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    IMA ST No Elevado

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    Este documento trata sobre el Síndrome Isquémico Coronario Agudo sin elevación del ST (SICA STNE). Define el SICA STNE, describe sus causas, presentación clínica, diagnóstico, estrategias de manejo e incluye información sobre terapia antiisquémica y antiplaquetaria.

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    IMA ST No Elevado

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    Este documento trata sobre el Síndrome Isquémico Coronario Agudo sin elevación del ST (SICA STNE). Define el SICA STNE, describe sus causas, presentación clínica, diagnóstico, estrategias de manejo e incluye información sobre terapia antiisquémica y antiplaquetaria.

    Descripción original:

    ima st no elevado

    Título original

    5. IMA ST no elevado

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    Sndrome Isqumico

    Coronario Agudo sin


    elevacin del ST (IMA
    STNE)

    Dra. Carolina Pimentel


    Medico Asistente HNAL
    2015

    DEFINICION

    El SICA se produce por la erosin o


    rotura de una placa de ateroma,
    dando lugar a la formacin de un
    trombo intra coronario, provocando
    as la aparicin de una angina
    inestable, infarto agudo de miocardio
    o muerte sbita.

    ENFERMEDAD
    CORONARIA

    Isquemia silente
    Angina Estable
    Angina Inestable
    Infarto de Miocardio
    Insuficiencia Cardiaca
    Muerte sbita

    Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.
    European Heart Journal 2007; 28,1598-1660

    SINDROME CORONARIO
    AGUDO
    SICA
    ACS has evolved as a
    useful
    operational
    term that refers to a
    spectrum of conditions
    compatible with acute
    myocardial
    ischemia
    and/or infarction that
    are usually due to an
    abrupt reduction in
    coronary blood flow

    Aterosclerosis: Proceso progresivo


    y generalizado
    Angina
    inestable
    Infarto de
    miocardio

    Aterosclerosis

    Angina estable
    Claudicacin intermitente

    Trombosis

    SICA

    ACV
    isqumico/TIA
    Isquemia critica
    en piernas
    Muerte
    cardiovascular

    Presentacin

    Disconfort torcico/Angina

    Trabajo Dx

    Sindrome coronario

    Sin Elevacin ST

    ECG

    Elevacin de ST

    SICA STNE
    Biomarcador
    (-)
    cardiaco
    Dx Final

    Angina
    Inestable

    (+)

    (+)

    IMA STE
    IMASTNE
    Infarto de miocardio
    IMA NO Q

    IMA Q

    Libby P. Circulation 2001;104:365, Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E, Lancet 2001; 358:1533-1538; Davies MJ. Heart
    2000; 83:361-366.
    Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157, Figure 1. Reprinted with permission.

    CAUSAS

    DOLOR TORACICO
    CARACTERISTICAS:

    Intensidad?
    Intensidad?
    Duracin?
    Duracin?
    Localizacin?
    Localizacin?
    Dolor
    Dolor referido?
    referido?
    Cambios
    Cambios con
    con la
    la postura/movimiento?
    postura/movimiento?
    Influencia
    Influencia de
    de la
    la ingesta
    ingesta de
    de comida
    comida oo
    fluidos?
    fluidos?
    Reaccin
    Reaccin aa nitroglicerina?
    nitroglicerina?

    DOLOR VISCERAL

    DOLOR CUTANEO

    Cardiaco
    Muscular

    Isqumico

    No isqumico

    Esqueltico
    Piel
    Task Force on the Manegement of Chest Pain
    Eur Heart Journals 2002; 23(15)

    IAM
    SCA

    No Cardiaco

    Miocarditis
    Miocardiopa
    ta
    Pericarditis

    Pulmonar
    GI
    Aorta
    Mediastino
    Psiquitrico

    Caractersticas clnicas de angina


    Calidad del dolor o discomfort
    Tensin, presin, apretn, pesadez, quemazn, sensacin de plenitud
    Lerdo, torpe y profundo (no punzante y superficial)

    Localizacin
    Retroesternal o ligeramente a la izquierda de la lnea media
    Ocasionalmente limitado a sitios extratorcicos

    Irradiacin
    A cuello, mandbula, hombro izquierdo, brazo (distribucin cubital),
    ocasionalmente brazo derecho, rea interescapular, epigastrio o
    infraescapular

    Diagnosis of Heart Disease by Clinical Assessment Alone. In Disease A Month (48); 1, January 2002

    Caractersticas clnicas de angor


    pectoris
    Modo de inicio, termino y duracin
    Incremento gradual en intensidad
    Usualmente dura de 2 a 15 minutos

    Factores agravantes
    Ejercicio fsico, Estrs emocional, Exposicin a frio, calor, clima hmedo. Comida
    pesada.

