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    Enfermedad Hipertensiva Del Embarazo II

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    Alicia Rosas
    El documento proporciona información sobre la restricción de crecimiento intrauterino (RCIU). 1) Define RCIU como cuando un feto no alcanza una biometría o peso estimado específico para su edad gestacional, generalmente por debajo del percentil 10. 2) Explica que RCIU puede ser simétrico u asimétrico dependiendo del momento en que comience y las partes del cuerpo afectadas. 3) Detalla los riesgos de RCIU para el recién nacido como mortalidad neonatal, hipoxia y problemas neurológicos.

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    Enfermedad Hipertensiva Del Embarazo II

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    El documento proporciona información sobre la restricción de crecimiento intrauterino (RCIU). 1) Define RCIU como cuando un feto no alcanza una biometría o peso estimado específico para su edad gestacional, generalmente por debajo del percentil 10. 2) Explica que RCIU puede ser simétrico u asimétrico dependiendo del momento en que comience y las partes del cuerpo afectadas. 3) Detalla los riesgos de RCIU para el recién nacido como mortalidad neonatal, hipoxia y problemas neurológicos.

    Descripción original:

    hipertension del embarazo

    Título original

    10. Enfermedad Hipertensiva Del Embarazo II

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    El documento proporciona información sobre la restricción de crecimiento intrauterino (RCIU). 1) Define RCIU como cuando un feto no alcanza una biometría o peso estimado específico para su edad gestacional, generalmente por debajo del percentil 10. 2) Explica que RCIU puede ser simétrico u asimétrico dependiendo del momento en que comience y las partes del cuerpo afectadas. 3) Detalla los riesgos de RCIU para el recién nacido como mortalidad neonatal, hipoxia y problemas neurológicos.

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    Enfermedad Hipertensiva Del Embarazo II

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    El documento proporciona información sobre la restricción de crecimiento intrauterino (RCIU). 1) Define RCIU como cuando un feto no alcanza una biometría o peso estimado específico para su edad gestacional, generalmente por debajo del percentil 10. 2) Explica que RCIU puede ser simétrico u asimétrico dependiendo del momento en que comience y las partes del cuerpo afectadas. 3) Detalla los riesgos de RCIU para el recién nacido como mortalidad neonatal, hipoxia y problemas neurológicos.

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    RESTRICCION DE CRECIMIENTO

    INTRAUTERINO
    (RCIU)

    DR.DIOMEDES LEGUIA VALENTIN


    HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
    1

    Introduccin
    La primera correlacin del peso neonatal con
    la EG y a su vez con la morbi-mortalidad
    perinatal datan de la dcada del 60 (*)

    Desde entonces a la fecha se han


    escrito sobre el tema numerosos
    artculos, captulos incluso libros
    (*) Lubchenco LO et al. I.U growth as estimated from liveborn
    birth-weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics

    Definicin
    RCIU se refiere a un feto que no ha logrado
    alcanzar una biometra especfica o un nivel
    de peso estimado para una determinada EG

    Definicin ms comn: feto que esta


    por debajo del p10 para la EG (USA)

    ALTERACION DEL
    CRECIMIENTO FETAL
    Casi 5 -10% son pequeos para la EG
    (PEG).
    De estos se agrupan:
    a) PEG por insuficiencia Placentaria.
    Representan 20-30% y son los verdaderos
    RCIU. Ejemplo asociados a Pre eclampsia.
    4

    ALTERACION DEL
    CRECIMIENTO FETAL
    b) PEG anormales por causas extrnsecas
    placentarias 10-20% Ejemplo Sndromes
    genticos o cromosomopatas
    c) Fetos constitucionalmente pequeos.
    PEG normales. Representan 50-70% de
    los PEG
    5

    Diferenciando conceptos
    PEG
    Es un trmino ms
    amplio que engloba al
    RCIU y al feto pequeo
    sano

    BPN
    Se refiere al feto que al
    nacer pesa <2,500 gr
    (sin relacin con la EG).
    Engloba a la mayor
    proporcin de fetos pretermino y a algunos
    casos de RCIU

