SISTEMA DE

SEGURIDAD
SOCIAL INTEGRAL
EN COLOMBIA
Por: Vivian Fontalvo

 El

sistema general de seguridad social de

Colombia integral vigente en Colombia est
reglamentado por la Ley 100, expedida el 23
de diciembre de 1993. Colombia para el ao
2000 se encontraba en el puesto 41 de 191
pases, por su desempeo general del sistema
de salud segn un informe de la Organizacin
Mundial de la Salud.

Principios del SGSSS

Eficiencia: Es la mejor utilizacin social y econmica de los

recursos administrativos, tcnicos y financieros disponibles

para que los beneficios a que da derecho la seguridad
social sean prestados en forma adecuada, oportuna y
suficiente.

Universalidad: Es la garanta de la proteccin para todas las

personas, sin ninguna discriminacin, en todas las etapas

de la vida.

Solidaridad:

Es la prctica de la mutua ayuda entre las

personas, las generaciones, los sectores econmicos. las
regiones y las comunidades bajo el principio del ms fuerte
hacia el ms dbil. Es deber del Estado garantizar la
solidaridad en el rgimen de Seguridad Social mediante su
participacin, control y direccin del mismo. Los recursos
provenientes del erario pblico en el Sistema de Seguridad
se aplicarn siempre a los grupos de poblacin ms
vulnerables.

Integralidad: Es la cobertura de todas las contingencias

que afectan la salud, la capacidad econmica y en general
las condiciones de vida de toda la poblacin. Para este
efecto cada quien contribuir segn su capacidad y recibir
lo necesario para atender sus contingencias amparadas por
esta Ley.

Unidad: Es la articulacin de polticas, instituciones,

regmenes, procedimientos y prestaciones para alcanzar
los fines de la seguridad social.

Participacin: Es la intervencin de la comunidad a travs

de los beneficiarios de la seguridad social en la
organizacin, control, gestin y fiscalizacin de las
instituciones y del sistema en su conjunto.

Estructura del Sistema

El

estado: acta como ente de coordinacin,

direccin y control. Sus organismos son: El
Ministerio de la Salud y Proteccin Social
(Colombia), la Comisin de Regulacin en Salud
(CRES) que reemplaz al Concejo Nacional de
Seguridad Social en Salud (CNSSS) por la Ley
1122 de 2007, y la Superintendencia Nacional
de Salud que vigila y controla a los actores del
sistema.

Comisin de Regulacin
en Salud (CRES)
Era

uno de los organismos gubernamentales

del sector de la salud en Colombia, como
unidad administrativa especial adscrita al
Ministerio de la Salud y Proteccin Social que
es la entidad gubernamental encargada de
dirigir el sistema de salud en el pas

Funciones:
Definir el Plan Obligatorio de Salud (POS) y el
manual de
medicamentos esenciales
Definir el monto de cotizacin
Definir el valor de la Unidad de Pago por
Capitacin y sus variaciones segn la edad, sexo y
localizacin geogrfica.
Definir regmenes de copagos y cuotas
moderadoras.
Definir rgimen de reconocimiento, pago de
incapacidades y licencias de maternidad.
Definir las medidas para evitar la seleccin
adversa de usuarios.

Ministerio de Salud y
Proteccin Social
Tiene como objetivo formula las polticas,
estrategias, programas, y proyectos que
orienten los recursos y las acciones del sistema
general de seguridad social en salud; as como
las
normas
cientficas
y
administrativas
pertinentes con miras al fomento de la salud, la
prevencin de la enfermedad, el diagnostico,
tratamiento y rehabilitacin.

