Enfermedades Pleurales

Enfermedades
de la Pleura
DR GIORGIO AITA
CAMPODONICO
La Pleura
La Pleura
arterias bronquiales y
pulm
venas pulmonares
ganglios hiliares
tributaria sistmica
venas bronquiales e
intercost
ganglios mediastnicos
La Pleura
Presiones (cm H2O)

Hidrost capilar
Onctica
Espacio Pleural
Linfticos: capaces de
drenar 500 mL/d.
Cantidad normal: entre 7-14ml
La Pleura en TC
Vena
Arteri
a
Nervi
M. Intercostal
Int
o
M. Intercostal Ext
Pleura
visceral y
parietal
Fascia endotorcica
Fina lnea
pleural en TC
Grasa extrapleural
M. Intercostal
Intimo
Grasa
intercostal
Grasa extrapleural:
de
separa pleura parietal

fascia endotorcica
(4ta a 8va costilla).
Pleura Normal
La Pleura
Enfermedades de la
Pleura
Derrame Pleural
Distribucin Tpica / Atpica
Masivo
Asociado a megalia / Masas / Atelectasia / Hiliar
Empiema
Nemotrax
Engrosamiento Pleural
Enfermedad Pleural Difusa
Mesotelioma
Fibrotrax
Derrame pleural
Mecanismo
1) PH capilar: ICC
2) POsm capilar: Sd. Nefrtico, Hipoalbuminemia

3) P espacio pleural: Atelectasias
4) permeabilidad capilar pleural:
Inflamacin, Neoplasia
5) Obstruccin al drenaje linftico pleural:
Fibrosis,
Tumores
6) Paso de lquido peritoneal a cavidad pleural:

x linfticos o defectos diafragmticos
Derrame Pleural
Tipos
Hidrotrax (trasudados exudados)

Piotrax (pus)
Hemotrax (Sangre)
Quilotrax
Mixtos
CARCTER DEL LQUIDO RARA VEZ ES
DISCERNIBLE Rx
Derrame Pleural
Tipo Hidrotrax
Transudados:
PH capilar (IC. izquierda, falla renal) o

POsm capilar (enf heptica, malnutricin).
Caracterizado por:
- protenas pleurales/suero <0,5;
- LDH pleura/suero <0,6;
- LDH pleural <200UI/L.
Derrame Pleural
Tipo Hidrotrax
Exudados:
permeabilidad capilares pleurales
(inflamacin): neumona, serositis,
neoplasias.
Caracterizado por:
- protenas pleurales/suero >0,5;
- LDH pleura/suero >0,6;
- LDH pleural >200UI/L.
Derrame Pleural
Manifestaciones
Radiolgicas
RxTx PA: 175 mL
(pinzamiento del SCF lateral).
RxTx
decbito lateral: desde 5-10 mL
Distribucin
del lquido (libre o
loculado).
Posicin del paciente.
Estado previo de la pleura.
Derrame Pleural
Manifestaciones
Radiolgicas
1 subpulmonar :
- Elevacin diafragma
- Aplanamiento medial, domo lateral
- separacin burbuja gstrica - base pulmonar
(>2cm)
- Duda dg? Rx decbito lateral sobre lado
afectado.
Derrame Subpulmonar
Derrame Subpulmonar
Derrame Pleural
Distribucin tpica
100
cc
200 cc
agudo,
las costillas.
SCF posterior.
SCF lateral: prdida ngulo
separacin pulmn de
densidad HTx afectado

borde superior oblicuo y cncavo
ms alto hacia la pared Tx.
Derrame Pleural
Distribucin tpica
Derrame Pleural
Distribucin tpica
Derrame Pleural Atpico

Pulmn
normal: tiende a mantener su
forma durante colapso (elasticidad de

forma)
Enfermedad
parenquimatosa
pulmonar, retraccin alterada

distribucin atpica.
Derrame Pleural Masivo
HTx comprometido completamente opaco.
Signos de ocupacin y efecto de masa:
- desviacin hacia lado contrario de trquea y mediastino