    PEG
    BPN

    PRE-T

    RCIU

    DEFINICION DEL RCIU


    Fetos cuya estimacin del peso est:
    Por debajo del percentil 10 para la edad
    gestacional.
    La circunferencia abdominal este por
    debajo del percentil 2.5 .
    Incidencia: 10 % todas las gestaciones.
    8

    Epidemiologa
    Prevalencia global: 10%
    (incluyendo todos los fetos con peso
    <p10)
    En poblaciones con gestantes que gozan
    de buena salud y nutricin, la prevalencia
    a35%
    En poblaciones con antecedentes de HTA
    o RCIU previo la prevalencia a 25%

    Peso fetal en percentiles en la


    gestacin

    10

    Peso
    Fetal(g)

    RCIU DE COMIENZO PRECOZ


    (SIMETRICO)

    Edad menstrual (sem)

    11

    Peso
    Fetal (g)

    RCIU DE COMIENZO TARDIO


    (ASIMETRICO)

    Edad menstrual (sem)

    12

    RIESGOS DEL RCIU


    1. Natimuertos: Riesgo aumentado en 15%
    2. Hipoxia Intra-parto
    3. Riesgo Neonatal
    Sepsis
    Hipoglicemia
    Sndrome de distres respiratorio
    Hipotermia
    Aspiracin meconial
    Alteraciones Hematolgicas
    Convulsiones en las primeras 24 horas.
    Malformaciones
    13

    cont.
    4. Dao en el neuro desarrollo
    Disfuncin neuromotora tarda.
    Pobre desempeo escolar
    Dficits en desarrollo acadmico.

    5. Complicaciones en la vida adulta


    Obesidad
    Diabetes Mellitus
    Hipertensin
    Enfermedad Cardio-vascular.
    14

    CLASIFICACIN DEL RCIU


    Simtricos : ( Tipo I, crnicos o bon sai) fetos en donde
    su cuerpo en general es proporcionalmente pequeo.
    Problema se inicia en primer trimestre.
    Incidencia : 20 %
    Asimtricos:
    Asimtricos (Tipo II, agudos, desproporcionados)
    Disminucin en la grasa subcutnea y circunferencia
    abdominal y relativa disminucin de la longitud femoral y
    circunferencia abdominal.
    Problema radica hacia finales del 2do trimestre
    Incidencia : 80 %
    15

    Clasificacin
    TIPO I:
    SIMETRICO
    Se obs.en casos de
    afectacin temprana
    (cromosomopatas o
    infecc.en 1ras 20 ss)
    Cabeza,
    extremidades y
    abdomen pequeos
    Peor px.

    TIPO II:
    ASIMETRICO
    La ms frecuente en
    Insuficiencia Placent. Del
    III trimestre
    Cabeza y extremidades
    normales y abdomen
    pequeos
    55-75% de todos los
    RCIU

    ETIOLOGIA
    CAUSAS MATERNAS DEL RCIU
    Enfermedades crnicas ( fibrosis qustica, cardipatas,
    falla renal, hemoglobinopatas, etc.)
    Desnutricin ( anorexia nerviosa y bulimia)
    Talla materna baja
    Cigarro, alcohol, drogas (cocana, anfetaminas, etc)
    17

    cont
    Infecciones ( TORCH).
    Hipoxia crnica
    Alteraciones endocrinas ( diabticos
    nefropatas, hipertiroidismo, Enfermedad de
    Addison, etc.).

    18

    Crecimiento fetal

    Etapa de
    Hiperplasia

    Etapa de
    Hiperplasia e
    Hipertrofia

    RCIU simtrico

    RCIU intermedio

    0
    Semanas

    20

    Etapa de
    Hipertrofia

    RCIU asimtrico

    28

    40
    19

    Prenatal diagnosis of deviant fetal growth, 1992

    CAUSAS PLACENTARIAS DEL


    RCIU
    1. Insuficiencia Utero placentaria
    No explicada
    Pre-eclampsia
    Elevado AFP materno
    2.

    Insuficiencia Feto placentaria.


    Arteria umbilical nica
    Insercin velamentosa de cordn.
    Coriangioma Placentario.

    3.