Funciones:
Programar la distribucin de los recursos que corresponden
a las entidades territoriales.
Dictar las normas cientficas que regulan la calidad de los
servicios y el control de los factores de riesgo.
Vigilar el cumplimiento de las apolticas. Planes, programas,
proyectos y dems normas.
Asesorar las entidades e instituciones del sector salud.
Fijar y cobrar tasas por expedicin de permisos, licencias,
registros y certificaciones.
Dirigir y controlar la investigacin sobre necesidades y
recursos en materia de salud.
Expedir las normas administrativas, en relacin con temas y
regmenes tarifarios para la prestacin de los servicios en
salud.
Reglamentar la recoleccin, transferencia y difusin de la
informacin.
Elaborar estudios y propuestas por solicitud del CNSSS.

La Superintendencia
Nacional de Salud
Es

el organismo que formula, dirige y coordina la

poltica de inspeccin, vigilancia y control del sector
salud y del sistema general de seguridad social en
salud, adems liquida y recaudar la tasa que
corresponde sufragar a las entidades sometidas a su
vigilancia, autoriza la constitucin o habilitacin de
EPS e IPS, y supervisa el monopolio rentstico de
juegos de suerte y azar y de licores; as como a la
oportuna, eficiente explotacin, administracin y
aplicacin del IVA cedido al sector salud entre otros.

Fondo de Solidaridad y
Garanta (FOSYGA)
Es una cuenta adscrita al ministerio de salud

que tiene por objeto garantizar la

compensacin entre personas de distintos
ingresos y riesgos y la solidaridad del sistema
general de seguridad social en salud. Cubrir
los riesgos catastrficos y los accidentes de
transito.

Entidades aseguradoras

En

el Sistema general de Seguridad Social en

Salud de Colombia las entidades responsables
de administrar los riesgos relacionados con
salud por enfermedad general o por
enfermedad y accidentes laborales son:

Entidades promotoras de
salud (EPS)
Su

funcin es organizar y garantizar, la

prestacin de los servicios de salud que se
encuentran en el POS (Plan Obligatorio de
Salud) y son las responsables de la gestin de
riesgos derivados de la enfermedad general o
no ocupacional.

 Las EPS contratan la prestacin de los

servicios de salud con las IPS

(hospitales,
clnicas,
laboratorios,
etc.). La Superintendencia de Salud
define cuales organizaciones privadas
califican como empresas promotoras
de salud (EPS) basndose en la
infraestructura, capital, nmero de
usuarios afiliados, funcionalidad y
cubrimiento.

FINANCIACION DEL SISTEMA DE

SEGURIDAD SOCIAL
La financiacin del sistema para el rgimen subsidiado se
realiza con base en el aporte efectuado por el estado, el
cual cubrir la atencin en salud de la poblacin sin
capacidad De pago (poblacin pobre y vulnerable del pas)
que se encuentren afiliados a dichos regmenes.
El rgimen contributivo se financia con el aporte que hace el
trabajador dependiente, el empleador, el trabajador
independiente o personas con capacidad de pago para que
l y su grupo familiar accedan a los beneficios contemplados
en el SGSSS.
Por la organizacin y garanta en la prestacin de los
servicios incluidos en el POS a cada usuario, el sistema
general de seguridad social en salud, reconocer a cada EPS
por cada afiliado a travs del FOSYGA, un valor percpita
que se denominar Unidad de Pago por Capitacin

UNIDAD DE PAGO POR

CAPITACION (UPC):

Se establece en funcin de la enfermedad y el

riesgo de enfermar, de los riesgos cubiertos y
del valor de la prestacin de los servicios.
Las entidades cuyos ingresos por cotizacin sean
mayores que las unidades de pago por
Capitacin
reconocidas,
trasladarn
estos
recursos a la subcuenta de compensacin para
financiar a las otras entidades, que hayan
presentado dficit en dicha compensacin.

AFILIACION AL SISTEMA
DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD

Es posible vincularse a salud por medio de dos

modelos de aseguramiento: Rgimen
contributivo y el Rgimen subsidiado

Rgimen contributivo
Es

el sistema de salud mediante el cual todas las

personas vinculadas a travs de contrato de trabajo,
los servidores pblicos, los pensionados y jubilados y
los trabajadores independientes con capacidad de
pago, hacen un aporte mensual (cotizacin) al
sistema de salud pagando directamente a las EPS lo
correspondiente segn la ley para que a su vez stas
contraten los servicios de salud con las IPS o los
presten directamente a todas y cada una de las
personas afiliadas y sus beneficiarios.

