Alexia Luvianos Bentez

Grecia Carolina Martnez Morales

lcera pptica
Cncer gstrico
Sangrado de tubo digestivo alto
Reflujo duodeno gstrico

lcera pptica

Definici
n

Defectos focales de la mucosa gstrica o duodenal, que

se extienden hasta la capa submucosa o una capa ms
profunda.

 Desequilibrio entre los factores agresivos y

defensivos de la mucosa gastroduodenal.
Agresin

Defensa

cido

Bicarbonato

AINE

Flujo sanguneo

H. pylori

Moco
Uniones celulares

Moco + bicarbonato = gel de moco estable con gradiente

favorable de pH
Uniones celulares apretadas evitan que iones H accedan
al espacio intersticial, los que llegan a traspasar son
amortiguados por bicarbonato
El flujo sanguneo a la mucosa aporta nutrientes y

 Duodenal: ms
comn en
hombres
Gstrica:
semejante en
ambos sexos

lcera
gstrica
55-70 aos
60% Antro
25% Unin del
antro con la
curvatura menor
15% Resto del
estmago

Clasificacin de
Johnson modificada
I. Curvatura menor
II. Cuerpo gstrico + lcera
duodenal
III. Prepilrica
IV. Alta en la curvatura menor,
cerca de la unin
gastroesofgica
V. Inducida por frmacos, en
cualquier punto del estmago

lcera
duodenal
30-55 aos
95% 1 porcin

Factores etiolgicos
Uso de AINE
10-20% lceras gstricas
2-5% lceras duodenales
Infeccin por Helicobacter Pylori
95-98% de las lceras duodenales
80-90% de las lceras gstricas
Tabaquismo (>secrecin gstrica
y reflujo duodeno gstrico,
>produccin de PG)
Hipersecrecin cida (Sx Zollinger

Infeccin por H. pylori-Mecanismos

de lesin
UREASA =UREA AMONIACO + BICARBONATO

-AMBIENTE AMORTIGUADOR ALREDEDOR DE LA BACTERIA

-AMMONIACO DAA CLULAS EPITELIALES SUPERFICIALES
EFECTO INHIBIDOR SOBRE CLULAS D
-MENOR PRODUCCIN DE ARNm PARA SOMATOSTATINA
-REDUCCIN EN NMERO DE CLULAS D
AUMENTO DE MEDIADORES LOCALES Y CITOCINAS EN
RESPUESTA A SU PRESENCIA
EN CONJUNTO = HIPERGASTRINEMIA E HIPERSECRECIN
CIDA

 -Clulas D: secretan
somatostatina (- de
gastrina)
Clulas parietales: cido,
fx intrnseco y bicarbonato

Sntoma
s
Dolor quemante en epigastrio
lcera duodenal: 2-3 h despus de
la comida y durante la noche (2/3
px despiertan por dolor)
lcera gstrica: durante el
consumo de alimentos (raro que
despierten por el dolor durante la
noche)
Otros
Nusea
Distensin
Prdida ponderal

Estudios
Endoscopa superior (de eleccin)
Biopsia para estudio histolgico
ELISA en suero (baja sensibilidad), urea en aliento(alta
sensibilidad), antgeno en heces o prueba rpida de ureasa
para detectar infeccin por H. pylori
-El uso actual de IBP puede dar falsos negativos(excepto en
suero)
Biometra
Leucocitosis-perforacin
Anemia-Hemorragia

lcera del
antro

lceras gstricas
mltiples

lcera gstrica
sangrante

lcera duodenal con

sangrado

lcera pptica
complicada
-Aguda;

se compromete
vida del paciente,
requiere atencin
inmediata
Sangrado
Perforacin
-Crnica; se presenta de
forma lenta y permite
realizar protocolo de
estudio completo
Obstruccin

Tratamiento farmacolgico
Agentes antisecretores de cido
-IBP: Omeprazol 20-40mg al da por 2-3 semanas V.O o
inyectable
-Antagonistas del receptor H2: Ranitidina 300 mg al
acostarse o 150 mg 2 veces al da por 4-8 semanas V.O o
I.V
Agentes protectores de mucosa
-Bismuto suspensin 525 mg V.O tres veces al da una hora
antes de las comidas por 1-2 semanas

 Agentes que promueven la erradicacin de H. pylori

2 antibiticos + IBP o antagonista H2
Amoxicilina 1000 mg 2 veces al da + metronidazol 500 mg
2 veces al da + omeprazol 20 mg 2 veces al da durante 14
das
Amoxicilina 1000 mg 2 veces al da + claritromicina 500 mg
2 veces al da + omeprazol 40 mg/da durante 10 das
Amoxicilina 500 mg 4 veces al da + 525 mg de
subsalicilato de bismuto 4 veces al da + metronidazol 250
mg 4 veces al da durante 14 das

A
C

R
E
C
N

A
G

O
C
I
R
T
S

Adenoma
gstrico

Son lesiones solitarias

menores de 2 cm de
dimetro, localizados
principalmente en el
antro.