    Placentacin Anormal
    Desprendimiento placentario
    Placenta Previa
    Placenta Acreta

    20

    CAUSAS FETALES DEL RCIU


    1. RCIU previo
    2. Infeccin
    CMV
    Toxoplasmosis
    Rubeola
    Herpes
    Malaria
    Sfilis o les
    21

    cont
    3. Anormalidades Fetales
    Cromosomopatas (Trisoma, 13,18 y
    21, deleciones o triploidas)
    Estructurales (Gastrosquisis,
    anencefalia,)
    4. Embarazo Mltiple
    22

    FETOS DISCORDANTES

    23

    Diagnstico
    Los mtodos empleados para detectar fetos con
    RCIU incluyen:
    Palpacin abdominal (S=30%)
    Medicin de la Altura uterina (S=27% E=88%)
    Biometra ultrasonogrfica (CA: S=73% E=51%)
    Peso fetal estimado x ecografa (S=89% E=91%)
    Velocimetra Doppler (ARO, LR=2.7 si +)

    Diagnstico
    Se deben considerar 4 hechos importantes
    al utilizar los mtodos antes mencionados:
    Es un prerequisito tener una estimacin
    precisa de la EG
    La mayora de mtodos intentan dx.fetos
    PEQUEOS PARA LA EG (PEG) mas que
    fetos con RCIU
    La mayora de estudios utilizan una sola
    medicin para el dx.siendo que la tendencia
    (curva) es de mayor valor
    La mayora no contempla importantes fact.px:
    talla materna, peso, raza, paridad y sexo fetal

    Curvas de Crecimiento

    Mujer inglesa

    Mujer hindu

    Curvas de Crecimiento
    TIPO 1:
    BASADAS EN EST.
    POBLACIONALES
    Deben basarse en est.
    Longitudinales
    Tienen alta tasa de
    falsos positivos

    Curvas de Crecimiento
    TIPO 2:
    PERSONALIZADAS
    Ajustan segn una serie de
    variables fisiolgicas
    independientes, como:
    Peso y talla maternos
    Grupo tnico
    Paridad
    Tienen > Sens.para dx PEG
    < tasa de F+ y > predicc RA

    http://www.gestation.net/register/grow_dl.htm

    ERROR DE FUR
    No esta segura de su FUR, tiene ciclos
    irregulares o ha tomado ACO hasta hace 3
    meses o esta dando de lactar
    Todas las medidas son simtricamente
    pequeas
    No existen defectos anatmicos obvios
    La placenta se correlaciona con la EG por
    biometra
    El ILA y la actividad fetal son normales

    ERROR DE FUR
    Un segundo
    examen ecogrfico
    2 semanas despues
    revela un
    incremento en las
    medidas del feto y la
    tasa de crecimiento
    esnormal

    FETO PEQUEO SANO


    Existe seguridad en la FUR
    La madre es pequea (principal
    determinante del tamao fetal)
    La biometra fetal esta x dbjo del p10 en
    forma simtrica
    Placenta, ILA y actividad fetales : OK
    2 ss despus sigue creciendo x dbjo del
    p10

    FETO ANORMALMENTE P.
    Se observan defectos anatmicos
    sugerentes de anomalas cromosmicas
    (triploida, trisoma, etc.)
    La placenta puede ser normal o molar
    El L.A. Puede estar normal, aumentado o
    dsiminudo
    Puede existir hydrops y anomalas
    cerebrales en casos de infeccin
    congnita

    DIAGNOSTICO DEL RCIU


    1. Historia
    Antecedente de RCIU previo.
    Disminucin de movimientos fetales
    Desordenes Mdicos
    Drogas
    Pobre nutricin
    Factores adversos , ejemplo sangrado

    2. Examen Clnico
    Pobre ganancia ponderal materna.
    Altura uterina disminuido para la EG
    Liquido amnitico disminuido
    33

    cont
    Relacin CC/CA o relacin LF/CA
    Calculo del peso fetal.

    3. Velocidad de crecimiento
    Mediciones seriadas del CA y clculos del ponderado
    fetal

    4. Investigacin invasiva
    Investigar cariotipo fetal
    Despistaje de infecciones congnitas
    34

    1. Diagnstico de restriccin de crecimiento:


    Biometra
    CIRCUNFERENCIA
    ABDOMINAL (CA)

    FEMUR

    DBP, DFO, CC

    Comparar parmetro biomtrico:


    1. Contra la edad gestacional
    2. Contra s mismo
    3. Contra otro

    35
    Clin Obstet Gynecol, Volume 49(2): 295-307 June 2006

    Circunferencia Abdominal < p10 tiene la > SENSIBILIDAD DX.


