonar al final de la expiracin.
Evidencia 1C

Mantener pacientes en ventilacin

mecnica con respaldo a 45 a
menos que est contraidicado y
entre 30 a 45.
Evidencia 1B y 2C

VENTILACIN MECNICA
o Considerar usar la posicin prona para
ARDS si se requieren mejorar niveles de
FiO2 o presin meseta, a menos que
represente un riesgo.
o Evidencia 2C

o Ventilacin no invasiva puede

considerarse en la minora de pacientes
con ALI/ARDS con falla respiratoria
hipoxmica leve a moderada.
o Evidencia 2B

VENTILACIN MECNICA
Usar un protocolo de destete de la ventilacin y
respiraciones espontneas regularmente para
evaluar la posibilidad de descontinuar la VM.
1. Baja presin soporte con presin positiva
continua a 5 cm H2O o barra en T.
2. Estar despierto, hemodinmicamente estable
sin vasopresores, no condiciones
potencialmente serias, baja presin
ventilatoria. Bajo FiO2.
Evidencia 1 A

VENTILACIN MECNICA
No usar catter de arteria pulmonar
para monitorear rutinariamente
pacientes con ALI/ARDS
Evidencia 1 A

Usar estrategia conservadora de

fuidos para pacientes con ALI
establecido que no tienen
hipoperfusin.
Evidencia 1C

SEDACIN y ANALGESIA
Usar protocolos de sedacin para una
meta de sedacin en pacientes crticos
con ventilacin mecnica.
Evidencia 1B

Usar bolos intermitentes de sedacin o

infusin continua de manera escalonada
con interrupcin diariamente para
producir despertar. Titular de ser
necesario.
Evidencia 1 B

Bloqueo Neuromuscular
Evitar bloqueadores
neuromusculares de ser posible.
Monitorear respuesta si se mantiene
infusin continua.
Evidencia 1B

CONTROL GLUCMICO
Usar insulina IV para controlar
hiperglucemia en pacientes con
sepsis severa seguido de
estabilizacin en UCI.
Evidencia 1 B

CONTROL GLUCMICO
Pacientes crticamente enfermos con hiperglucemia
persistente deberan iniciar tratamiento para
mantener valores por debajo de 180 mg/dL.
Una vez iniciada la insulina IV el rango de glucosa
debe ser 140-180 mg/dL en la mayora de los
pacientes.
Evidencia Grado A

Valores 110-140 mg/dL apropiado para pacientes

seleccionados
Evidencia Grado C

CONTROL GLUCMICO
Proveer una fuente de glucosa y
monitoreo de sus niveles cada 1-2 hrs (4
hrs si est estable) en pacientes que
reciben insulina IV.
Evidencia 1 C

Interpretar con precaucin niveles bajos

de glucosa dependiendo de la tcnica
empleada ya que puede sobrestimar los
valores arteriales o plasmticos
Evidencia 1 B

REEMPLAZO RENAL
o Hemodilisis intermitente y
hemofiltracin veno-venosa continua
son considerados equivalentes
o Evidencia 2B

o CCVH ofrece fcil manejo en

pacientes hemodinmicamente
inestables
o Evidencia 2D

TERAPIA CON BICARBONATO

No usar bicarbonato con el propsito
de mejorar hemodinamia o reducir
dosis de vasopresores cuando se
trata una lactacidemia causada por
hipoperfusin con pH 7,15
Evidencia 1B

PROFILAXIS PARA TVP

Usar heparina no fraccionada (HNF) o
de bajo peso molecular (HBPM) a
menos que est contraindicada
Evidencia 1 A

Usar medidas mecnicas profilcticas

cuando la heparina est
contraindicada
Evidencia 1 A

PROFILAXIS PARA TVP

o Usar una combinacin de terapia
farmacolgica y mecnica para
pacientes quienes estn con muy
alto riesgo de TVP
Evidencia 2C

En pacientes con muy alto riesgo,

HBPM debera utilizarse en lugar de
HNF.
Evidencia 2C

PROFILAXIS LCERAS DE ESTRS

Usar antagonistas H2 o inhibidor de
bomba de protones.
Evidencia 1 A y 1 B

LIMITACIN DEL SOPORTE

Discutir planes de cuidado avanzado
con el paciente y sus familiares.
Describir los resultados y
expectativas realistas.
Evidencia 1 D

BIBLIOGRAFA
Neviere R. Sepsis and the systemic
infammatory response syndrome:
Definitions,
epidemiology,
and
prognosis. Up-to-date. Apr 2012. Last
update: May 2, 2012.