COTIZANTE:
a) Todos los nacionales o extranjeros residentes en
Colombia
Vinculados mediante contrato de trabajo.
b) Los servidores pblicos.
c) Los pensionados del sector publico o privado.
d) Trabajadores independientes cuyo ingreso mensual sea
mayor a 2 s.m.m.l.v.
BENEFICIARIOS:
a) Cnyuge o compaero permanente.
b) Hijo menor de 18 aos.
c) Hijo de 18 25 aos estudiante de tiempo completo.
d) Hijos con incapacidad permanente.
e) Padres del afiliado.
f) Padres de ambos cnyuges con aporte adicional.

Rgimen subsidiado
El Estado subsidia la afiliacin a la poblacin sin empleo,

contrato de trabajo o ingresos econmicos, es decir

considerada pobre y vulnerable, quien no tiene
capacidad de pago que le permita cotizar al sistema
(ingreso menor a dos salarios mnimos legales vigentes)
por lo tanto quienes ingresan a l reciben subsidios
totales o parciales, los cuales se financian con dos
recursos fundamentales: las trasferencias de la nacin a
los departamentos y municipios y el Fondo de
Solidaridad y Garanta, FOSYGA, que a su vez se nutre
con una contribucin uno punto cinco puntos (1.5) de la
cotizacin de los regmenes especiales y de excepcin y
hasta uno punto cinco (1.5) puntos de la cotizacin de
los afiliados al Rgimen Contributivo, y de aportes de la
nacin.
USUARIOS:
a) Personas con nivel 1-2 de pobreza por el SISBEN
(Sistema de seleccin de beneficiarios).
b) Miembros de comunidades indgenas

Las personas que ingresan al rgimen

subsidiado son escogidas por cada uno de
los municipios o distritos, teniendo en
cuenta unos criterios de priorizacin, as:
Recin nacidos.
Menores desvinculados del conflicto
armado, bajo la proteccin del Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar.
La poblacin del rea rural y del rea
urbana de bajos recursos.
Poblacin indgena.

Sistema de Identificacin de
Potenciales beneficiarios de
Programas Sociales (SISBEN)

Es

una herramienta que clasifica a los

individuos de acuerdo con su estndar de
vida y permite la seleccin tcnica, objetiva,
uniforme y equitativa de beneficiarios de los
programas sociales que maneja el Estado,
de
acuerdo
con
su
condicin
socioeconmica particular.

Si una persona ha sido identificada como potencial

beneficiario de los programas sociales podr acceder a los
subsidios que otorga el Estado a travs de los diferentes
programas tales como:
Salud: mediante el subsidio a la demanda o afiliacin al
rgimen subsidiado o mediante subsidios a la oferta es
decir atencin en la red pblica de servicios para aquellas
personas sin afiliacin a un rgimen de seguridad social.
Subsidios Empleo
Adulto Mayor
Vivienda
Subsidios condicionados
Crditos Educativos
Desayunos Infantiles

Aseguradoras de riesgos
Laborales (ARL)
son

las responsables de cubrir los eventos

derivados de riesgos ocupacionales o de
trabajo y todo empleador tiene la obligacin
de afiliar a sus empleados a una ARL. El valor
total del aporte le corresponde al empleador.
Con esa afiliacin se cubren todos los gastos
de salud que ocasionen los accidentes o
enfermedades laborales, as como el pago de
los das de incapacidad

Instituciones prestadoras
de salud

Las Instituciones prestadoras de salud (IPS) son los

hospitales, clnicas, laboratorios, consultorios, etc.
que prestan el servicio de salud. Pueden ser
pblicas o privadas. Para efectos de clasificacin en
niveles de complejidad y de atencin se
caracterizan segn el tipo de servicios que habiliten
y acreditan, es decir su capacidad instalada,
tecnologa y personal y segn los procedimientos e
intervenciones que estn en capacidad de realizar

Niveles de complejidad de
las IPS
Esto

depende de los servicios que estas

presten y se pueden clasificar en Baja, Media o
Alta complejidad.