    Peso fetal Estimado < p10 tiene el > OR

    Diagnstico
    Las mediciones seriadas de la CA y el
    PEF (velocidad de crecimiento fetal) son
    superiores a las estimaciones aisladas de
    la CA y el PEF en la prediccin de RCIU

    Sin embargo el uso de crec.fetal


    nicamente para dx.RCIU,
    especialmente cuando el intervalo entre
    las evaluaciones es <2 sem, puede
    aumentar el nmero de falsos +

    FLUJOMETRIA DOPPLER

    Arteria Umbilical

    1.
    2.

    ndice de Resistencia
    ndice de Pulsatilidad

    Arteria Cerebral Media

    1.
    2.

    ndice de Resistencia
    ndice de Pulsatilidad

    Relacin cerebro placentario


    Doppler Venoso
    Flujo en reversa de la vena cava inferior ,ductus venoso y vena umbilical al
    final de la distole

    38

    S
    a
    t
    u
    r
    a
    c
    i
    o
    n

    Captura mas eficiente de 02


    Disminucin de velocidad de crecimiento
    Disminucin de la actividad
    Mantenimiento del balance energtico
    Liberacin hormonas de estrs
    Redistribucin de flujo
    Metabolismo anaerbico
    Mantenimiento del balance acido base

    d
    e
    o
    x
    i
    g
    e
    n
    o

    Metabolismo anaerbico en
    rganos centrales

    Das y semanas
    Horas

    Rspta fetal

    Min.

    Tiempo

    Muerte fetal

    39

    Diagnstico Diferencial
    El hallazgo de una circunferencia
    abdominal pequea puede deberse a:
    ERROR DE FUR
    FETO PEQUEO SANO
    FETO PEQUEO ANORMAL
    FETO PEQUEO DESNUTRIDO (RCIU)

    Seguimiento Manejo:
    A la fecha no existe intervencin
    teraputica efectiva capaz de revertir el
    curso progresivo de la enfermedad
    (RCIU), excepto el parto

    Romero R, Kalache KD & Kadar N. Timing the delivery of the preterm


    severely growth-rectricted fetus: venous Doppler, CTG or BPP?
    USOG 2002;12:118-121

    MANEJO
    1. Establecer la edad gestacional es importante
    2. Descartar las anormalidades cromosmicas y
    las infecciones congnitas.
    3. Consideraciones generales
    Tratar la enfermedad materna de fondo.
    Mejorar la nutricin
    Descanso fsico
    Mejorar la oxigenacin materna.
    42

    Fx. a considerar

    E.G y madurez fetal


    Patologa mdica asociada o de fondo
    Tipo de RCIU
    Presencia de malformaciones congnitas
    Presencia de oligohidramnios
    Resultados de pruebas de evaluacin
    fetal (Doppler)

    Aneuploida

    Anormal

    Anatoma

    Sndrome
    Infeccin viral

    Incrementado
    Liquido amnitico

    Aumentado
    Reverso
    Ausencia de flujo en distole

    Doppler
    Arteria Umbilical

    Normal

    Doppler
    Arteria Cerebral media
    Relacin
    Arteria Umbilical Arteria /
    Cerebral media