- desplazamiento caudal, aplanamiento ht inversin del
diafragma
Separacin de los espacios intercostales
Aumento Volumen del HTx
Ausencia de broncograma areo
Derrame Pleural Masivo
Derrame pleural: Decbito

supino
Disposicin posterior.
difuso opacidad, sin enmascaramiento
de trama broncovascular.
Extensin progresiva hacia craneal, al
lquido.
Rx : opacidad del hemitrax,
pinzamiento del SCF y

enmascaramiento hemidiafragma.
Derrame pleural: Decbito

supino
Causas de Derrame Pleural
ICC
Enfermedad tromboemblica
Infeccin: bacterianas, TBC, viral (raro),

micoplasma (raro), hongos (raro)
Neoplasias: metstasis, mieloma mltiple,

mesotelioma, pared tx, linfoma
Enfermedades del colgeno: LES, AR,

Wegener, Esclerodermia
Diagnstico diferencial
Traumatismos: pared tx, rotura de esfago,

conducto tx, laceracin de grandes vasos
Patologa abdominal
Enf pulmonar difusa: linfangiomatosis,
asbestosis (raro), neumonitis insterticial (raro),

sarcoidosis
Frmacos
Otros: sd post-IAM, coagulopatas,
radioterapia (raro), fstulas pleurales,
Derrame con silueta cardaca
Cardiomegalia
Prominencia vasos pulmonares LS
Adelgazamiento vasos pulmonares LI
Prominencia vasos hiliares
1 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Derrame unilateral D o bilateral
Embolismo pulmonar con dilatacin VD

(derrame atpico por ej de predominio I, aumento
despus de que EP se estaba resolviendo; siempre
asociar con clnica)
Miocardiditis o pericarditis con pleuritis
(infecciones virales, TBC, estreptoccica como fiebre

reumtica)
Enf colgeno: LES, AR (derrame pleural y

pericrdico)
Sd. postpericardiotoma
LES:
mujeres jvenes
50% bilateral
unilateral > Derecha, mnima cantidad
AR:
+ frec derecho
Rx estables por aos.
Derrame pleural y
cardiomegalia
Derrame pleural + mltiples

masas
Ms frecuentes: Tumor metastsico
Mesotelioma: exposicin asbesto
Mieloma mltiple puede producir masas en

pared tx c/destruccin costal pero menos
probable que produzca derrame cuantioso.
Derrame y masas
Derrame y masas
Derrame con atelectasia

1-Postoperatorio (Qx Tx o abdominal): atelectasias
subsegmentarias frecuentes.
2-Embolismo pulmonar: derrame pequeo, unilateral

ms atelectasias subsegmentarias ms clnica.
Combinacin frecuente en UCI
Derrame con atelectasia

3- Neoplasias :
masa endobronquial + atelectasia + neumona

obstructiva= Ca. Broncognico
Linfoma < frecuente debut con derrame (+ tardo)
4- TBC: enfermedad granulomatosa que con > frec presenta

esta combinacin (1 o Post1)
5- Neumona con derrame paraneummico o

empiema.
6- Masa abdominal
7- Ascitis
Derrame con
Ensanchamiento Hiliar
Tumor:
Ca. Broncognico (masa hiliar unilateral + derrame pleural en

fumador
de edad media)
linfoma,
metstasis.
TBC
Hongos
Antrax
Sarcoidosis
TEP (raro)
ICC
Derrame con
Ensanchamiento Hiliar
Cncer
broncognico, con
hidroneumotrax
y atelectasia 2.
Derrame pleural ms
infeccin
1 TBC : exudado,
unilateral
2 Bacterianas : 40%
derrame paraneumnico
(st.aureus, H.influenzae)
Si es pus: Empiema
Excepto: C.perfringes,
B.fragilis
producen gas,
Pioneumotrax
Derrame pleural ms
infeccin
DP: rcto leucocitos y [protenas] ,
estril, se resuelve con tto ATB.
Empiema: leucocitos y protenas
requiere drenaje para evitar fibrosis o

cicatriz pleural crnica.
Rx INDISTINGUIBLES
Empiema
Paraneumnico
extensin
absceso farngeo
mediastinitis o infeccin abdominal
complicacin trauma tx penetrante
reseccin pulmonar
colocacin tubo de toracotoma
perforacin esofgica
Empiema c/ nivel
hidroareo
Derrame pleural crnico o

recurrente
TBC
Enfermedad Reumtica
LES
Granulomatosis de Wegener
Esclerosis sistmicos
Tumor 1 conocido, metstasis
Derrame + NP mltiples + neumotx
espontneo = osteosarcoma metastsico
Derrame y Enfermedades
abdominales
Absceso
subfrnico:
elevacin hemidiafragma
pinzamiento RCF D
aire cuadrante superior D
Importante evaluar historia clnica y

estudio citolgico de lquido
pleural.
Derrame y Enfermedades
abdominales
Pancreatitis: derrame pleural I ms frec.