BAJA COMPLEJIDAD
Son

aquellas instituciones que habilitan y

acreditan
en
su
mayora
servicios
considerados de baja complejidad y se
dedican a realizar intervenciones y actividades
de promocin de la salud y prevencin de la
enfermedad, consulta mdica y odontolgica,
internacin, atencin de urgencias, partos de
baja complejidad y servicios de ayuda
diagnstica bsicos en lo que se denomina
primer nivel de atencin

Atencin por mdico general, personal auxiliar o

paramdicos y otros profesionales de la salud no
especializados.
Atencin Ambulatoria:
Consulta y remisin a urgencias.
Atencin Odontolgica
Laboratorio clnico, radiolgico.
Citologa
Medicamentos esenciales.
Acciones de prevencin y promocin.
Atencin quirrgica Ambulatoria.
Servicios de Internacin:
Atencin no quirrgica u obsttrica de bajo
riesgo

MEDIANA COMPLEJIDAD
Son instituciones que cuentan con atencin de

las especialidades bsicas como lo son

pediatra, ciruga general, medicina interna,
ortopedia y ginecobstetricia con disponibilidad
las 24 horas en internacin y valoracin de
urgencias, adems ofrecen servicios de
consulta
externa
por
especialista
y
laboratorios de mayor complejidad, en lo que
es el segundo nivel de atencin.

Nivel II
Medico especialista o profesional paramdico
con interconsulta.
Remisin a, o asesora de personal o recursos
especializados.
Atencin Ambulatoria especializada:
nterconsulta o respuesta a remisiones
Laboratorio clnico, radiologa, ECG, EEG,
Anatoma Patolgica
Endoscopias y ecografas.

ALTA COMPLEJIDAD
Cuentan con servicios de alta complejidad que

incluyen
especialidades
tales
como
neurociruga, ciruga vascular, neumologa,
nefrologa, dermatologa, etc. con atencin por
especialista las 24 horas, consulta, servicio de
urgencias,
radiologa
intervencionista,
medicina nuclear, unidades especiales como
cuidados intensivos y unidad renal.

Nivel III
Con aprobacin de la EPS.
Consulta especializada o nterconsulta.
Laboratorio, radiologa, TAC, gama grafa
medicina nuclear y ecografa
Otros exmenes especiales y otros
procedimientos diagnsticos y teraputicos.

NIVEL IV:
Incluye patologas de alta complejidad tcnica en su
manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costoefectividad en su tto. Atencin con periodos mnimos
de cotizacin.
Trasplante de rganos ( cornea, corazn, rin,
medula sea)
Dilisis para insuficiencia renal
Neurociruga
Reemplazos articulares
Manejo del gran quemado
Manejo paciente con VIH
Quimioterapia y radioterapia
UCI
Tratamiento quirrgico de enfermedades congnitas
Ciruga de corazn
Manejo del trauma mayor

CONDICIONES DE ACCESO A LOS SERVICIOS

Para acceder a cualquiera de los servicios de los
niveles de complejidad del Plan Obligatorio de Salud,
se considera como indispensables y de transito
obligatorios las actividades y procedimientos / de
consulta de medicina general y o paramdica de
primer nivel de atencin. Para el transito entre niveles
de complejidad es requisito indispensable el
procedimiento de remisin. Se exceptan de lo
anterior solamente las atenciones de urgencias y
pediatra.
As mismo para acceder a los servicios del plan
obligatorio de salud, la ley 100 de 1993, estableci
una serie de pagos que debe realizar los usuarios
denominados copagos y cuotas moderadas, los cuales
se aplicara teniendo encuentra el ingreso base de
cotizacin del afiliado cotizante.

COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS

CUOTAS MODERADAS
Es un aporte de dinero que tiene por objeto regular la
utilizacin del servicio, de salud y estimular su buen uso,
promoviendo en los afiliados la inscripcin en los
programas de atencin integral desarrollados por las EPS.
Se cobran en los siguientes eventos:
a) Consulta externa medica, odontolgica y especializada
b) Medicamentos para tratamiento ambulatorio.
c) Exmenes de laboratorio clnico y radiologa.
d) Urgencias no verdaderas.
e) Exmenes de diagnostico por imagenologia, ordenados
en forma
ambulatoria perteneciente al nivel de atencin.
f) Atencin de urgencias no verdaderas.

COPAGOS
Es el aporte que hace en dinero el usuario al utilizar
un servicio, equivalente a una parte de su valor total.
La finalidad es contribuir a la financiacin del SGSSS.
Los Copagos para los beneficiarios del afiliado
cotizante se aplicaran con base en el ingreso de este
ultimo expresado en salarios mnimos legales
mensuales vigentes.
No se cobra copago en los siguientes casos:
a) Servicios de promocin y prevencin
b) Programas de atencin materno infantil.
c)
Programa
de
control
de
enfermedades
transmisibles.
d) Atencin inicial de urgencias.
e) Enfermedades catastrficas.
f) Los servicios por los que se paga cuota
moderadora.

PLANES DE BENEFICIOS
SEL SGSSS
Plan Nacional de Salud Pblica
Plan Obligatorio de Salud
Planes Adicionales de Salud
Seguro Obligatorio de accidentes de

trnsito
Cobertura de riesgos laborales
Atencin de eventos catastrficos

Plan Nacional de Salud

Pblica
Establecido

por
acciones
gratuitas
y
primordialmente colectivas de promocin de la
salud, prevencin de la enfermedad y en
algunos casos acciones individuales de
diagnstico
y
tratamiento
de
algunas
enfermedades de inters en salud pblica,
provistas por la red pblica de prestadores y
administrado por las entidades territoriales.

Plan Obligatorio de Salud

Es

el conjunto de servicios de atencin en

salud a los que tiene derecho un usuario, cuya
finalidad es la proteccin de la salud, la
prevencin y curacin de enfermedades,
incluye el suministro de medicamentos para el
afiliado y su grupo familiar junto al
reconocimiento de indemnizaciones en caso
de incapacidad por enfermedad y maternidad

PLANES ADICIONALES DE
SALUD
Financiados

voluntariamente por los usuarios

que deben complementar en el POS con
prestaciones
suntuarias
o
de
mayor
tecnologa. Son los planes de medicina
prepagada, planes complementarios y plizas
de hospitalizacin y ciruga, provistos por
empresas registradas para ese propsito.

Seguro Obligatorio de
accidentes de trnsito
(SOAT)
Cubre

eventos de origen en accidentes de

trnsito hasta un monto determinado y en
forma complementaria al POS. Provistos por
compaas de seguros autorizadas hasta un
monto definido despus del cual son
financiados por la subcuenta especfica de
atencin
de
Eventos
Catastrficos
y
Accidentes de trnsito (ECAT) del Fosyga.

Cobertura de riesgos
laborales
Cubre

todo evento o enfermedad de origen

ocupacional sin los lmites del POS. Son
garantizados por las Administradoras de
Riesgos Laborales (ARL)

Atencin de enfermedad y accidentes laborales

Para

atencin de riesgos laborales y de

eventos, accidentes o enfermedades de
origen ocupacional los recursos provienen
del
Fondo
de
Riesgos
Laborales,
alimentado con aportes patronales segn la
clasificacin del riesgo de cada empresa.

Atencin de eventos
catastrficos
Cubre

eventos definidos como catastrficos

(inundaciones, terremotos, etc.) con recursos
especficos para tal fin y en forma
complementaria al POS.