La mayora de los
adenomas est
compuesta por un
epitelio columnar de
tipo intestinal.

Cncer
gstrico

Linfoma

Adenocarcino
ma gstrico

Surgen a partir de
tejido linfoide asociado
a la mucosa (MALT)

La infeccin por H.
pylori es un factor de
riesgo importante para
el desarrollo de linfoma
gstrico primario.

ADENOCARCINOMA GSTRICO
Es una neoplasia maligna generalmente del tipo
epitelial.

Epidemiologa
Mundial
4to lugar en incidencia
2do lugar en mortalidad

Mxico
Incidencia 7859 casos
Mortalidad 6751 casos
74,685 muertes por cncer (13%), 5599 (8.6%)
fueron por Ca. gstrico

Factores de riesgo
Fumadores
Gastritis atrfica
Anemia
perniciosa
Dieta

Infeccin por H. pylori

Gastrectoma

Gastroyeyunostomia

Mutacin del gen CDH1

Tipos
De tipo
intestinal
Histolgicam
ente

Difuso

Se asemeja a
canceres
intestinales en la
formacin de
estructuras
glandulares
Tiene clulas en
anillo de sello y
carece de
formacin
glandular
Dado por
mutaciones
heredadas en los
genes que regulan
la E-cadherina

Adenocarcinoma gstrico. A. Adenocarcinoma de tipo intestinal

compuesto por clulas cilndricas formando glndulas, que infiltran
todo el estroma desmoplsico.
B. Se pueden reconocer las clulas en anillo de sello por sus grandes
vacuolas citoplasmticas de mucina desplazadas perifricamente y
los ncleos con forma de semilunar.

Patologa
Mutaciones germinales del gen CDH1
Prdida de la funcin de la E-cadherina
Mutaciones en la B-catenina
Inflamacin crnica

difuso
s
Tipo
intestinal

Cuadro clnico
Asintomtico
Melena
Molestia abdominal
Anorexia
Nausea

Vmito

Saciedad temprana

Hepatomegalia

Ascitis

Disfagia

Diagnostico
Qumica sangunea
Pruebas de funcin heptica
Gastroscopia con toma de biopsia
Esofagograma de bario con doble contrataste
Examen citolgico

Adenocarcinoma gstrico.
Adenocarcinoma de tipo intestinal
formado por una masa elevada
con bordes elevados y una
ulceracin central.

Tratamiento
Gastrectoma
Vitamina B-12
Reseccin paliativa
Quimioterapia + radioterapia

U
T
E
D TO
O
L
D
A
A
O
R
V
G
I
T
N
S
A
S GE
I
D

O
B

 Prdida hemtica localizada entre el esfnter

esofgico superior y el ngulo de Treitz
4-6 veces ms comn que el sangrado de tubo
digestivo bajo

Causas
Ulcera pptica
Lesiones agudas de la
mucosa (gastritis)
Vrices esofgicas
Esofagitis por reflujo
Desgarros de Mallory-Weiss
Neoplasias gstricas

Etiologa en
Mxico

Varicosa
Mayor riesgo

HD
A
No
varicosa

2013 Hemorragias varicosas primera causa de

HDA por >hepatitis viral >consumo de alcohol y
erradicacin de H. Pylori
Medicina Interna de Mxico Volumen 29, nm. 5,
septiembre-octubre, 2013

Cuadro
clnico
Anemia progresiva
Choque hipovolmico:

Hematemesis: coloracin
negruzca (aspecto de pozos de
caf) o rojo brillante (sangre
fresca)

Melena: heces negras, alquitranadas, brillantes, pegajosas, ftidas

y de consistencia pastosa. Sangrado lo suficientemente lento como
para que la sangre permanezca en tubo digestivo durante al menos
8h y tenga lugar la oxidacin de la hemoglobina con formacin de
hematina
Hematoquecia: emisin de sangre rojo-vinosa por el ano, suele ser
indicativa de HDB.
Sobreviene ante el trnsito acelerado por la abundante y rpida
cantidad de sangre en el tubo digestivo, y para que esto suceda, la
hemorragia debe ser mayor de 1,000 cc y producirse en menos de
una hora, con una permanencia en el tubo digestivo menor de cinco
horas