    Disminucin
    ndice

    RCIU

    Disminucin
    relacin

    Normal: repetir a los 14 das

    Constitucional
    Pequeo
    44

    Obstetrical and Gynecology Survey 59(8): 617-627, August 2004

    ETAPAS DE COMPROMISO PLACENTARIO

    Tardo

    Temprano
    Elevacin de
    la resistencia

    Disminucin del
    Flujo diastlico

    Ausencia de
    flujo en distole

    Flujo invertido

    Doppler
    Frecuencia cardiaca fetal

    Perfil
    Biofsico

    Base de lnea
    Reactividad
    Variabilidad

    Perdida de la
    variabilidad
    Desaceleracin
    tarda

    Perdida de la maduracin
    Estados conductuales

    Actividad
    Respiratorios
    Movimientos
    Tono
    45

    Obstetrical and Gynecology Survey 59(8): 617-627, August 2004

    Etapas de compromiso fetal


    Reduccin del
    Crecimiento

    Crecimiento
    detenido

    Doppler
    Patrn anormal
    AU: ACM

    Reduccin de
    ILA

    Doppler
    Patrn anormal
    Aorta : ACM

    Patrn alterado
    FCF

    Alteracin
    Doppler venoso

    Aumento de la resistencia en arteria uterina

    46

    Maternal & Fetal Maternal Review.14 (1):57-95, February 2003

    ANTENATAL

    Ecografa cada 3 semanas


    Movimientos fetales.
    NST 2 veces por semana
    Si NST es anormal se sugiere un perfil biofsico
    fetal.
    Doppler de arteria umbilical cada 2 o 3
    semanas.
    TST con Oxitocina ante NST anormal o perfil
    biofsico < 8
    47

    TST NO REACTIVO

    48

    TST POSITIVO HIPOACTIVO

    49

    Manejo: RCIU hipxico


    <24 SEMANAS

    INTERRUPCION?

    >32 34 SEMANAS
    ENTRE 24 Y 32 SEM
    CONSERVADOR?

    RCIU <24 semanas


    % Supervivencia en RN <24 sem.
    <10% en el Reino Unido
    0 % en Chile
    0 % en Per

    No hay nada que ofrecer en estos casos

    RCIU <24 semanas


    <24 SEMANAS
    >32 34
    SEMANAS
    ENTRE 24 Y 32
    SEM

    INTERRUPCION

    RCIU 32-34 semanas


    % de superviviencia de RN >32 ss:
    > 95% en el Reino Unido
    > 90% en Chile
    > 80 % en Per

    Alta probablidad de supervivencia


    Menor riesgo fuera del tero que dentro

    RCIU 32-34 semanas


    <24 SEMANAS
    >32 34
    SEMANAS
    ENTRE 24 Y 32
    SEM

    INTERRUPCION

    RCIU entre 24 y 34 semanas


    <24 SEMANAS

    INTERRUPCION?

    >32 34
    SEMANAS
    ENTRE 24 Y 32
    SEM

    CONSERVADOR?

    CONSIDERACIONES PARA EL PARTO


    Corticoides antenatal : Para promover la madurez
    pulmonar fetal si la EG < 34 ss.
    Parto >= 32 ss: si test antenatal resultan
    anormales
    Si test de bienestar fetal estn normales :
    Continuar con la vigilancia fetal y el parto ser al
    termino si se demuestra un crecimiento fetal.
    56

    CONSIDERACIONES PARA EL PARTO


    Si no existe ganancia ponderal o presenta
    oligohidramnios inducir maduracin
    pulmonar . Se indica parto al termino de la
    maduracin pulmonar con corticoides.
    En caso exista alteracin en las pruebas de
    bienestar fetal < 32 ss. de gestacin debe
    evaluarse cada caso individualmente.
    57

    CONDICIONES DE PARTO
    Monitoreo fetal continuo en el intraparto.
    Parto hospitalario capaz de tener capacidad
    resolutiva neonatal.
    Amnioinfusin: caso de desaceleraciones variables
    y liquido amnitico disminuido o teido con meconio.
    Parto Cesrea : Feto con bienestar alterado.
    58

    Cuando culminar gestacin


    32 ss. sin Doppler patolgico: llegar a 34 ss.
    >= 32 ss. con Doppler patolgico: culminar
    gestacin
    <= 25 ss. mal pronostico
    Entre 25 a 32 ss. ????????
    Intrauterine Growth Restriction: How to Manage and When to Deliver
    CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
    JUNE 2007 Volume 50, Number 2, 497509

    59

    60

    Resumen
    El dx.de RCIU es bsicamente ecogrfico
    La definicin mas usada es PFE <p10
    La mejor forma de dx RCIU es evaluando la
    curva de crecimiento fetal
    En el dx.diferencial considerar: error de fur,
    feto pequeo sano y anormalmente
    pequeo
    El manejo depende de la EG y la valoracin
    del bienestar fetal mediante Doppler

    62

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