    Factores que Alivian


    Reposo, cesacin de actividad, retiro del estrs, o despus de NTG SL u oral

    Sntomas Asociados
    Disnea, mareo, sincope, fatiga, aturdimiento
    Diagnosis of Heart Disease by Clinical Assessment Alone. In Disease A Month (48); 1, January 2002

    Presentacin clnica del Infarto


    Agudo de Miocardio
    TIPICO
    Varn de edad media o mayor
    Dolor torcico severo, prolongado, tipo presin, tensin, apretn,
    pesadez, quemazn, sensacin de plenitud
    Localizacin: retroesternal, irradiado a cuello, epigastrio, hombro
    izquierdo, borde interno de brazo izquierdo, mandbula,
    epigastrio, espalda
    Sntomas asociados: nauseas, vmitos, diaforesis, disnea, debilidad,
    ansiedad, sensacin de muerte inminente

    Diagnosis of Heart Disease by Clinical Assessment Alone. In Disease A Month (48); 1, January 2002

    Presentacin clnica del Infarto


    Agudo de Miocardio
    ATIPICO
    Dolor extratorcico: hombros, espalda, mandbula, dientes, epigastrio
    Sntomas gastrointestinales: nauseas, vmitos
    Fatiga profunda, debilidad, ansiedad, nerviosismo
    Palpitaciones, mareo, sincope
    Inicio sbito de ICC, edema pulmonar o shock
    Embolismo perifrico o cerebral (stroke o extremidad fra)
    Estado confusional agudo, psicosis
    Silente, especialmente en adultos mayores, diabticos, mujeres,
    estados postoperatorios
    Diagnosis of Heart Disease by Clinical Assessment Alone. In Disease A Month (48); 1, January 2002

    CLINICA: SICA STNE

    Angina prolongada (>20 min) al


    reposo
    Angina severa de reciente inicio (de
    novo) (Clase III de CCS)
    Desestabilizacin de angina
    previamente estable de Clase III
    CCS (angina in crescendo)
    Angina post-IMA

    Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute


    coronary syndromes. European Heart Journal (2007) 28, 1598-1660

    DIAGNOSTICO-CLINICA

    EXAMEN FISICO
    No ayuda mucho al diagnostico, pero
    es importante para el diagnostico
    diferencial.
    Es de vital importancia las funciones
    vitales.
    Estratifican el riesgo
    Evidencia de complicaciones

    Soplos : insuficiencia mitral aguda,


    Ruptura septal

    EX LABORATORIO
    INICIALES

    ELECTROCARDIOGRAMA
    RADIOGRAFIA DE TORAX
    PERFIL DE COAGULACION
    BIOMARCADORES CARDIACOS (CPKT,
    CPKMB TROPONINA T ) SERIADOS.
    GLUCOSA UREA CREATININA
    HEMOGRAMA COMPLETO

    Electrocardiograma

    Depresin del Segm ST: > 0.5 mm


    en 2 ms derivaciones continuas.
    (Lesin sub endocardica)
    y/o

    Inversin de Ondas T > 1 mm.)


    en derivadas con ondas R
    predominantes
    (son hallazgos menos especficos).
    (isquemia sub epicardica).

    Documento de consenso de expertos. Tercera definicin universal del infarto de miocardio.


    Rev Esp Cardiol. 2013;66(2):132.e1-e15

    SINDROME CORONARIO AGUDO


    ST NO ELEVADO
    Paciente con dolor torcico o equivalente anginoso
    EKG:
    Depresin de ST > 0.5mm o
    Inversin prominente de onda T > 1mm
    Ausencia de elevacin del segmento ST

    Sin elevacin de
    enzimas cardacas

    ANGINA
    INESTABLE

    Con elevacin de
    enzimas cardacas

    INFARTO DE
    MIOCARDIO STNE

    MANEJO INICIAL:
    Objetivos

    Alivio del dolor


    Inicio de terapia antitrombtica
    Estratificacin de riesgo
    Evaluacin del estado hemodinmico
    del paciente y correccin de
    anormalidades
    Eleccin de estrategia de manejo
    Invasivo: cateterismo o ciruga
    Conservadora: manejo mdico y evaluacin de
    isquemia residual

    ESTRATIFICACION

    Score de riesgo TIMI en pacientes con


    SICASTNE
    Variable predictora

    Valor en puntos

    Edad 65 aos

    3 FRC

    Definicin

    HTA Dislipemia DM Fumador


    Historia familiar de EAC

    Uso de aspirina 7 das previos

    Angina reciente y severa

    2 eventos anginosos en 24 hs

    Marcadores cardiacos elevados


    Desviacin ST 0,5 mm
    Estenosis coronaria previa 50%
    Score de riesgo TIMI calculado
    0o1
    2
    3
    4
    5
    6o7