Secuelas ciruga abdominal
Sd. de Meigs
Dilisis peritoneal y hemodilisis
Sd. Nefrtico
Cirrosis
Glomerulonefritis
Pleuritis urmica
Quilotrax
LP: Exudado [Tgl]
Rotura conducto tx
Etiologa :
- traumtica (30%)
- no traumtica: neoplasias (linfoma)
idiopticas
miscelneas
(cirrosis,TBC)
Lnea blanca y gruesa entre

radiotransparencia pulmonar y las
costillas
Sirve Rx Decbito lateral , Rx previas
Ms frecuente: Derrame pleural
organizado, producido por infecciones
bacterianas, fngicas, TBC.
Cavidades pulmonares apicales ms
engrosamiento pleural = TBC
Cavitacin que desarrolla nueva

opacidad dentro de la cavitacin ms
engrosamiento pleural adyacente =
Aspergiloma
Neumona previa con engrosamiento
pleural en bases con cicatrices
parenquimatosas = Empiema crnico
derrame pleural recurrente ms
engrosamiento pleural= AR
Engrosamiento pleural por

mesotelioma
Engrosamiento
nodular difuso,
generalmente
unilateral
Dg. Diferencial con
Metas y derrame
encapsuldo
frecuencia Biopsia
dg
Engrosamiento pleural
Reciente comienzo : derrame

meses o aos: engrosamiento pleural
1- Infeccin: Empiema cr, TBC,aspergilosis

2- Neoplasias: MTT, Mesotelioma, tu Pancoast, leucemia
3- Colagenosis-vascular: AR
4- Traumatismos: hematoma curado
5- Enfermedades por inhalacin: Asbestosis, Talcosis
6- Otros: organizacin derrame seroso, Sarcoidosis,
Esplenosis, grasa, simulado (musculatura extratorcica).
Rx seriadas sin cambios: Benigno

Rx con cambios: proceso inflamatorio activo
o Tumor.
Con destruccin costal: debe considerarse

neoplsico.
Casquete apical: frecuente

- escara fibrtica
- origen incierto
Dg diferencial:
diferencial
- TBC
- Tu Pancoast
- estructuras normales.
Rx previas y seguimiento
Calcificaciones pleurales
1) Traumatismo (hemotrax curado)
2) Infeccin: Empiema crnico, TBC
3) Inhalacin: Placas asbesto,
Talcosis
Apical y asimtrica, ms
cavitaciones o
granulomas mltiples
calcificados= TBC
Pleura diafragmtica, 3-4

cm, bilaterales,
asimtricas = ASBESTO
(gralmente NO
calcificadas)
Apical y asimtrica, ms
cavitaciones o
granulomas mltiples
calcificados= TBC
Pleura diafragmtica, 3-4

cm, bilaterales,
asimtricas = ASBESTO
(gralmente NO
calcificadas)
Neumotrax
Presencia de aire
en el espacio
pleural
Traumticos o
espontneos
Aire ms lquidos:
hidroneumotrax,
hemoneumotrax,
pioneumotrax
Neumotrax
N. Espontneo 1ario:
sin enf pulmonar significativa.
Frecuente en 3ra o 4ta
dcadas
N. Espontneo 2ario:
enfermedad pulmonar
significativa >ra 2arios a
traumatismos
Causas
Bula
EPOC (bronquitis crnica, enfisema)
Enfermedad pulmonar infiltrativa crnica
Sarcoma metastsico
Trauma torcico (abierto o cerrado)
Neumotrax catamenial
Barotrauma
Como complicacin de infartos spticos
y abscesos pulmonares
Diagnstico
Identificar lnea de pleura visceral.

Ausencia de vasos sanguneos hacia la periferia.
En bipedestacin, aire migra hacia el vrtice.
Rx en inspiracin.
Si existe alta sospecha, pero no veo lnea
pleural:
RxTx de pie en espiracin completa (vol pulmonar)

RxTx decbito lateral con rayo horizontal (aire asciende
a pared lat del trax)
Neumotrax
Neumotrax en decbito
Decbito supino: gas sube a la

vecindad del diafragma.
Hallazgos
- SCF radiotransparente, ++
profundo (sg del surco profundo)
- Transparencia sobre cuadrante inf
- Visualizacin del SCF anterior
de la definicin del borde
cardaco
- Depresin del HD ipsilateral
* Si sospecha: RxTx decbito

lateral
Neumotrax a tensin
Aire inspirado
atrapado en espacio
pleural (mecanismo
valvular broncopleural)
Puede producir colapso

pulmonar completo
Signos:
- Desviacin mediastnica
- Depresin diafragmtica
- Expansin de caja torcica
Hidroneumotrax
Masa pleural/extrapleural:
Neoplasia benigna
fibroma
lipoma
neurofibroma
Neoplasia maligna
metstasis
mesotelioma (poco frec, ms difuso)
Derrame pleural loculado
Masa pleural localizada
Fibroma: mesotelioma benigno, tu fibroso

localizado
Poco frecuentes
Masas redondas u ovoideas bien delimitadas
Origen 80% pleura visceral
No tiene relacin con la exposicin a asbesto
Dimetro mayor // a la caja torcica, entre 214 cm
Fibroma pleural
Enfermedad pleural difusa