Factores que inducen

confusin
Seudohematemesis:
-bebidas de cola, caf (simulan vmitos en "posos
de caf)
-vino tinto, jitomate, cerezas (simulan sangre
fresca)
Seudomelenas:
-sangre cocida, espinacas, calamares en tinta,
sales de hierro.
Seudohematoquecia:
-Betabel

Datos de laboratorio en el paciente con HDA

Descenso de hematocrito y hemoglobina:
Ocasiona una anemia normocrmica normoctica.
Durante las primeras 6-24 horas carece de valor para
cuantificar la prdida hemtica real
Cociente urea/creatinina: >100 son capaces de diferenciar HDA
de hemorragia digestiva baja (<100) en el 90% de casos.
Estudio de coagulacin:
Detectar la presencia de una coagulopata primaria
Valorar alteraciones secundarias a hepatopata crnica
subyacente.
Existe riesgo de sangrado con cifras < 40.000 plaquetas/mm3

Escalas de
riesgo

ndice de
Rockall

Glasgow Blatchford

Baylor

ndice de
Rockall
Posibilidad
sangrado
mortalidad
estimada.

de
y

re
la

Varios
autores
recomiendan egreso
con
tratamiento
ambulatorio y sin
endoscopia
en
pacientes de bajo
riesgo

Riesgo bajo: 0 a 2 puntos Recidiva: 5 %

Mortalidad: 0.1%
Riesgo intermedio: 3 y 4 puntos
Riesgo alto: 5 a 10 puntos Recidiva: 25 %
Mortalidad: 17%

Glasgow
Blatchfort
Predice la necesidad
de tratamiento o
intervencin
en
hemorragia
utilizando la urea
srica, hemoglobina,
presin
arterial,
pulso, presencia de:
melena,
sncope,
enfermedad
heptica
o
falla
cardiaca.

Baylo
r
Escala que predice el
resangrado despus del
tratamiento
endoscpico, tomando
como parmetros la
edad de los pacientes,
nmero
de
enfermedades
concurrentes, severidad
de estas enfermedades,
sitio de la hemorragia y
estigmas de hemorragia
en la endoscopia.

Manejo inicial
Estabilizacin hemodinmica
Soluciones cristaloides hasta la desaparicin de los signos de
hipoperfusin perifrica y estabilizacin de las cifras
tensionales.
Restauracin de volumen intravascular
Colocacin del paciente en decbito lateral izquierdo si
presenta vmitos para minimizar la posibilidad de aspiracin.

 Aporte suplementario de oxgeno, fundamental en

pacientes en shock.
Vasopresina: Vasoconstritor esplcnico, reduce flujo
portal.}
Somatostatina: Reduce flujo esplcnico y presin portal

Endoscopia digestiva alta (EDA):

Establece la causa con una sensibilidad entre el 90 y el 95%
y una especificidad de casi el 100%.
Proporciona datos pronsticos
Permite una actuacin teraputica diversa, mediante
tcnicas de termocoagulacin, electrocoagulacin,
fotocoagulacin o de inyeccin de sustancias esclerosantes o
vasoconstrictoras, capaces de cohibir la hemorragia o prevenir
su recidiva.
-Lo ideal es que no transcurran ms de 12-24 horas desde el
inicio del sangrado para efectuar el estudio endoscpico.

Clasificacin de Forrest de actividad del

sangrado

Ciruga
Hemorragia masiva: aquella que requiere la transfusin de ms de
2000 ml de hemoderivados en las primeras 24 horas.
Shock refractario a pesar de medidas de reposicin de volumen
correctas y de tratamiento endoscpico.
Hemorragia persistente, refractaria al tratamiento endoscpico:
aquella que contina ms all de las 48 horas, a pesar de
tratamiento endoscpico.
Hemorragia recidivante, refractaria al tratamiento endoscpico:
aquella que recidiva tras 48 horas y sigue siendo refractaria al
tratamiento endoscpico.
Hemorragia complicada: cuando la HDA coexiste con obstruccin o
perforacin.

HDA Varicosa
Administracin iv de somatostatina. Este frmaco
controla el sangrado en el 75-90% de los casos, la mayor
parte de ellos en los primeros 15 minutos desde su
administracin. Acta disminuyendo el flujo esplcnico y
heptico, as como la presin venosa transheptica.
Tiene menos efectos secundarios que la vasopresina y no
presenta las contraindicaciones de sta (cardiopata
isqumica, insuficiencia cardaca, enfermedad arterial
perifrica, hipertensin no controlada).