    CPK MB o Troponinas
    Depresin del ST 0,5 mm

    1
    1

    Riesgo de muerte IM nuevo


    o recurrente CRM en 14 das
    5%
    8%
    13%
    20%
    26%
    41%

    Riesgo
    Bajo
    Intermedio
    Alto

    Score de Riesgo TIMI en


    UA/NSTEMI: Incidencia de Eventos
    isqumicos adversos
    Muerte, IM o
    Revascularizacion
    urgente a los 14
    das (%)

    45

    40.9

    35
    26.2
    25

    19.9
    13.2

    15
    8.3
    5
    0

    n = 1957 pacientes con SCA

    4.7
    0/1

    2
    3
    4
    5
    Nmero de Factores de Riesgo

    6/7

    Antman EM et al. JAMA. 2000;284:835-42.

    Clasificacion de Killip y Kimball de IM

    No falla cardiaca

    II

    Taquicardia, rales basales, S3

    III Taquicardia, S3, rales difusos

    edema agudo de pulmn

    IV Shock cardiognico
    (Hipotensin,

    oliguria, compromiso del sensorio)

    Enfoque del Sindrome Coronario Agudo ST


    no Elevado

    Aspirina
    Nitratos
    Clopidogrel
    Clopidogrel
    Heparina
    B bloqueadores

    Diagnstico

    Estratificacin de
    Riesgo
    Tratamiento

    ALTO RIESGO:
    Invasiva
    temprana

    BAJO RIESGO:
    Conservador
    temprano

    TERAPIA

    TTO ANTIISQUEMICO

    Terapia Anti-isqumica:
    (Clase I)

    Reposo en cama y monitorizacin (C)

    Oxgeno en cianosis y distres resp (C)

    Nitratos SL y parenteral (C)

    Beta bloqueadores parenteral y oral (B)

    Calcioantagonistas (verapamilo o diltiazen)


    en manejo de dolor recurrente (B)

    IECAs en hipertensin persistente, en


    disfuncin sistlica y diabticos (B)

    NITRATOS

    Vasodilatador perifrico y coronario


    Disminuye demanda de oxgeno y
    mejora flujo coronario
    Nitroglicerina Sublingual: 1 tab c/5min
    Mximo 3 dosis
    Nitroglicerina endovenosa:
    Dolor persistente con NTG SL
    Hipertensin
    Insuficiencia Cardiaca

    NITRATOS

    Nitroglicerina endovenosa:

    Objetivo:

    Dosis: 5-10mcg/min incrementar c/3-5min


    Mximo 200mcg/min
    Normotensos: No reducir PA < 110mmHg < 10% basal
    HTA: No reducir > 25% de PAM basal

    Contraindicacin:

    PAS <90mmHg o >30mmHg por debajo de PA basal


    Bradicardia o taquicardia marcada
    Compromiso de VD o estenosis artica severa
    Uso de inhibidores de fosfodiesterasa para manejo de
    difuncin erctil las 24-72 horas previas

    MORFINA (IIa)

    Indicacin: Dolor que no alivia con


    NTG o recurra a pesar de terapia
    anti-isqumica
    Dosis: 1-5 mg IV
    Aumentar c/5-15 min

    Efectos adversos: hipotensin,


    nauseas, depresin respiratoria

    Beta Bloqueadores

    Se recomienda iniciarlos por VO en las


    primeras 24 horas.
    Contraindicaciones:
    Insuficiencia Cardiaca
    BAV
    Inestabilidad hemodinmica
    Asma, EPOC

    Endovenoso (?):

    Dolor torcico persistente, hipertensin,


    taquicardia

    Guas en el Empleo de B-Bloqueadores en IMA

    Situacin clnica / Indicacin


    Administracin Endovenosa
    Alivio del dolor isqumico
    Control de hipertensin, taquicardia sinusal
    Prevencin primaria de muerte sbita cardiaca
    Taquicardia ventricular sostenida
    Taquiarritmias supraventriculares
    Limitar tamao del infarto
    Todos los pacientes sin contraindicaciones
    Administracin Oral
    Todos los pacientes sin contraindicaciones

    Clase

    Nivel

    I
    I
    I
    I
    I
    IIa
    IIb

    B
    B
    B
    C
    C
    A
    A

    Task Force on Beta-Blockers of teh ESC. EHJ 2004 (Agosto); 25: 1341-1362

    TTO ANTIPLAQUETARIO

    Terapia Antiplaquetaria y
    Antitrombotica
    Aspirina: inmediatamente y en forma
    indefinida (A)
    Anticoagulacin con heparina
    convencional o HBPM (B)
    Inhibidores de la glicoproteina IIb/IIIa
    adicionalmente en pacientes de alto
    riesgo y PCI planeada (A)