Metstasis:
Ms frecuente
Ms localizado
Manifestaciones Rx frec:
-
Engrosamiento pleural nodular

Linfadenopata (en TC)

Mesotelioma:
Entidad poco frecuente, exposicin a asbesto
Manifestaciones Rx frec:
Engrosamiento pleural nodular

Engrosamiento pleural difuso en forma de
lminas
Extensin a las cisuras
Desplazamiento mediastnico ipsilateral
Linfadenopata (en TC)
Mesotelioma
Derrame: frecuente
HTX afectado con de volumen 2 a
incarceracin pulmonar por el tumor,
que forma una coraza

Fibrotrax:
Engrosamiento pleural de ms de un cuarto de

la pared torcica, c/s obliteracin de los SCF
De acuerdo a la intensidad y duracin de ella,
puede tener o no calcificaciones
Rara vez afecta a la pleura mediastnica
Fibrotrax
Fibrotrax
Causas:
TBC
empiema pigeno
derrame
hemorrgico
pleuritis relacin
con asbesto
AR
Opacidades pleurales
Pueden
confundirse con lesiones de la

pared tx o lesiones parenquimatosas
pulmonares subpleurales.
Opacidad pleural solitaria: Coleccin
lquida loculada, Masa slida
(mesotelioma o lipoma)
Opacidades mltiples: Derrames
encapsulados, mesot mg, metastsis
Ubicacin pleural
Signo
embarazada: inicio y trmino

en ngulo obtuso
erosin de la costilla acompaante
afectacin de partes blandas
neumotrax
hiperlucencias pleurales
comparando ambas pleuras
Ubicacin pleural
Examinar
ambos SCF en busca de

pinzamientos que suelen ser
agudos y por lquido pleural (se
confirman con placas en decbito)
FIN

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Presiones (cm H2O)

Cantidad normal: entre 7-14ml

separa pleura parietal

2) POsm capilar: Sd. Nefrtico, Hipoalbuminemia

5) Obstruccin al drenaje linftico pleural:

6) Paso de lquido peritoneal a cavidad pleural:

Hidrotrax (trasudados exudados)

PH capilar (IC. izquierda, falla renal) o

decbito lateral: desde 5-10 mL

del lquido (libre o

densidad HTx afectado

Derrame Pleural Atpico

normal: tiende a mantener su

forma durante colapso (elasticidad de

pulmonar, retraccin alterada

Derrame Pleural Atpico

Derrame Pleural Atpico

Derrame Pleural Masivo

HTx comprometido completamente opaco.

Signos de ocupacin y efecto de masa:

- desviacin hacia lado contrario de trquea y mediastino

Separacin de los espacios intercostales

Aumento Volumen del HTx

Ausencia de broncograma areo

Derrame Pleural Masivo

Derrame pleural: Decbito

pinzamiento del SCF y

Derrame pleural: Decbito

Causas de Derrame Pleural

Infeccin: bacterianas, TBC, viral (raro),

Neoplasias: metstasis, mieloma mltiple,

Enfermedades del colgeno: LES, AR,

Traumatismos: pared tx, rotura de esfago,

asbestosis (raro), neumonitis insterticial (raro),

radioterapia (raro), fstulas pleurales,

Derrame con silueta cardaca

1 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Derrame con silueta cardaca

Embolismo pulmonar con dilatacin VD

Miocardiditis o pericarditis con pleuritis

(infecciones virales, TBC, estreptoccica como fiebre

Enf colgeno: LES, AR (derrame pleural y

Derrame con silueta cardaca

Derrame pleural + mltiples

Ms frecuentes: Tumor metastsico

Mesotelioma: exposicin asbesto

Mieloma mltiple puede producir masas en

Derrame con atelectasia

2-Embolismo pulmonar: derrame pequeo, unilateral

Derrame con atelectasia

masa endobronquial + atelectasia + neumona

4- TBC: enfermedad granulomatosa que con > frec presenta

5- Neumona con derrame paraneummico o

Ca. Broncognico (masa hiliar unilateral + derrame pleural en

estril, se resuelve con tto ATB.

Empiema: leucocitos y protenas

requiere drenaje para evitar fibrosis o

Derrame pleural crnico o