 Taponamiento esofgico mediante la sonda

Sengstaken-Blakemore: es un mtodo transitorio de
control de la hemorragia por varices esofgicas,
indicado ante el fracaso de la administracin de
somatostatina y en hemorragias exanguinantes.
La esclerosis transendoscpica de las varices.
La ligadura transendoscpica con bandas de las
varices.
Derivacin portosistmica percutnea intraheptica
Ciruga de derivacin portosistmica: relegada en la
actualidad a pacientes en los que el sangrado no se
puede controlar a pesar de las medidas anteriores.

O
N
E
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R
D
A
O
I
U
L
I
D (B
O O
J
U IC
L
F
R
E
R ST

 Consiste en el anormal ingreso de la bilis desde el

duodeno al estomago.
Genera inflamacin en el esfago y en el revestimiento
del estmago.

Causas
Fallas anatmicas del esfnter pilrico
Antecedentes de:
Gastrectoma
Colecistectoma

Ulceras estomacales o duodenales

Diagnostico
Sintomas

Mauseas
Perdida de peso sin causa
Tos
Sabor amargo en la boca
Dolor
Sensacion de quemason
retroesternal

 Endoscopia

Tratamie
nto
Inhibidores de
la bomba de
protones

Ciruga

Antrectoma en y
roux o desviacin
biliar

se pretende evitar la
llegada de bilis al
estmago.

La tcnica consiste en resecar

parte del estmago en su porcin
distal hasta despus del ploro
desconectando la posibilidad que
la bilis llegue al estmago ,

Se va ha procurar en todo momento de re establecer el transito

intestinal mediante la unin de intestino delgado al estmago para
conectarlo con el resto del transito intestinal, y despus una unin de
intestino con intestino para que la bilis llegue al tracto digestivo y se

Caso clinico
Paciente A.G.R., blanca, femenina, de 58 aos de edad, procedencia
urbana, con Antecedentes Patolgicos Personales de Hipertensin
Arterial moderada, Gastroduodenitis crnica y un ingreso hospitalario
haca cinco aos por crisis ulcerosa donde se demostr la presencia de
lcera duodenal, llevando tratamiento mdico con mejora posterior de
los sntomas y cicatrizacin de la misma detectada por endoscopia
evolutiva; as como antecedentes familiares de tener un hermano de 46
aos operado haca tres aos de tumor gstrico, que acudi a consulta
de gastroenterologa por presentar cuadro clnico de epigastralgia ligera
de presentacin postpandrial tarda e irradiacin hacia hipocondrio
izquierdo, que evolucionaba en forma de crisis de ms o menos cinco
das de duracin con una frecuencia quincenal, que vena
presentndose en los ltimos seis meses, la misma se aliviaba con
medicamentos habituales, pero en cada recurrencia la intensidad era
mayor y las crisis ms duraderas, acompandose de sensacin de
llenura, acidez, saciedad precoz, vmitos con restos de alimentos en
ocasiones, astenia decaimiento y prdida de peso de ms o menos tres
kilogramos en dicho perodo.
.

 Se realiz examen fsico completo detectndose ligera

palidez cutneo-mucosa, discreta disminucin del panculo
adiposo y dolor a la palpacin superficial y profunda en
epigastrio e hipocondrio izquierdo, sin otras alteraciones
evidentes. Se indicaron complementarios donde se encontr
Hb en 10g/l y Eritrosedimentacin en 75 mm; el leucograma,
coagulograma, glicemia, perfil renal y heptico resultaron
normales.
Se realiz ultrasonido abdominal en el cual se obtuvo que el
hgado, vescula, bazo, pncreas y riones tenan
caractersticas normales.
Se procede a realizar en nuestro servicio de
Gastroenterologa la Panendoscopia del Tracto Digestivo
Superior, cuyo resultado fue el siguiente: Mucosa de Duodeno
y Esfago de caractersticas normales, sin embargo, la
mucosa gstrica present hacia curvatura menor e incisura
angular una lesin ulcerada de ms o menos dos centmetros
de fondo cubierto por material sanioso de color grisceo de
bordes irregulares, mal definidos sin convergencia de los
pliegues y disminucin del peristaltismo en dicha zona, as
como friabilidad de la mucosa a la toma de la biopsia.

 Se tomaron varias muestras para estudio anatomopatolgico y

Test de Ureasa para Helicobcter Pylori, este ltimo result
positivo. Se concluy endoscpicamente como una Neoplasia
Gstrica Ulcerada. Posteriormente se recibi el resultado de la
biopsia, la cual fue compatible con un Adenocarcinoma
Gstrico de Clulas en Anillo de Sello. Se remiti con este
diagnstico al Servicio de Ciruga para ingreso y tratamiento.
Siete das despus la paciente fue intervenida quirrgicamente
en nuestro centro, confirmndose la lesin descrita en la
Panendoscopia. Se envi la pieza quirrgica al Departamento
de Anatoma Patolgica.