    Aspirina
    Mecanismo:
    Inhibe COX-1 plaquetaria previene formacin de
    tromboxano A2 disminuye agregacin
    plaquetaria

    Dosis:
    Sospecha diagnstica de SICA: 162-325mg
    Mantenimiento: 65-162mg/d de forma
    indefinida

    ASPIRINA

    ASPIRINA

    Clopidogrel
    Mecanismo:
    Antagonista de receptor de Adenosina difosfato
    plaquetario.

    Dosis:

    Carga: 300mg - 600mg angioplasta en las sgte 24h


    Mantenimiento: 75mg
    Conservador y stent no medicado: por 1 mes, idealmente 1 ao.
    Stent medicado: por lo menos 1 ao
    Suspender 5 das antes de cirugas

    CLOPIDOGREL

    Antiagregantes
    plaquetarios

    Prasugrel: (Effient)

    Profarmaco, efecto irreversible


    Dosis carga: 60 mg VO
    Dosis de mantenimiento:10mg VO c/24h
    Considerese si: < 75 aos de edad, > 60 kg, sin
    accidente cerebrovascular o accidente isqumico
    transitorio previos

    Ticagrelor: (Brilinta)

    No es profarmaco, efecto reversible


    Dosis carga: 180 mg VO
    Dosis de mantenimiento: 90 mg VO c/12h

    Antagonistas Receptor GP
    IIb/IIIa
    Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban

    Indicacin:
    Pcte a quienes se realizar angioplasta
    Pcte en alto riesgo de eventos cardacos:

    Niveles altos de Tn
    Score TIMI>4
    Angina persistente

    Iniciada desde presentacin del cuadro


    y continuada por 48-72h o hasta PCI

    ANTICOAGULACION

    Anticoagulantes
    Heparina no fraccionada:

    Mecanismo: acelera la accin de antitrombina


    circulante, inactivando factor IIa, IXa, Xa.
    Previene propagacin del trombo.

    Desventajas

    Beneficio a corto plazo reactivacin al


    suspender HNF
    Pobre biodisponobilidad y variabilidad de su efecto
    Requiere monitoreo con TTP
    Puede producir trombocitopenia

    Anticoagulantes
    Heparina bajo peso molecular

    Mecanismo: inactivan al factor Xa


    principalmente, y a la trombina

    Ventajas:

    Menor incidencia de trombocitopenia


    Administracin mas fcil y sin monitoreo
    Menor grado de activacin plaquetaria

    Anticoagulacin
    Inhibidores directos de la trombina

    Bivalirudin
    Indicado en presencia de trombocitopenia
    asociada a heparina

    Inhibidores directos factor X

    Fondaparinux

    Ambos son preferidos en lugar de HNF o HBPM en pacientes q iran


    a procedimiento invasivo y con gran riesgo de sangrado

    IECA - ARA
    INDICACION:
    Pacientes diabticos
    Falla cardiaca
    Fraccin de eyeccin < 40%
    Hipertensin

    Antagonistas de
    aldosterona
    Indicaciones:

    Pcte recibiendo IECA


    FE 40%
    Falla cardiaca sintomtica
    Diabetes
    Clearance de creatinina >30 mL/min
    Potasio srico 5.0 meq/L

    Estatinas

    Deben ser iniciadas luego del


    diagnstico o antes del alta.

    Objetivo: LDL menor a 70mg/dl

    Recomendacin: atorvastatina 80
    mg, basado en los ensayos PROVE
    IT-TIMI 22 y MIRACL.

    ESTRATEGIA INVASIVA?

    Clase I (Nivel de evidencia: A)

    Angina/isquemia recurrente a pesar de tratamiento


    Niveles de Troponina elevados
    Depresin nueva del segmento ST
    Signos o sntomas de ICC, galope S3, edema pulmonar,
    empeoramiento de rales, nueva regurgitacin mitral o
    empeoramiento
    Inestabilidad Hemodinmica
    Resultados de test no invasivos con alto riesgo
    Funcin del VI disminuida (FE <40%)
    Taquicardia ventricular sostenida
    Score con alto riesgo (TIMI, GRACE)
    PCI en periodo de 6 meses
    Previo CABG

    Gua ACC/AHA 2007 UA/NSTEMI :

    CATERTERISMO CARDIACO CON


    ANGIOPLASTIA

    GRACIAS

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